二、矽 肺
矽肺是由于在生产过程中长期吸入含游离二氧化硅粉尘（矽尘），并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，是尘肺中危害最严重的一种。
（一）主要作业
矿山开采、筑路、水利工程等的开采、掘井、凿岩、爆破、运输等可产生大量的石英岩尘；石粉厂、玻璃厂、耐火材料厂等的原料粉碎、筛分、研磨、配料；机械制造中的型砂制备、清沙、喷砂，以及陶瓷厂的原料车间均可产生含大量游离二氧化硅粉尘。
（二）影响矽肺发病的因素
矽肺发病与生产场所空气中粉尘浓度、粉尘中游离二氧化硅含量、分散度、从事矽作业的工龄（接尘工龄）有关。粉尘中游离二氧化硅含量越高，发病时间越短，病情越重。矽肺发病比较缓慢，接触低浓度二氧化硅粉尘多在5～10年发病，有的可长达15～20年；少数病例由于持续吸入高浓度、高游离二氧化硅含量粉尘，经1～2年即可发病，称“速发型矽肺”；部分病例，接触高浓度粉尘，但时间不长即脱离矽尘作业，接尘其间X射线胸片未发现异常，但脱离接尘作业若干年后发现矽肺，称为“迟发型矽肺”。另外，防护措施和接触者个体因素，如患有肺结核、呼吸道慢性疾病、未成年人、个人卫生习惯等与发病也有重要关系。
（三）发病机制与病理改变
矽肺是一种进行性发展的疾病，一经发生，即便是脱离粉尘作业，病变仍继续发展。其基本病变是肺组织矽结节的形成和弥漫性肺间质纤维增生。
1．结节型矽肺 长期吸入较高浓度的游离二氧化硅粉尘，引起肺组织典型的病变是矽结节的形成。肉眼观，肺呈灰褐色，触之硬如橡皮，并有砂粒感；切面可见大小不等的散在的矽结节或融合团团块。镜下观，典型的矽结节为圆形或卵圆形，纤维组织呈同心圆层状排列，横切面似洋葱头。
2．弥漫性肺间质纤维增生 见于长期吸入低浓度或游离二氧化硅含量较低的粉尘。其病变特点是在肺泡、肺小叶间隔以及小血管和呼吸性支气管周围，纤维组织呈弥漫性增生，相互连接呈放射状，从而使肺泡容积缩小，其间夹杂粉尘颗粒和尘细胞。
图6-2 矽肺发病过程示意图
多数病例表现为混合型矽肺，既有矽结节形成，又有弥漫性肺间质纤维增生的病理改变。关于矽肺的发病机制，各国学者曾提出了许多学说，如机械刺激学说，化学中毒学说，硅酸聚合学说，免疫学说，表面活性学说等。但均未能圆满解释矽肺纤维化的机制。近年的研究表明，游离二氧化硅致纤维化的作用十分复杂。大多认为沉积在肺泡中的矽尘，刺激巨噬细胞增生，继而很快被吞噬。由于二氧化硅尘粒表面活性基团（硅烷醇基团）可与巨噬细胞中溶酶体膜上的受氢体（氧、氮、硫等）形成氢键，或二氧化硅在尘细胞中溶解形成聚合硅酸，其羟基基团与次级溶酶体膜上的脂蛋白和黏蛋白的受氢体形成氢键，从而使膜的通透性增高，释放出蛋白熔解酶及水解酶，使尘细胞崩解、死亡。尘细胞崩解死亡后，尘粒又游离出来，再被其他巨噬细胞吞噬，这一过程反复发生。同时尘细胞崩解死亡后释放出一些致纤维化因子，刺激成纤维细胞，导致胶原增生。尘细胞崩解，产物中的脂蛋白和黏蛋白的变性物质，可能成为自家抗原，刺激单核细胞吞噬系统的增生，进而产生抗体，抗原抗体复合物沉着在胶原纤维上发生透明性变（图6-2）。近年来活性氧的研究引起广泛关注，新鲜石英粒子致纤维化的原因是因为其表面自由基多，如硅自由基、硅氧自由基、硅过氧基等构成的尘粒表面功能部位与肺泡巨噬细胞代谢发生催化反应，致使成纤维细胞异常增生终至发生纤维化。
（四）临床表现
1．症状和体征 矽肺病人早期无明显自觉症状和体征，这与肺强大的代偿功能有关。但此时X射线胸片上已呈现典型的矽肺影像改变。随着病情进展或有合并症时，可出现胸闷、气短、咳嗽、咳痰等症状，但与X射线胸片表现不一定平行。
2．X射线胸片表现 尘肺X射线胸片影像是矽肺病理改变的反映，与肺内粉尘蓄积、肺组织纤维化病变程度有一定的相关关系，用主要为小阴影、大阴影等术语来描述，作为矽肺诊断依据。(https://www.daowen.com)
（1）小阴影：指肺野内直径或宽度≤10mm的阴影。小阴影的形态可分为圆形和不规则形两类，前者边缘整齐或不整齐，是矽结节重叠的表现，后者其长短、粗细、形态不一，有的互不粘连、有的呈网状，是肺间质纤维化引起。早期分布于两肺中下区，随着病变进展，数量增多、直径增大、密度增加，波及两上肺区。
（2）大阴影：指肺野内直径或宽度＞10mm以上的阴影。由团块状纤维化引起，多是晚期矽肺的表现。典型的大阴影在两肺对成呈“八”字形，也可先在一侧出现，边缘清楚，周围多有肺气肿带。
（3）其他：早期肺门阴影扩大，密度增高，有时可见淋巴节增大（包膜下钙质沉着呈蛋壳样钙化），肺纹理增多或增粗变形，晚期肺门上举外移，由于肺气肿加重，肺纹理相对减少。胸膜粘连增厚，先在肺底出现，以肋膈角变钝或消失最常见，晚期膈面粗糙，由于肺纤维组织收缩牵拉和膈胸膜粘连，呈天幕状阴影。以上肺门、肺纹理、肺气肿和胸膜改变等对矽肺诊断也有重要参考价值。
表6-7 尘肺X射线诊断标准分级与处理原则（GBZ70-2002年）
尘肺X线影像学改变是一个渐变的过程，有动态系列胸片可为诊断提供更为可靠的依据，因此规定只有一张胸片不宜作出确诊。但特殊情况下，如确有把握能够排除其他疾病，或有病理检查结果，亦可考虑做出诊断。在阅读X射线胸片进行尘肺诊断和分期时，尤其是在判定小阴影的形态和密集度时，必须和相应的组合标准片对照，尘肺各种X射线影像学改变的判定应以标准片为准。各期尘肺全肺大片标准片是诊断分期的参照，是尘肺诊断标准的组成部分。
3．肺功能改变 由于肺的代偿能力很强，早期病人的肺功能改变不明显，肺活量可降低，与X射线胸片表现不平行。晚期并发肺气肿时肺活量进一步降低，时间肺活量减少，最大通气量减少。
（五）并发症和继发症
矽肺最常见的并发症为肺结核，另外有肺及支气管感染、自发性气胸和肺心病等。矽肺与并发症有互相促进发展的作用，一旦出现并发症病情进展加剧，是造成矽肺病人死亡的主要死亡原因。因此应积极预防、早期发现和及时治疗并发症。
（六）矽肺的诊断与处理原则
椎据可靠的生产性粉尘接触史、现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的X射线后前位胸片表现作为主要依据，参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期见表6-7。
（七）矽肺的治疗
目前尚无特效治疗方法，主要采取综合措施，如加强营养、生活规律化、提高抗病能力、适当的体育锻炼、积极防治并发症、预防肺结核、消除改善症状等。临床上试用的药物有克矽平、磷酸喹哌、柠檬酸铝、汉防乙甲素等，对改善症状、延缓病情进展有一定作用，其疗效有待进一步观察和评估。