1．2 不孕不育与男性精液质量
生殖健康的内涵中包括了“有生殖能力”，有生育、繁衍后代的能力，要求卫生部门“为夫妇提供生育健康婴儿的最佳机会”。显然不孕不育是生殖健康需要高度重视的一个重要内容。在发展中国家妇女具有生育能力，也可能是妇女在传统家庭中是否具有地位的一个重要方面。当妇女不能为家庭（丈夫）生儿育女时，她在家庭中往往就得不到足够的“话语权”和“家务与财政”的决定和主导权。现代社会中人们的生育观已有了很大的变化，但不孕不育依然会给个人与家庭带来很大的烦恼与痛苦，常可引起家庭不稳定，甚至导致夫妻离婚，家庭破碎。
1．2．1 不孕不育症定义
不孕按字面的理解即夫妇有正常夫妻生活，而妻子仍未能怀孕，可以是在婚后1～2年内未能怀孕，也可能直到夫妇老年时（以妇女绝经为时点）仍没有怀孕过。相对应的不育是夫妇有正常性生活，而妻子不能生育一个活产婴儿，可以是在夫妇婚后1～2年内或3～5年内，也可能夫妇终身未曾有过一个活产婴儿。从未怀孕过（或生育过）的不孕（不育）称为原发性不孕（不育）；曾经受孕过，或有过一个活产，而以后再没有怀孕（或在分娩过一个活产后不育）称为继发性不孕（不育）［25，26］。在不同的研究中，根据研究目的，有不孕和不育各自的定义。为了可对不同研究结果进行比较，世界卫生组织在1975年起成立不孕不育流行病学专题组，对不孕不育的有关事件给出了如下定义［27］：
（1）原发性不孕（育）：夫妻同居有正常性生活，未用节育措施达2年，但从未怀孕过（或分娩过一个活产婴儿）（后来世界卫生组织将不孕的时间改为1年，而确定不育的时间通常用3～5年）。
（2）继发性不孕（育）：妇女以往曾怀孕（分娩过活产婴儿）过，但后来不能再受孕（或再分为娩活产），尽管其夫妇同居并有正常性生活，暴露于易妊娠环境中达2年（或3～5年，或更长）。如果妇女曾哺乳过，则暴露于易妊娠环境中应从哺乳、闭经结束开始算起。
（3）“无证实不育”或“无证实生育”：如由于个人或夫妇因心理因素自我认为自己有不孕（育）问题，或人口调查的数据中对象回答有不育不孕，事实上妇女并没有暴露于妊娠的条件中；亦可能是生物学原因，如哺乳期排卵不正常，或夫妇使用过避孕方法，或夫妻曾长期分居，或处在一种特殊的工作、生活环境中。
（4）无孩夫妇：夫妇已结婚5年以上，尚无存活孩子，称为无孩夫妇。
在实际的调查中，常可能存在“无证实妊娠（生育）”，特别是有月经不规则史的妇女，在某一次早孕后发生了流产，但该妇女并不知道自己已“怀孕”过而发生了流产。一些缺乏医学知识的夫妇，在活产婴儿娩出后因无哭声（呼吸），但有心跳、脉搏，或肢体与肌肉的轻微运动之一征象，却未被注意认识到，从而认为该婴儿不是活产，而是死产，他们是“未生育”过。
因而在一些调查中，特别是年龄大的育龄妇女，她们回答“没有怀孕过”和“没有生育过”，可能是夫妇生育能力确实不够强，使得她们受孕时间较长，且早孕后胚胎已流失，而她们又未发觉；也有确实已生育过“未被识别的活产”婴儿。一些受孕时间长、不易察觉的胚胎流失，被识别为“死产”的活产，都被她们报告为“不孕”及“不育”，这不是真正的不孕不育。在不同文化背景、不同经济发展水平的地区，以及不同年龄人群的回顾性调查后，对不同医疗卫生服务条件下的“不孕”、“不育”率水平的比较时，要注意是否可能存在的偏倚。
1．2．2 不孕不育发生率
不孕不育的资料可以从多种来源获得，如流行病学专题调查、人口与健康调查、计划生育与生育率调查、生育健康监测资料、地区卫生统计资料、妇产科和男科学临床门诊和住院案例报告与病史纪录等，均可提供不孕不育的良好资料，然而十分重要的是要科学地定义、认真地设计、扎扎实实地调查和收集资料。
1．2．2．1 国外的不孕不育率
据Gnoth对346例受孕时间的随访发现，在第1，3，6和12个月经周期末的累积受孕概率为0．38，0．68，0．80和0．92。Snick研究发现，在随访至1年时仍未受孕的妇女，在随后的36个月累积受孕率为52．5%。因而Gnoth认为：①6个月尚不能受孕者应定义为轻度低生育力，占20%的夫妇；②继续随访至1年，尚有10%的夫妇仍不能受孕，定义为中、重度低生育力；③再随访36个月（即共随访48个月）时，仍不能自然受孕，则为完全不孕，占总育龄夫妇的5%［28］。
Jacky Boivin（2007）回顾评阅1990年以后以全文发表的人口调查为基础的不孕不育论文28篇，这些研究既有发达国家的报告，亦有发展中国家研究（表1．1）。其中19篇论文以12个月观察期为定义的不孕不育，但对象年龄段有所不同，多数为18～45岁，少数较年轻。从报告的不育率而言，罗马尼亚16．7%（18～45岁），马拉维农村19．6%（15～34岁），智利圣地亚哥25．7%（15～54岁）和英国26．4%（36～50岁），以此4个国家为最高；而澳大利亚3．5%（16～44岁），坦桑尼亚6．9%（20～44岁），美国7．4%（15～44岁）及加拿大8．5%（18～44岁）为最低。由上可知，报告的不育率各国差异明显，为3．5%～25%［29］。
表1．1 一些国家和地区的不育现患率
续 表
2004年世界卫生组织根据“人口与健康调查”的资料分析报告了发展中国家的原发性不孕率、原发性不育率，并据此预测了全球各区域25～49岁妇女的无孩原发性和继发性不育率及人数（表1．2）。该报告中所用的定义为：①已婚5年以上，而目前仍无存活孩子的妇女为无孩妇女；②已婚5年以上，有性生活，未用过避孕方法，而没有分娩过活产的妇女为原发不育妇女；③以往曾分娩过活产，但过去5年中在婚，未用避孕方法，但没有再分娩过活产为继发性不育妇女［27］。
表1．2显示一些发展中国家的原发性不孕患病率。15～49岁已婚妇女的5年标准化原发性不孕率在一些国家十分高，高于20%的国家有多哥、摩洛哥、土耳其和哥伦比亚，而25～49岁标准化原发性不孕率高于5%的国家有科摩罗、马达加斯加、尼日利亚、摩洛哥、土耳其、巴西、哥伦比亚、海地和秘鲁。表1．3显示一些发展中国家的原发性不育率，15～49岁已婚妇女标准化原发性不育率在25%以上的国家有多哥、摩洛哥、土耳其、哈萨克斯坦和哥伦比亚，而25～49岁标准化原发性不育率在5%以上的有16个国家，高于10%的国家有摩洛哥和土耳其。由此可见不孕不育在发展中国家常见，是普遍存在的生殖健康问题。
表1．2 发展中国家原发性不孕（有性生活，无怀孕）率（%）
续 表
注：①15～49岁有性生活，但从未怀孕过；②1994～2000年“人口与健康调查”。
表1．3 发展中国家原发性不育（有性生活，无生育）率（%）
续 表
注：①15～49岁妇女有性生活，但从未有过活产；②1994～2000年“人口与健康调查”。
从世界卫生组织根据“人口与健康调查”资料所得的发展中国家已婚妇女无孩率、原发性不育率及继发性不育率对全球及各地区的无孩、原发性和继发性不育妇女数进行了预测（2004年）。由表1．4可见，估计全球发展中国家（不包括中国）无孩妇女为2．7%，有近2 000万家庭无孩；原发性不育率为2．5%，原发性不育妇女数为1 836万；继发性不育率为23．8%，继发性不育妇女总数近1．68亿之多。原发性不育与继发性不育数总和为1．87亿。从区域而言，不孕不育在非洲较高，原发性不孕不育率达2．5%～3．0%，继发性不孕不育率达30%左右；不孕不育妇女总数以亚洲为最多，达1．27亿（除中国、日本、西亚）。这些数字显示：不孕不育已成为发展中国家人民，特别是妇女的一个严重的健康问题，有着沉重的心理负担，严重而未被满足的医疗保健需求。
表1．4 不同地区无孩、原发性不育和继发性不育估计
续 表
注：排除志愿不育（不想要孩子）：①联合国预测（2003）；②包括尼日利亚、尼泊尔；③包括加勒比、墨西哥；④不包括中国；⑤非洲；⑥除中国、日本、西亚外
1．2．2．2 中国的不孕不育率
在2001年中国计生委组织的“计划生育与生殖健康调查”的资料中，符合不孕分析要求的已婚育龄妇女28 511人，符合原发性不孕定义的妇女共4 883人，占总人数的17．13%，即1年原发性不孕率为17．13%［26］，与1976年的初婚妇女1年的不孕率21．36%比低4%［25］。不同地区、年龄、民族、受教育程度、村人均纯收入和丈夫年龄、丈夫民族及丈夫受教育程度不同的育龄妇女不孕的情况不同，城乡的育龄妇女不孕率差别无统计意义。西北地区育龄妇女的不孕率最高，为24．22%，西南、华南和华北地区相对较低，而东北和华东地区的不孕率最低，分别为13．01%和14．40%；育龄妇女年龄越低，不孕症的发生率越低，＞40岁的育龄妇女之不孕率（21．73%）比＜30岁的育龄妇女（11．55%）高出10个百分点；妇女受教育程度为小学以下育龄妇女的不孕率明显较高，达到23．07%；少数民族育龄妇女的不孕率（21．55%）较汉族的育龄妇女（16．69%）要高；村人均纯收入越高，育龄妇女的不孕率越低；丈夫年龄越大，其妻子的不孕率越高；丈夫为汉族的育龄妇女不孕率低于丈夫为少数民族育龄妇女者；丈夫文化程度为小学以下的育龄妇女不孕率较其他各组要高（表1．5）。(https://www.daowen.com)
表1．5 中国不同人口学特征育龄妇女的不孕率
续 表
注：＊P＞0．05，其余P均＜0．01。资料来源：计划生育与生殖健康调查（2001），国家计划生育委员会。
1．2．3 不孕的病因
不孕的原因可能是由于女方因素，或可能是男方因素，也可能是由于男女双方因素共同作用所致的。
（1）女方和男方因素的比例：受孕是一个与男女双方均有关的一个复杂生理过程，必须具备下述各方面条件：①卵巢能排出正常的卵子；②精液正常，含有足够数量的正常精子；③卵子和精子能够在输卵管内相遇并结合成受精卵；④受精卵能顺利地输入到子宫腔；⑤子宫内膜已充分准备好适合于受精着床的条件。在这些环节中，任何一个环节发生问题而由此得不到满足，就不能受孕。因而不能受孕可能是女方的因素，也可能是男方的因素，或由双方因素共同作用下造成的。表1．6显示2003～2005年发表的不孕因男方因素、女方因素和双方共同因素的比例。总体而言，女方因素稍多，占30%～55%，男方因素稍低，占15%～25%，双方因素均有占30%～45%，不孕时女方因素总的作用占了70%～85%，而男方因素所起的总的作用占45%～70%。
表1．6 不孕夫妇中男女方异常（%）比较
注：参考文献［30～32］。
（2）女方不孕因素：女方的不孕因素有多种分类［33～36］，这里简单地分为以下5类：
1）内分泌排卵障碍，可以是中枢性影响，因下丘脑－垂体－卵巢轴功能紊乱，以致月经失调，卵巢功能低下，抑制排卵，或不排卵；精神因素如过度的神经紧张、抑郁、焦虑均可抑制排卵。亦可以因全身性疾病所致内分泌失调，如严重营养不良，或过度肥胖，以及某些维生素缺乏，一些严重疾病（糖尿病、肝功能失衡等）而影响卵巢排卵功能；或因卵巢本身的发育不全及一些疾病（多囊卵巢）致卵巢功能早衰，影响排卵。
2）免疫因素：一是同种免疫，精子或精液抗原物质被阴道或子宫吸收后，通过免疫反应产生抗体而致精卵不能结合；二是自身免疫，妇女血清中存在透明带自身抗体，可防止精子穿透卵子，从而阻止受精。
3）输卵管因素：最常见的是输卵管炎症后所致管壁损害，致输卵管纤毛蠕动丧失，或输卵管阻塞，而使精卵不能相遇，或不能运输至子宫而致不孕。亦可因子宫内膜异位症，致输卵管粘连扭曲，蠕动受限而致输卵管伞端不能检拾卵子，从而不能受孕。
4）子宫因素：如子宫发育不良、子宫内膜结核、子宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜分泌反应不良等，都影响受精卵着床。
5）子宫颈、阴道及外阴因素：慢性宫颈炎致宫颈黏液变稠，不利于精子通过，宫颈息肉、宫颈肌瘤、宫颈狭窄均可造成不孕。先天性无孔处女膜、阴道横隔妨碍性生活，而严重阴道炎可降低精子活动率，从而影响受孕。
（3）男方不孕因素：男方的不孕因素也有不同的分类，本文也简要分为以下5类。
1）生精障碍：精子产生于睾丸，任何损害及影响睾丸发育的因素均可致生精功能损害。可因各种疾病致睾丸受损害，如精索静脉曲张致睾丸血供受影响，可抑制精子发生；又如隐睾致睾丸的温度偏高，阻碍了生精过程；各种原因（如腮腺炎）造成睾丸炎，致睾丸受损甚至萎缩，致少精症或无精症；亦可因遗传因素致睾丸发育不良。同样任何致下丘脑－垂体－性腺轴激素调控紊乱的疾病与因子均可影响和阻碍生精功能，如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能不足、一些化学因子、营养素及放射线与热等物理因素均可影响和损害睾丸的生精功能。
2）精子输送通道病变：先天性双侧输精管缺如，各种生殖道感染（淋球菌、梅毒、滴虫、结核分枝杆菌等）致输精管道阻塞，均可致无精症。同样生殖管道的创伤可能致管道狭窄与阻塞，而使精液不能排出。
3）精子不能正常进入女性生殖道：可以因精神心理因素所致的射精功能障碍，亦可能因相关的神经损伤所致。一些尿道畸形，如尿道闭锁、狭窄、憩窒、囊肿、瓣膜，下裂及上裂和尿道直肠瘘，致阴茎勃起时不能发挥其正常功能，而引起不育。阳痿是常见的一种男性功能障碍，10%～15%是器质性，但85%是精神情绪异常及夫妻关系不和所致。
4）附属性腺异常：精液中60%是精囊分泌液，30%是前列腺分泌液。精液中含有一些酶，含有蛋白质和果糖等精子营养成分。如前列腺和精囊功能异常，可致精液成分异常，使精子活力受影响，导致不育。
5）免疫因素：某些男性不育患者具有免疫方面的原因，可因为血清中含有抗体，引起精子凝结所致。
表1．7显示了一些男性不育原因研究的分析结果。由表1．7可见，不孕不育中精液精子的原因占45%～70%，性功能障碍占3%～10%，免疫学因素8%～24%，性腺感染占5%～50%，其他占2%～13%。由此可见，精液质量是占据了最大的比例，是不孕的最重要因素，当然，精液质量也还是与生殖腺（睾丸）、副性腺（前列腺、精囊）及下丘脑－垂体－性腺轴、免疫和生殖道的疾病有关。
（4）环境与行为因素：以上所述不孕不育的病因仅从生物学及心理角度介绍，然而除了遗传学因素和先天性疾病，其中很多女性和男性致不孕的疾病与环境和行为是密切相关的。有人归纳了十大影响精液质量的环境与行为因素如下。
表1．7 男性不孕不育的病因学分析（%）
1）食品包装与化妆品。
2）汽车尾气。
3）烟、酒。
4）环境雌激素。
5）微量元素。
6）温度。
7）药物。
8）噪声。
9）辐射。
10）毒品。
以上“十大因素”将在下节“环境与男性生殖健康”中作较为详细的介绍。
