第二节 枕神经痛
一、概述
枕神经痛指枕区和上颈部的疼痛，是枕大神经痛、枕小神经痛和耳大神经痛的总称。枕神经痛是较常见的神经痛，有人统计占门诊头痛就诊人数的5%。
二、病因
枕神经痛依病因分为原发性枕神经痛和症状性（继发性）枕神经痛。
（一）原发性枕神经痛
原发性枕神经痛指枕神经本身发生的炎症性病变而引起的疼痛，常由某些感染如上呼吸道感染、流行性感冒、鼻咽部存在感染病灶以及着凉、受潮、劳累等引起。
（二）症状性枕神经痛
症状性枕神经痛指由于局部或全身疾病继发引起的枕神经水肿、变性、脱髓鞘而致的枕神经痛，常见的病因有：
1．颈椎疾病 尤其是颈1～4的疾病，如颈椎骨关节炎、颈椎肥大、颈椎及颈部软组织损伤、颈椎结核、颈髓肿瘤、颈部肌肉纤维织炎、颈段蛛网膜炎等，可能与上述因素直接压迫上颈段神经根有关。
2．颅底部畸形 颅底陷入症（枕骨大孔区的颅骨向颅腔内发生凹陷）、环枕联合畸形、颈椎分隔不全等导致对上颈段脊神经压迫牵扯。
3．颅后凹病变 如颅后凹瘤、颅后凹蛛网膜炎等也可引起后枕区及颈部疼痛。
4．全身性疾病 如糖尿病、尿毒症、风湿热、有机磷中毒、动脉硬化、长期大量饮酒等引起枕神经退行性变。
三、临床表现
枕神经痛可发生于任何年龄，但以30～50岁多见，无明显性别差异。多发生于一侧，少数可双侧同时发病。发病与季节有关，多在秋末冬初发病，可能与寒冷有关。
枕神经痛起始于一侧后枕区及上颈部，向头顶、后颈、耳前后放射。每日发作数次至数十次，每次数秒钟，间歇期正常或为持续性疼痛，阵发性加重，也有表现为持续性疼痛。持续性枕神经痛多为症状性，多可找到病因。疼痛性质为针刺样、刀割样、烧灼样、电击样或呈锐痛、胀痛、跳痛。疼痛程度多为中等度，个别患者疼痛剧烈，不能忍受。疼痛可为自发性，也可因头颈部运动、喷嚏、咳嗽等使疼痛加重或诱发，故发作时患者常保持头部不动，或使头略向后侧方倾斜以缓解疼痛。枕神经痛患者在乳突与枕骨粗隆连线的内1／3处，即风池穴有明显压痛点，此为枕大神经压痛点，相当于枕大神经由深层组织穿至皮下处，枕小神经压痛点在胸锁乳突肌后上缘。疼痛发作时常伴局部肌肉痉挛。枕神经痛常反复发作，严重影响患者的生活和学习。
症状性枕神经痛由于病因不同，临床症状也有差异，常伴随其他症状。
1．颈椎诸病症引起的枕神经痛 为持续性或发作性后枕及颈部疾病，有时向同侧眼部、额颞部放射，多为一侧性，也有双侧疼痛者，活动头颈部时疼痛加重并有颈部声响。因臂丛神经根也多受到增生肥大之椎体影响，故患者可能伴有一侧或双侧上肢的放射性疼痛、感觉障碍及肌肉萎缩。若椎动脉受压迫，造成椎-基底动脉供血不足时，患者可出现头昏、眩晕、恶心、耳鸣、听力减退、视力下降，甚至发作性意识障碍，这些症状也多在头部转动时诱发或加重。颈椎病引起枕神经病者一般发病年龄较大，多在40岁以上。(https://www.daowen.com)
2．颅底畸形 由颅底陷入、寰枢椎畸形等引起的枕神经痛，症状的发生主要是枕骨大孔及寰枢椎对上颈段脊神经、高位颈髓、延髓、小脑、椎动脉压迫牵扯的结果，同时可引起头昏、眩晕、平衡障碍、肢体无力及感觉异常甚至颅压增高等一系列症状。其枕神经痛的临床表现与颈椎病引起的枕神经痛大致相同，检查可见患者颈项短粗，后发际低，面颊及耳廓不对称，神经系统检查有时可见后组脑神经、脊髓、小脑受损及高颅压的体征。摄取颅颈交界X线片、颅颈CT及MRI可确诊。
3．无枕区疼痛的枕大神经痛 有学者报道无枕区疼痛的枕神经痛，均经枕神经阻滞好转，临床表现为单侧前顶痛，额顶痛，额、眶、眼痛，前颞区痛，而枕神经分布区无疼痛，患者主观感觉为三叉神经分布区疼痛。从胚胎及解剖资料看，枕大神经与三叉神经周围支并无侧支联系，但接受眼神经冲动的那部分三叉神经经脊束核与接受枕大神经冲动的第2颈髓后柱邻接，两神经的2级神经元相互重叠，形成一个各自细胞相对集中又搀杂的核群，当枕大神经受累时，可能通过颈髓内的2级神经元影响到三叉神经，从而引起三叉神经区牵涉痛。
四、诊断标准
1．年龄以30～50岁多发。
2．枕神经分布区疼痛，以单侧为主，可向头顶、眶部放射。
3．枕神经压痛点有压痛。
4．枕神经分布区痛觉过敏或减退。
五、鉴别诊断
枕神经痛必须注意与源于寰枢椎关节或上椎突关节或从颈肌或肌附着点的扳机点所致的枕区牵涉痛鉴别。由于引起枕神经痛的病因较多，因此应进一步寻找引起枕神经痛的局部或全身疾病，如仔细检查颈椎棘突有无压痛，颈椎有无畸形及颈部活动情况，必要时检查血常规、血沉、血糖、尿常规，拍摄卡氏位和脊椎X线片，甚至做头颈部CT、MRI。
六、治疗方法
首先应针对病因进行治疗，其次为对症治疗。
1．一般治疗 急性期应休息，局部热敷，避免头部剧烈运动，减少枕区刺激。如枕头要平软，帽子不要过紧，尽量避免有刺激性的洗发用品，酒后易发病者应戒酒。
2．药物疗法 可使用抗癫
药卡马西平和苯妥英。也有人建议用解热镇痛药或镇静、安定类药物。还有人建议用神经营养药，大剂量B族维生素。
3．神经阻滞疗法
（1）枕大、小神经阻滞术：对于有无菌性炎症因素的可在局麻药中加入类固醇激素，也可加入B族维生素。对反复阻滞无效者，可考虑用神经破坏药如无水乙醇或石炭酸甘油阻滞。
（2）颈2～4椎间孔阻滞术：用药同上，每个部位不超过4ml，多部位阻滞时，药量酌减，避免同时双侧阻滞。
4．手术疗法 第2～4颈神经根切断术。