四、煤工尘肺
煤炭开采过程中产生的含有5%以下游离二氧化硅的煤尘称为单纯性煤尘，但是，由于煤矿岩层游离二氧化硅含量高达40%以上，地质条件复杂，煤层和岩层经常交错存在，开采过程中产生大量的煤矿混合性粉尘（煤矽混合尘）。长期吸入煤尘可引起肺组织纤维化，称为煤肺。煤肺发病工龄多在20～30年以上，病情进展缓慢，危害较轻。长期吸入大量煤矽尘引起的以肺纤维化为主的疾病称为煤矽肺，是煤矿工人尘肺中最常见的一种类型。发病工龄多在11～20年，病变发展较快，危害较重。在我国煤工尘肺是煤肺和煤矽肺的总称。
我国是产煤大国，尤其从20世纪70年代大型煤矿综合机械化开采技术应用以来，煤的粉碎程度增加，而相应的防尘措施滞后，煤矿粉尘浓度大幅度上升，乡镇小煤矿又缺乏必要的防尘措施，所以煤工尘肺发病率仍很高。因此。加强煤矿防尘工作，减少煤工尘肺发生是迫切的任务。
（一）病理
煤工尘肺的病理改变随吸入的矽尘与煤尘的比例不同而有所差异，基本上属混合型，多兼有间质性弥漫纤维化型和结节型两者特征。主要病理改变有：
1．煤斑 又称煤尘灶，煤工尘肺最常见的原发性特征性病变，是病理诊断的基础指标。肉眼观察呈灶状，黑色，直径2～5mm，圆形或不规则形，多在肺小叶间隔和胸膜交角处，呈网状或条索状分布。镜下观察，煤尘和吞噬了煤尘的巨噬细胞（煤尘细胞）在终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡和血管周围聚集，并有一定数量的成纤维细胞、网织纤维和少量胶原纤维，形成煤尘灶。根据细胞和纤维成分的多少，又分别称为煤尘细胞灶和煤尘纤维灶，后者由前者进展而来。
2．肺气肿 肺气肿常与煤斑相伴而生，常见于煤尘纤维灶周围，形成灶周肺气肿，是煤工尘肺的又一病理特征。也可见到煤尘纤维灶所在的呼吸性细支气管膨大，形成小叶中心性肺气肿。病变进一步向肺泡管及肺泡发展，波及全小叶，即可引起全小叶肺气肿。
3．煤矽结节 肉眼观察煤矽结节呈类圆形或不规则形，2～5mm或略大，色黑、质实、肺切面上稍向表面凸起。镜下观察由胶原纤维、网状纤维与煤尘、煤尘细胞构成。典型的煤矽结节中心类似矽结节，胶原纤维呈同心圆排列，可发生透明性变，之间有煤尘沉着，周围有大量煤尘细胞、成纤维细胞和网状纤维，还可有少量胶原纤维，延伸呈放射状。非典型煤矽结节无胶原纤维核，纤维排列不规则并较为松散。吸入粉尘中含游离二氧化硅高者，也可见部分典型矽结节。
4．弥漫性纤维化 在小血管、细支气管周围、肺泡间隔、小叶间隔和胸膜下纤维增生，逐渐形成弥漫性纤维网架和粗细不等的条索，构成肺间质弥漫性纤维化。
5．大块纤维化 又称进行性块状纤维化．是直径＞10mm的黑色硬块，多见于两肺上、中叶，右肺更常见。病灶多呈不整形，触之稍有弹性。有些大块纤维组织中及其周围有很多煤尘和煤尘细胞，见不到结节改变；另一些大块纤维化病灶中可见煤矽结节改变。团块病灶中亦可形成空洞，内存墨汁样坏死物质，周围可见明显代偿性肺气肿。(https://www.daowen.com)
另外，肺门和支气管旁淋巴结肿大，色黑质硬，镜下可见煤尘、煤尘细胞灶和煤矽结节。脏层胸膜下也有类似改变。
（二）临床表现与诊断
1．症状、体征和肺功能改变 病人早期多无症状，当病变进展或合并支气管或肺部感染可出现呼吸系统症状和体征。咳嗽、咳痰、胸痛、气短是煤工尘肺病人的主要症状，气候寒冷恶劣时，自觉症状加重。在从事较重体力劳动、爬坡时气短明显，肺气肿缺氧可见相应体征，重度者可见口唇、指甲发绀和桶状胸，听诊有干或湿性音、哮鸣音。肺功能测试显示通气功能、弥散功能和毛细血管气体交换等换气功能都有减退或障碍。
2．X线胸片影像 主要有类圆形小阴影、不规则形小阴影和大阴影。
（1）圆形小阴影：在煤工尘肺胸片上，以此种影像为主者较多见，其病理基础是矽结节，煤矽结节、煤尘纤维灶。以开拓掘进作业为主、接触含矽尘较多的混合粉尘工人，可见较典型，边缘清晰，致密度高的类圆形小阴影；而以采煤作业为主的工人，接触含矽尘较少的混合粉尘，其胸片上类圆形小阴影多不太典型，边缘不整齐，呈星芒状，致密度低。类圆形小阴影最早出现于右中肺区，然后向左中、下肺区扩展，左下及两上肺区出现较晚。随着病变进展，小阴影增多、增大、密集度增加，分布可扩展至全肺，但仍少见r类阴影，
（2）不规则形小阴影：呈网状或蜂窝状，致密度不高，以此种影像改变为主者较少见。其病理基础是弥漫性间质纤维化、细支气管扩张、肺小叶中心性肺气肿，可能还有煤尘灶。
（3）大阴影：煤工尘肺胸片上常能见到大阴影，在系列胸片上可看到大阴影形成多是由小阴影增大、密集、融合而成致密的团块状阴影；也可由致密度较低的边缘不清晰的发白阴影发展而来，边界清晰，呈椭圆形、长条形或圆形，在其周边都可见发黑的气肿带。多在两肺上、中区出现，左右对称。
此外，煤工尘肺病理改变有大量弥漫性、局限性或泡性肺气肿，胸片上表现为成堆小泡状阴影，直径多为1～5mm。肺纹理常增多、增粗、变形、紊乱；肺门阴影增大，密度增高，有时可见淋巴结钙化阴影，常见肋膈角闭锁和粘连。
煤工尘肺按“尘肺病诊断标准（GBZ70-2002）”诊断和处理。