五、治 疗
（一）西医治疗
1．急性期治疗［8］
（1）脑水肿的治疗：脑栓塞易发生高度脑水肿，所以应及早采取措施。可选用高渗性溶液，即10%甘油200ml经1～2h静脉滴注，每日2～4次，第4～7天为水肿高峰期，根据具体情况酌情增减用量。由于本疗法增加循环血液量，可增大心脏负荷，故对高龄者或心衰患者要注意输入剂量及速度，必要时联用利尿药。治疗中易出现水、电解质代谢异常，脱水可促进心内栓子形成，低钠血症可加重脑水肿，应予注意。
（2）禁忌：溶栓治疗可导致出血性梗死使病情恶化，所以原则上禁忌此疗法。
（3）急性期复发的预防：急性期脱水治疗可使循环血量减少，可促进心内血栓形成及增加栓塞复发率。由于不适当的输液管理，利尿药和高渗液可造成脱水状态，增加栓塞的复发率，所以急性期进行周密的输液管理非常重要。
（4）急性期抗凝药物治疗：急性期脑栓塞复发率高，由于抗凝治疗对抑制心内血栓形成有效，故有人主张急性期应用抗凝药物治疗。开始应用即效性肝素持续静脉滴注（每日1．5万～3万U），将部分凝血活酶时间维持在治疗前的1．2～2．0倍（亦有主张较低用量）。几天后可改用华法林（华法令）口服。该治疗也有引起脑出血和出血性梗死的危险，对危险因素高的病例以避免采用此疗法为佳。在实际中，急性期是否采用抗凝治疗应根据每个患者的具体情况而定。
2．慢性期的治疗
（1）慢性期再发的预防：慢性期原则上是使用抗凝药华法林口服治疗。根据最近的研究结果，采用本疗法的复发率能抑制到不进行治疗时的10%～30%。治疗过程中应定期（2～4周1次）进行凝血酶原时间测定，使用量调到国际标准化比（INR）2．0～3．0。
（2）复发的治疗
①抗血小板药物：在预防脑栓塞复发的治疗中，阿司匹林、噻氯匹定（氯苄噻啶）是有效的药物，并推断尤其对A-to-Aembolism更具效果。关于阿司匹林的用量方面，各家态度不一，从每日80mg到500mg以上。关于噻氯匹定（氯苄噻啶）的用量一般认为每日200mg。关于不良反应，前者有消化道症状，后者则有肝脏损害及白细胞减少。
②颈动脉内膜切除术：最近已证实，对于颈动脉高度狭窄的患者（包括无症状者）进行动脉内膜切除术有效，尤其对A-to-Aembolism更有意义。当狭窄程度超过70%，特别是合并有溃疡形成者或临床上亦怀疑有A-to-Aembolism时应积极考虑手术治疗。
（二）辨证治疗
脑栓塞属祖国医学内风、类中风之范畴，其病因在于患者平素气血亏虚，心、肝、脾、肾阴阳失调。加之忧思恼怒或饮酒饱食以致气虚血运受阻。气血瘀滞，脉络痹阻；或肾阴素亏，风阳内动，夹痰走窜经络；或痰湿偏盛，风夹痰浊，上蒙清窍，内闭经络，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候。
1．气虚血瘀
临床表现：半身不遂，言语不利或不语，口眼斜，偏身麻木，面色白，胸闷气短，乏力懒言，自汗心悸，手足肿胀，舌质暗淡，苔满白或白腻，脉沉细或细缓。
治法：益气活血，通经活络。
方剂及组成：补阳还五汤加减。黄芪30g，桃仁10g，红花10g，赤芍20g，当归尾10g，地龙10g，川芎8g，鸡血藤20g，木瓜12g，党参15g，水煎，口服，每日1剂。
加减：下肢瘫软无力甚者加桑寄生、鹿筋等补筋壮骨；上肢偏废者加桂枝通络；患侧手足肿甚者加茯苓、泽泻、薏苡仁、防己淡渗利湿；兼见言语不利加郁金、石菖蒲、远志，祛痰利窍；兼口眼斜加白附子、全蝎、僵蚕祛风通络；肢体麻木加陈皮、半夏、茯苓、胆南星理气燥湿而祛风痰；大便秘结加火麻仁、郁李仁、肉苁蓉润肠通便。
2．风痰瘀血，痹阻脉络
临床表现：突然肢体瘫痪，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，心胸憋闷，心悸，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。
治法：化痰息风，活血通络。
方剂及组成：半夏白术天麻汤合丹参饮加减。半夏10g，生白术10g，天麻10g，胆南星6g，香附15g，紫丹参30g，砂仁10g，酒大黄5g，檀香12g，茯苓12g，水煎，口服，每日1剂。
加减：风痰甚者加僵蚕、胆南星以息风祛痰；兼气虚者加党参补气；头痛甚者加蔓荆子以清利头目。
3．阴虚风动
临床表现：半身不遂，言语不利或不语，口眼斜，偏身麻木，少寐多梦，心悸烦躁，脑晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或弦数。
治法：育阴息风。
方剂及组成：自拟方。生地黄20g，玄参15g，女贞子15g，钩藤30g，白芍20g，桑寄生30g，丹参15g，益母草15g，鸡血藤20g，首乌15g，水煎，口服，每日1剂。
加减：痰热甚者加胆南星，竹沥（冲服）清热祛痰。
4．痰湿蒙蔽心神
临床表现：素体多为阳虚，湿痰内蕴，神昏，半身不遂而肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面色灰暗，痰涎壅盛，心悸气短，舌质暗红，苔白腻，脉沉滑或沉缓。
治法：温阳化痰，醒神开窍。
方剂及组成：真武汤合涤痰汤加减。茯苓20g，制附子6g，肉桂5g，制半夏10g，陈皮9g，枳实10g，胆南星6g，石菖蒲10g，竹茹10g，远志10g，生姜3片。水煎，口服，每日1剂。
（三）验方精选
（1）气虚血瘀宜选：①人参再造丸，1丸，2／d，口服；②生脉饮，10ml，3／d，口服；③偏瘫复原丸，1丸，2／d，温黄酒或温开水送服。
（2）风痰瘀血痹阻脉络宜选：①大活络丸，1丸，2／d，口服；②散风活络丸，1丸，2／d，口服。③小活络丸；1丸，2／d，口服。
（3）阴虚风动宜选：①柏子养心丸，1丸，2／d，口服；②壮骨关节丸，6g，3／d，口服。
（4）痰湿蒙蔽心神宜选：①速效救心丸，1丸，2／d，口服；②苏合香丸：1丸，2／d，口服。
（5）葛根粉250g，荆芥穗50g，豆豉150g。葛根粉做面条，荆芥穗、豆豉共煮沸，去渣留汁，葛根粉面条放药汁中煮熟，空腹食。本方祛风，适用于中风，语言謇涩，神昏，手足不遂。
（6）秦艽10g，当归9g，甘草6g，羌活16g，防风12g，白芷、茯苓各9g，石膏15g，川芎12g，白芍15g，独活10g，黄芩12g，生、熟地黄各12g，白术9g，细辛10g。水煎服，每日1剂，分2次服。本方祛风通络，活血化瘀，适用于经络空虚所致的中风。
（7）淮牛膝12g，龙骨20g，生白芍12g，天冬10g，麦芽15g，代赭石500g，牡蛎30g。玄参10g，川楝子9g，茵陈10g，甘草6g，龟甲9g。水煎服，每日1剂，分2次服。本方育阴潜阳，镇肝息风，适用于肝肾阴虚，风阳上扰所致的中风。
（8）红花陈皮饮：红花10g，陈皮10g，煎水500ml，放入红糖50g，每日2次分服，连服数日。方中红花活血通络；陈皮燥湿化痰；红糖暖中活血。共奏活血祛瘀、化痰通络之效。主治痰瘀互结、阻滞脉络之中风先兆，症见头重如裹、头痛、痛有定处，恶心，咯吐痰浊，肢麻，猝然半身不遂，旋而又复者。
（9）熟地黄、枸杞子、山茱萸各12g，橘红10g，半夏9g，茯苓15g，石菖蒲10g，郁金12g，丹参、赤芍各15g，鲜荷叶10g。水煎服，每日1剂，早晚2次分服。本方为山西著名中医畅达验方，功能益肾填精，化痰清脑，临床上主要治疗脑动脉硬化、中风先兆、中风后遗症。症见头闷不清、昏眩不定、语言謇涩、痰多涎盛、胸闷纳呆、腰膝酸软、失眠健忘、足如蹈絮、夜尿频数、舌苔厚腻、脉弦滑。本方在临床运用中当分痰饮之寒热，辨肾虚之阴阳各异随证加减。若畏寒肢冷，阳痿尿频，脉沉弱，偏肾阳虚者，可加仙灵脾、菟丝子；若五心烦热，面色红赤，脉沉细数，偏肾阴虚者，可加丹皮、女贞于、墨旱莲；若烦热少寐，便秘呕恶，舌红苔黄厚，痰热盛者，可加胆南星、瓜蒌、栀子；若痰清涎稀，舌胖苔白水滑，痰饮偏寒者，可加苍术、白术、干姜、白芥子；若肢体麻木，活动受限，舌质瘀暗，痰瘀阻络者，可加桃仁、红花、丝瓜络；若眩晕耳鸣，肢麻不仁较甚，血压升高明显，兼风阳上扰者，可加天麻、钩藤、地龙、代赭石。
（四）单方或复方中药注射剂
（1）舒血宁注射液，是从名贵药材银杏叶中提取的银杏内酯、黄酮醇苷经进一步提纯精制而成。具有扩张血管，改善循环等功能。用法：每次20～40ml用生理盐水250～500ml稀释后缓慢静脉滴注，每日1次。
（2）注射用灯盏花素，从灯盏花中提取而来，其有效成分为灯盏花素。作用机制：它具有散寒解表、祛风除湿、活血化瘀的作用，能扩张脑血管，增加脑组织血液灌注量，改善微循环，降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，促进纤溶，预防和治疗血栓。此外，它还具有抑制环氧化酶和抑制TXA2生成的作用，起到抗凝、降血脂的作用。用法：灯盏花注射液30ml加入10%葡萄糖或生理盐水250ml内静脉滴注，每日1次，连用20d。
（3）川芎嗪注射液，主要成分为磷酸川芎嗪，化学名为2，3，5，6-四甲基吡嗪磷酸盐。功能主治：本品具有抗血小板聚集的作用，并对已聚集的血小板有解聚作用，还可扩张小动脉，改善微循环和增加脑血流量，用于缺血性脑血管疾病。用法用量：静脉滴注，1次50～100mg，缓慢滴注，宜在3～4h滴完，每日1次，10～15d为1个疗程。
（4）刺五加注射液，可平补肝肾，益精壮骨。用于肝肾不足所致的短暂性脑缺血发作，脑动脉硬化、脑血栓形成、脑栓塞等。亦可用于冠心病心绞痛合并神经衰弱和更年期综合征等。用法用量：静脉滴注，1次300～500mg，每日1或2次。
（5）注射用血塞通，是从名贵中药三七中提取的总皂苷，经过进一步提纯精制而成，具有活血化瘀、通脉活络、抑制血小板聚集和增加心脑血管流量等功能，是治疗心脑血管疾病十分有效的药品，被誉为“心脑血管疾病”的克星，其主要成分为人参皂苷Rb1、Rg1和三七皂苷R1。用法：1次200～400mg，以5%～10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后缓慢静点，每日1次，15d为1个疗程，停药1～3d后可进行第2个疗程。亦可每日1次，1次200mg以25%～50%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。糖尿病患者可用生理盐水代替葡萄糖注射液。
（五）针灸治法
（1）气虚血瘀：取肩髃、曲池、合谷、足三里、手三里等穴。
（2）风痰瘀血，痹阻脉络：取哑门、廉泉、下关、地仓、曲池、肩髃、合谷等穴。
（3）阴虚风动：取神门、足三里、解溪、太冲、风池等穴。
（4）痰湿蒙蔽心神：取内关、合谷、曲池、丰隆、水沟、太冲等穴。
（六）推拿
对恢复期和后遗症期患者，在患侧的头面部、上肢部、下肢部等部位，采用揉、滚、拿、按、推和叩击类、运动类等手法，并配合自身锻炼，促进患者运动功能的恢复。
（七）食疗及外用方药(https://www.daowen.com)
1．槐花茶
将槐花用开水泡，饮服，每周1次，可以预防脑栓塞。
2．芹菜汁
芹菜洗净后打碎取汁，可以治疗脑栓塞。
3．浮萍丸
将紫背浮萍晒干，研细末，炼蜜为丸，空腹温酒送服。可以治疗脑栓塞、瘫痪。
4．乌鸡汤
乌雌鸡1只，酒5L。将乌雌鸡去毛、洗净，以酒5L，煮取2L，去渣，分3次服，可伴葱、姜、粥食，睡卧，取小汗，对脑栓塞偏瘫效果佳。
5．全蝎粉
全蝎25g，将全蝎研成细末，每服0．5g，用开水或薄荷10g煎汤送服，每日2次。
6．荆芥薄荷粥
荆芥30g，薄荷20g，豆豉30g，粳米50g。先将前三味药煎煮20min，取汁去渣，再加入粳米熬煮成粥，空腹食之，每日1次，连服3d。
7．皂角膏
皂角60g，陈醋少许。将皂角去皮研细末，用陈醋少许，调成膏状，口眼向右斜者贴左面，向左斜者贴右面，每日2次，连贴5d，勿入眼内。
8．蓖麻仁膏
蓖麻仁10g，松香30g。上药分别研成细末，取净水1 000ml煮沸后放入蓖麻仁末，煮5min后再放入药末，小火煮3～5min，倒入冷水中，捻收成膏，切成小块，约3g重备用。治疗时先将药块用火烫软，平摊于小圆布上，然后贴于患侧的下关穴。左歪贴右，右歪贴左，用胶布固定。7～10d换药1次，可连续3或4次。
（八）调摄护理［9-11］
1．休息与卧位
大面积脑栓塞与生命体征不稳定患者应卧床休息1～2周。避免大幅度搬动患者，头部稍垫高，有利于脑部血液循环。昏迷的患者有义齿者应取下，将头偏向一侧，患者采取侧卧位且宜舒适，使全身肌肉松弛。
2．严密观察患者变化
（1）意识改变：是判断脑水肿轻重和颅压高低的指征之一，可用简单的问话、角膜反射、针刺皮肤或压眶上神经等来判断意识障碍的程度。
（2）瞳孔变化：观察两侧瞳孔大小，是否对称和对光反应情况。一侧瞳孔扩大，对侧肢体瘫痪，多表示瞳孔扩大侧有栓塞存在。双侧瞳孔缩小表示脑干受损。双侧瞳孔散大，各种反射消失，往往是临终征象。
（3）生命体征的变化：颅内压增高的患者可有呼吸循环和体温调节功能障碍。早期血压增高，脉搏和呼吸加快，有时可引起中枢性高热，高热者宜采用物理降温为主。疾病的后期可有呼吸衰竭，临床上出现呼吸困难，甚至潮式呼吸，脉搏逐渐变弱，体温和血压下降，表示病情危重。
3．改善脑缺氧
（1）氧疗：是预防脑缺氧，避免脑细胞损害的一项重要护理措施，在护理过程中确保氧气管道通畅，定期做血气分析，依血气分析指标给予适当吸氧方式，以确保氧疗效果。
（2）保持呼吸道通畅：由于脑栓塞患者因昏迷而咳嗽反射消失，呼吸道分泌物不易排出，呕吐物常流入气管及支气管内引起肺炎及肺不张，加重脑缺氧。因此，对呼吸困难、呼吸道分泌物过多又有呕吐的患者，应及时清除气道分泌物，经口或鼻腔将痰液及分泌物吸净，对昏迷时间较长，病情较重的患者要及时协助医生进行气管切开。有呼吸停止者，应立即配合医生进行气管插管，呼吸机辅助呼吸。
4．瘫痪患者的护理
瘫痪是神经系统常见临床症状之一。瘫痪患者常常伴有感觉减退或消失，以及膀胱直肠功能障碍，生活不能自理。护理时应注意做好心理疏导工作，患者生命体征稳定后，立即开始指导肢体的功能锻炼和语言训练。
5．预防并发症
（1）脑疝：是最严重的并发症，是颅内压增高的表现。临床表现为剧烈的头痛、呕吐、烦躁不安、抽搐、呼吸不规则或停止，两侧瞳孔不等大。如发现上述现象应立即通知医生进行抢救，同时立即静脉滴注脱水药并采取控制血压的措施，并且要控制液体入量，每日一般不超过1 500ml。
（2）肺部感染的预防：由于患者卧床，体弱无力，机体抵抗力下降，容易诱发感染。护士应督促患者咳嗽排痰，协助翻身叩背，鼓励自行排痰，痰黏稠者行雾化吸入，以稀释痰液促进排痰。吸痰时动作要轻柔，严格执行无菌操作，及时对痰液进行细菌培养，并根据药敏结果给予相应的抗生素。
（3）消化道出血的预防：脑栓塞患者易发生应激性溃疡，早期可出现呃逆、呕血，胃管内抽出咖啡色液体，甚至解柏油样便。如有出血情况，应及时报告医生，用止血药对症处理，大量出血者应密切观察面色、脉搏，尤其是血压的变化，输新鲜血，补充液体，扩充血容量，防止脑缺血、缺氧。
（4）心肾功能的维护：脑栓塞患者的心肾功能都有不同程度的损害，故输液及用脱水药时注意速度及量。
（5）营养支持：患病时间长必将引起不同程度的负氮平衡及供能不足。昏迷患者以鼻饲法来维持液体及营养素的供给，并做好记录。鼻饲液温度宜在40～45℃，给以低脂、低盐、高维生素、易消化饮食，有条件者或必要时行胃肠外营养，静脉输入脂肪乳剂及多种氨基酸。清醒患者给予半流质饮食，并以易消化食物为主。
（6）压疮的预防：大小便失禁者及时更换被褥。定时给患者翻身，每2～3h翻身1次，定时按摩受压部位。必要时用防压疮气垫、海绵垫，保持床铺无皱褶，干燥整洁。
6．康复期患者的护理
恢复期的患者，由于情绪激动或过分用力，可使血压突然升高，而引起再次栓塞。因此，要注意避免使血压升高的一切因素。如防止过度疲劳，保持大便通畅，护理人员要每天询问患者排便情况并认真记录。对大多数患者最大威胁来自精神方面的刺激，主要是考虑后遗症造成生活上的不便，以致悲观失望，影响睡眠、食欲。情绪变化可引起血压升高，以致再次发生脑栓塞。护理人员要了解患者的心理状态，耐心细致做好本人及家属的思想工作，解除患者的思想顾虑，心理护理是促进患者更好恢复健康的关键。
（九）预后与转归
本病起病急，病情较重，预后差，显然与脑动脉硬化性脑梗死的人有明显差别，一般认为由于脱落的栓子突然堵塞脑血管，侧支循环尚来不及建立，脑组织无缓慢缺血的适应过程，往往在中等动脉起始部发生梗死而造成大片状脑梗，按常规处理后极易发生出血性脑梗死，而脑内、脑外、多发性栓塞预后极差。
同时与患者年龄、栓子部位、大小和数量以及心血管系统功能状况有关。轻者几天后症状减轻并逐渐恢复。如起病后症状继续发展，瘫痪加重和昏迷较深者预后不良，多死于脑疝、心肺梗死或心力衰竭。
（十）难点与对策
大多数患者、患者亲友及部分医务人员在对待该病的治疗中，更多想到或期望的是有更好的药物（实际上目前用于脑栓塞治疗的药物作用是十分有限的）使患者早日康复，而忽视了其他治疗方面，如：患者的饮食，由于相当数量的脑栓塞患者出现生活不能自理，甚至饮食不能（因吞咽困难），若不给予鼻饲（经鼻插一管到胃，经此管将食物直接注入胃内），患者的营养、身体内新陈代谢都会很快出现新的问题，如此，即使对脑栓塞本身的治疗用药再好，也难以收到好的治疗效果。因此，应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。
脑栓塞本身的治疗原则是要改善脑循环、防止再栓塞、消除脑水肿、保护脑功能。抗凝、溶栓等治疗多仅在发病的早期有作用，因此更强调早期治疗。皮下注射低分子肝素（不良反应较小）等抗凝药对早期的脑栓塞具有一定治疗作用，因抗凝药（尤其是肝素）可引起出血等不良反应，应用时应排除脑出血，并注意对患者血凝状态进行监测。溶栓类药物（如尿激酶、链激酶等）亦可能仅在早期发挥作用。用血管扩张药及降血压的药物时，一定要注意患者的血压，此类药物所致的血压过低将会导致脑缺血的进一步加重，应十分注意。右旋糖酐-40可帮助降低血黏度，甘露醇等高渗脱水药可缓解脑水肿，但应用时要注意患者的心脏功能、肾功能情况，以免顾此失彼。对于已明确诊断为风湿性心瓣膜病、人工换瓣术后、冠心病伴心房颤动、颈动脉等大动脉粥样硬化等疾病者，应选择性给予华法林（华法令）、阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、磺吡酮、藻酸双酯钠、噻氯匹定、活血素等药物，长期服用可较有效地预防脑栓塞的发生和再发。
有条件的心脏瓣膜病患者应尽早进行合适的心脏手术；初发心房颤动患者应予及时治疗；外伤骨折患者的搬运转送应符合急救转送要求。病情稳定后，在医生的指导下尽早适度地进行瘫痪肢体等神经功能缺损的康复锻炼，树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，由于神经功能损害后的恢复有其自然规律，肌肉力量、感觉、语言等功能障碍的恢复快慢依脑损害的严重程度不同而异，大多数在病后2周至半年内逐渐恢复，患者、家属必须了解这些知识，从而树立起战胜疾病、恢复自我的耐心、信心和毅力。社会及家庭给予患者精神及生活的支持，更有利于患者的恢复及生活质量的提高。
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