三、临床范例
老年髋部骨折的治疗方法很多，但均是以恢复患者骨折前的功能状态为治疗的最终目的。而针对髋关节骨性关节炎的Harris评分，是由医务人员评定的，且占很大比重的疼痛症状（40%），在患者骨折以前并不存在，即对髋部骨折的患者使用Harris评分，将有很大的“稀释作用”，其可靠性、敏感性和有效性均显著下降。因此，建立一个针对老年人髋部骨折、适合自我评定、简单可靠的功能评分系统，很有价值。
2000年美国纽约大学关节病医院（Hospital for Joint Disease），以骨科Zuckerman为首的老年髋部骨折研究小组，提出了一个由患者自我评定，有11个项目，针对老年髋部骨折的日常生活功能评分量表（functional recovery scale，FRS），临床应用效果良好。本节以此为范例，介绍功能效果测评量表的制作方法。
1.项目的确定 Zuckerman等通过复习骨科学、老年医学和康复医学文献，确认了5类16项与老年髋部骨折后生活质量有关的指标，即①独立完成基本性日常生活活动（basic activities of daily living，B－ADL）的能力；②独立完成工具性日常生活活动（instrumental activities of daily living，I－ADL）的能力；③独立运动的能力；④无痛；⑤良好的记忆能力。
评定基本性日常生活活动采用Katz等（1963）的方法，共有4个项目：①独立吃饭的能力；②独立穿衣的能力；③独立用厕的能力；④独立洗澡的能力。评定工具性日常生活活动采用Lawton和Brody（1969）的方法，共有6个项目：①为自己独立购买食品的能力；②独立准备食物的能力（下厨）；③独立处理银行和财务的能力；④独立做轻家务的能力；⑤独立洗衣的能力；⑥独立使用公共交通工具或进出轿车、出租车的能力。评定独立运动能力有4个项目：①独立在室外行走的能力；②独立在室内行走的能力；③独立完成床椅转移和椅床转移的能力；④独立上一层或多层楼梯的能力。疼痛的评定由患者根据自我感受来确定。记忆力的评定以询问患者能否记起几天前发生的事情来确定。
2.权重的确定 将上述16个项目随机编排在一张调查问卷中，避免先后次序对受试者的影响。用统一的书面说明向受试者讲解每个项目的所代表的意义和填表方法。受试者先在16个项目中挑出自己认为对其独立生活最重要的一个项目，在其后面画数字“1”，再在剩下的15个项目中挑出自己认为最重要的另一个项目，在其后面画数字“2”，其余项目依此类推，直至画到数字“16”。
研究小组共调查了260名受试者，均是年龄≥65岁，居住在自己家中，能独立行走，智力正常的老年人。共收回问卷236份，其中城市居民85人，城郊居民97人，乡村居民54人。该组受试者平均年龄76岁，77%为女性。年龄和性别分布在城市、城郊和乡村3个人群中没有统计学差别。
将原始调查表16个项目后的数字，重新倒置排列，即重要性第“1”的权重为“16”，重要性“16”的权重为“1”。统计发现，性别（男、女）和居住地（城市、城郊、乡村）对每个项目的权重打分并无明显影响。由此计算出各个项目的初始权重：基本日常生活活动占27%，记忆力占22%，工具日常生活活动占18%，运动占17%，无痛占16%。
3.预试验及项目的修正 研究小组设计了包含这16个项目的调查表，在其医院选择了50例髋部骨折手术治疗的患者。这些患者均符合下列标准：①年龄≥65岁；②居住在自己家里；③能独立行走；④无明显智力障碍（老年痴呆）。在患者骨折住院后的几天内采取直接面谈的方法，获取患者的个人基本资料（年龄、性别、种族、骨折前居住情况等）和骨折前功能状态（上述16个项目）。在患者骨折后3月、6月和1年，分别电话随访其功能恢复情况。采用“5分法”对每个项目进行打分，即“0”表示完全依赖他人（或剧痛，或完全不记得），“4”表示自己能完全独立完成（或无痛，或清楚地记得细节）。
50例患者的骨折后随访期分别是3月38人，6月29人，1年38人。结果骨折前的评分平均为91.2（61～100），骨折后3个月平均为70.4（40～97），骨折后6个月平均为77.1（45～100），骨折后1年平均为71.4（43～100）。
根据这一预试验，作者对某些不适合或意思含糊的项目进行了修正和删减，以使其更加简洁，提高应答率，更适合这一特定的人群。调整内容包括：①删减掉无痛和记忆力两个项目，因为这两个指标并没有评价患者的身体活动能力；②将室内行走和室外行走两个项目合并，因为它们测定的是同一个内容，即行走能力；③许多老年人在居家生活中并不需要上楼梯，这一项目予以删除；④删减床椅和椅床转移这一指标，因为骨折前能行走的老年人均能独立完成这一要求较低的运动项目。对这一人群，更应关心的是其行走能力的恢复程度。(https://www.daowen.com)
4.量表的再验证 剔除上述5项指标后，研究小组重新调查了符合前述纳入标准的100位城市老年居民。这些受试者经讲解后均按照前述方法，确定11个指标的权重。经统计和综合计算，基本日常生活活动项目占总分的44%，工具日常生活活动项目占总分的23%，行走项目占总分的33%。
同样，对原50例患者的答卷以11项指标进行统计分析，发现结果完全一致，这11项指标能完全代替原有的16项指标，不影响这一量表的结构和效力。
5.量表的临床验证 1987年1月至1994年12月，纽约大学关节病医院共手术治疗了682例非病理性老年股骨颈和粗隆间骨折的患者，平均年龄79.7岁（65－105），女性占80.3%。有603例参加了该临床测评，另79例不愿意参加或不能参加。结果显示，骨折后1年内死亡69人，占11.6%。活着的534例患者中，396例有完整的骨折前评分资料（占74.2%），因此纳入统计分析的共396例患者。作者从多个方面对资料进行了分层，以Wilcoxon秩和检验的方法作统计分析。
（1）量表的敏感性：对整个患者群体而言，骨折后3个月的FRS评分均较骨折前显著为低（P＜0.001），骨折后6个月的FSR评分较3个月显著提高（P＜0.001），骨折后1年的FRS又较骨折后6个月显著提高（P＜0.001）。因此，骨折后1年内患者的功能评分是逐渐提高的。
根据骨折前FRS评分对患者进行分层分析，骨折前评分在90－100者266人，骨折后1年功能评分占骨折前评分的比率为83%；骨折前评分80～89者58例，1年后评分所占的比率为77%；骨折前评分70～79者（24例）和60～69者（15例），1年后评分所占的比率为74%；而骨折前评分低者（＜60，33例），1年后评分仍维持在低水平。因此，该量表对患者的功能变化有很好的敏感性。对髋部骨折前FRS评分在60－79分的中间患者，骨折对其打击最大，骨折后丧失的分数最多。这提示我们，对评分位于中间水平的患者探讨新的治疗方法，较其他亚组的患者更为迫切。
（2）量表的预测效力：将1年后仍住在自己家里且未再住院的患者（381例）作为参照组，与骨折前FRS评分进行比较，考察其预测效力。骨折后1年内死亡者（69例，11.4%）的骨折前FRS评分较参照组显著为低（P＜0.001）；骨折后1年内住在护理院者（35例，5.84%）的骨折前FRS评分较参照组亦显著为低（P＜0.001）；而骨折后1年内再次住院者（多因内科疾病，118例，19.64%）其骨折前FRS评分亦较参照组显著为低（P＝0.03）。可见该量表对患者的治疗结局有极好的预测力。
（3）量表的区分效力：分别从骨折前和骨折后FRS评分考察其区分效力。统计发现，股骨粗隆间骨折的患者，骨折前FRS较股骨颈骨折者显著为低（P＜0.001）；手术危险度评分（ASA）在3～4级者较在1～2级者，骨折前FRS评分显著为低（P＜0.001）；有一个或以上并发症者较无并发症者，骨折前FRS评分显著为低（P＜0.001）。在骨折后3个月，参照组FRS评分较住在护理院者（18例）显著为高（P＜0.001），亦较再次住院者（33例）显著为高（P＝0.02）。同样在骨折后6个月，参照组FRS评分较住在护理院者（22例）显著为高（P＜0.001），亦较再次住院者（66例）显著为高（P＜0.001）。
（4）量表的可靠性：该量表是以电话随访进行测评的，必须验证其可靠性。选择经过手术治疗的48例髋部骨折患者，分别在骨折后3个月（10例）、6个月（11例）和1年（27例）由一位随访者用标准的问句进行电话随访评分。2周后，另一位随访者再次电话联系患者，用同样的问句进行随访评分。比较两个随访者评分的差异。结果两者的内在相关系数为0.84，表明其有极高的可靠性。
（5）在非髋部骨折患者的应用：即便没有骨折，老年人的生活自理能力随着年龄的增长也会自然下降。研究小组选择了50例居住在自己家里且能够行走的城市居民，男14例，女36例，平均年龄78.2岁。初始FRS评分为97.9分，1年后再次评分为97.5分。而骨折前最高评分组（90～100）的患者，骨折1年后的评分平均为骨折前的83%。可见，髋部骨折的老年人较无骨折者FRS评分下降约20%，经比较两者有显著的统计学差别（P＜0.001）。
（张世民）