二、计划免疫

二、计划免疫

（一）预防接种

预防接种是利用生物制品将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，保护易感人群，以预防传染病。它是预防、控制、甚至消灭传染病的重要措施，是实施计划免疫的重要组成部分。

1．预防接种的种类及其生物制品

（1）人工自动免疫：指用病原微生物或其代谢产物制成的生物制品，接种（口服、注射等）机体后，使之产生特异性免疫。它是免疫预防的主要方法，常用的人工自动免疫生物制品制品可分为3类。①减毒活疫苗：由无毒或弱毒菌株或病毒株所制成。接种活疫苗后，在机体内可以繁殖和扩散，其作用近似自然免疫，除可产生全身抗体外，还能引起局部分泌型抗体。减毒疫苗接种剂量小，注射次数少，免疫效果好，维持时间较长，但不易保存。麻疹疫苗、脊髓灰质疫苗、卡介苗均属于此种。②灭活疫苗：用加热、甲醛溶液等杀死的病原微生物制成。其疫苗易于保存，有效期长。其不足是形成免疫力较低，注射次数多、用量大，反应也较大。狂犬病疫苗、流行性乙型脑炎疫苗、霍乱疫苗均为灭活疫苗。③类毒素：是经过解毒而保持其抗原性的细菌外毒素，能使机体产生抗体。现在使用的类毒素均经提纯再加吸附剂制成的。常用的有吸附精制白喉类毒素、破伤风类毒素。这种制剂可延缓吸收，减少接种次数，不仅反应小、免疫效果好，而且产生抗体持续时间长，是比较理想的自动免疫制剂。④纯抗原疫苗：用化学或分子生物学方法制备的抗原疫苗。例如目前使用的乙肝疫苗。

（2）人工被动免疫：将含有抗体的血清或其制剂注入机体，使机体立即获得现成抗体而受到保护。目前常用的人工被动免疫生物制品主要有2类

①免疫血清：是抗毒素、抗菌和抗病毒血清的总称。这种血清中含有大量抗体，注入人体后能很快获得免疫力，但维持时间短，很快就被排泄掉。一般用于治疗，也可用于预防。但应注意的是这类制品是动物血清，对人体来讲是一种异体蛋白，注射后易引起过敏反应。因此，应用时必须做血清过敏试验，阴性方可使用。②丙种球蛋白：是由健康产妇的胎盘与脐带血或健康人的血制成的。普通丙种球蛋白主要用防治麻疹、甲型肝炎等。

（3）被动自动免疫：指同时在一个人身上实施人工被动免疫和人工自动免疫。例如在注射破伤风或白喉抗毒素的同时，也可做破伤风或白喉类毒素的接种，使机体在迅速获得特异性抗体的同时，也可产生持久的免疫力。

2．预防接种的实施

（1）组织措施：预防接种方式一般分为定点和分散两种。凡有条件地区均应设立“计划免疫门诊”等定点接种，以保证接种质量，降低疫苗损耗，按期完成儿童基础免疫。

（2）接种途径与剂量：预防接种途径大体分为口服、气雾、注射（包括皮下、皮内、肌内）和划痕等。不同疫苗接种途径不同。如果接种途径不当，不仅会影响免疫效果，而且发生加重反应，甚至造成接种事故。接种剂量同接种途径一样均是保证免疫成功的关键。适宜接种剂量才能使机体产生相当水平抗体。如果接种剂量过大，超过机体免疫反应能力，将会产生免疫麻痹。如果剂量过少，抗原不足以刺激机体免疫系统应答，也不会产生保护水平抗体。接种剂量因年龄不同而有差异。因此，在进行现场接种前应详细阅读疫苗使用说明书，严格按照要求执行。

3．预防接种禁忌证　真正的禁忌证极少。但对于有严重疾病的儿童接种疫苗，可能出现不利后果。因此，WHO规定具有以下情况可作为常规免疫的禁忌证。

（1）免疫异常：免疫缺陷、恶性疾病（肿瘤、白血病等），应用放射治疗或抗代谢药物等使免疫功能受到抑制者，不使用活疫苗。

（2）急性疾病：如接种对象正患伴有发热或明显全身不适的急性疾病，应推迟接种。

（3）以往接种疫苗有严重不良反应：需连续接种的疫苗，如果前一次接种后出现严重反应，例如过敏反应、虚脱、休克或出现惊厥等，则不应继续接种。

（4）神经系统疾病患儿：如未控制癫病、婴儿痉挛等不应接种含有百日咳抗原的疫苗。

4．预防接种反应观察与处理

（1）一般反应：接种24小时内接种部位有局部红、肿、痛、热等炎症反应，有时附近淋巴结肿痛。

一般反应是正常免疫反应，不需做任何处理，1～2天内即可消失。倘若反应强烈也仅需对症治疗。如果接种人群中的强度反应超过5%，则该批疫苗不宜继续使用，应上报上级卫生机关检验处理。

（2）异常反应：少数人在接种后出现并发症，如晕厥、过敏性休克、变态反应性脑脊髓膜炎、过敏性皮炎、血管神经性水肿等。虽然异常反应出现概率很低，但其后果常较严重。若遇到异常反应时应及时抢救，注意收集材料，进行分析，并向上级卫生机构报告。

（3）偶合疾病：偶合疾病与预防接种无关，只是因为时间上的巧合而被误认为由接种疫苗所引起。冬季常偶合流脑，夏季常偶合肠道传染病，可经诊断加以鉴别。在接种时，应严格按照说明书规定进行接种，注意当时一些传染病的早期症状，尽量避免偶合疾病发生，如发生偶合病应向病人家属做好解释。(https://www.daowen.com)

（4）预防接种事故：制品质量不合格或消毒及无菌操作不严密或接种技术（部位、剂量、途径）错误而引起，常误认为接种反应。

5．冷链　为了保证疫苗从生产到使用整个过程均在适当的冷藏条件下进行，所需的多环节链式贮存、运输设备称为冷链。冷链的配套设备包括贮存疫苗的低温冷库、普通冷库、运送疫苗专用冷藏车、冰箱、冷藏包等。其是实施计划免疫的重要内容，是保证疫苗质量的主要措施之一。

6．预防接种的工作方式

（1）计划免疫：城市、有条件的县城和乡镇医疗卫生单位应设立“计划免疫门诊”或“健康门诊”，实行按日、按周或按月接种。农村根据人口密度、接种对象和交通情况设置固定接种点，选择大多数群众方便的时间，固定日期按月或双月接种，为儿童提供随时免疫，保证每个儿童都能按免疫程序的要求完成预防接种。

（2）按季度或按年接种：少数因人员、交通或冷链条件所限制的地区，只能采用每季度、每半年或每年进行一次接种。这种方式难于保证每个18月龄以下儿童都能达到基础免疫的要求。

（3）突击接种：个别边远山区因条件所限，只能在疫苗到货后安排一两次突击接种。这种工作方式的接种率低，容易造成免疫空白。

（4）应急接种：已发生传染病的地区，在一定范围内对一定的人群普遍实施相应的疫苗接种，可在短时间内提供易感人群的免疫水平，起到控制或终止传染病传播蔓延的作用。一般认为疫苗接种后能较快产生抗体，潜伏期较长的传染病可采用应急接种方法，如麻疹、脊髓灰质炎、病毒性肝炎、流行性脑脊髓膜炎等病的应急接种，可控制或终止流行，而且对受接种者是安全的。

7．预防接种效果考核　预防接种效果的考核多由生物制品研究所或卫生防疫站进行。具体内容包括免疫学效果评价和流行病学效果评价。流行病学效果评价包括不良反应观察和试验组与对照组的发病率对比分析。免疫学效果评价系观察接种者免疫指标的变化状况。

（二）计划免疫

计划免疫是指根据传染病疫情检测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗对特定人群进行预防接种，最终达到控制和消灭相应传染病的目的。

我国自20世纪70年代中期开始普及计划免疫工作以来，已经取得了巨大成就。各地以自上而下建立起计划免疫组织管理、技术指导和冷链系统，疫苗接种率不断提高，相应传染病的发病率稳步下降。1988年和1990年，我国分别实现了以省和以县为单位儿童免疫接种率达到85%的目标，并通过了联合国儿童基金会、世界卫生组织和卫生部联合组的审评。目前，以消灭脊髓灰质炎为重点，我国的计划免疫工作又进入了控制和消灭相应传染病的新阶段。

1．我国计划免疫和免疫程序　目前我国计划免疫工作的主要内容是儿童基础免疫，即对7周岁及7周岁以下儿童进行卡介苗、脊髓灰质炎三价疫苗、百白破混合制剂和麻疹疫苗免疫接种，以及以后适时的加强免疫，使儿童获得对结核、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风和麻疹的免疫力，以预防其相应疾病发生，即所谓“接种四苗，预防六病”。1992年初国家又决定将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫范畴。部分省、市、自治区还把流行性乙型脑炎和流行性脑脊髓膜炎等传染病的预防接种纳入计划免疫管理。随着科技发展，计划免疫内容将会不断扩大。

所谓免疫程序，从广义上讲，是指需要接种疫苗的种类，以及接种先后次序与要求。主要包括儿童基础免疫程序和成人或特殊职业人群、特殊地区需要接种疫苗程序两种。其内容包括初次免疫起始月龄、全程免疫次数及其间隔时间和加强免疫年龄等。

目前我国实施儿童基础免疫程序如表15-1。

由于计划免疫实施，儿童中可用疫苗预防的传染病急剧减少，而成人的发病则有增多趋势。据美国CDC报道，通常只在儿童中发生一些传染病，而在成人中发生暴发。我国也有类似报道。

2．扩大免疫规划　20世纪70年代初WHO吸收了消灭天花的实施经验，并参照一些国家常规免疫成功地降低了麻疹、脊髓灰质炎等病的发病率情况，提出了扩大免疫规划（EPI）。其规划要求坚持免疫方法与流行病学监督计划结合，防制天花、白喉、百日咳、破伤风、麻疹、脊髓灰质炎、结核等传染病。EPI的中心内容，一是要求不断扩大免疫接种的覆盖面，使每一个儿童在出生后都有获得免疫接种机会；二是要求不断扩大免疫接种的疫苗种类。

1980年我国正式参加EPI活动。1989年和1991年经卫生部、联合国儿童基金会和WHO联合审评，确认我国按期实现了普及儿童免疫目标。《90年代中国儿童发展规划纲要》提出：到1995年消灭野毒株引起麻痹型脊髓灰质炎，消除新生儿破伤风。“九五”计划期间，以乡为单位儿童免疫接种率达到90%；新生儿乙型肝炎疫苗接种率，城镇达到90%，农村60%；逐渐推广风疹、腮腺炎等安全有效疫苗的预防接种。