1．1 生殖健康
1994年9月开罗国际“人口与发展大会”对世界卫生组织全球政策理事会为生殖健康所下的定义进行修改后，生殖健康的概念在《国际人口与发展大会行动纲领》中正式引入，2015年人人享受生殖健康成为全世界共同奋斗的目标［4］。
1．1．1 生殖健康概念
生殖健康概念的形成与提高妇女地位的运动不可分割。20世纪初期，发达国家妇女团体提出应向妇女及其家庭提供有质量的生殖健康服务，使妇女能控制生育，并从无计划的妊娠中解放出来。这是生殖健康概念的最早起源。第二次世界大战以后，人口死亡率下降，但出生率并未随着死亡率而下降，世界人口以前所未有的速度增长。人口与发展的问题越来越受到世界各国的重视，计划生育在世界范围内被广泛地接受和采纳。随着妇女地位的不断提高，社会经济、医疗保健、计划生育事业的不断发展，计划生育工作中单纯地提供避孕节育已不能满足育龄夫妇，尤其是妇女的需求。妇女不仅仅作为母亲应得到必要的保健服务，而且作为妇女有权得到更多更好的生殖健康服务。性传播疾病的流行，以及AIDS的出现，成为生殖健康领域的新挑战。随着青少年性行为的泛滥、未婚人工流产的增多，如何对待这一特殊人群的生殖健康需求已成为一个极待解决的问题。男性在生殖健康领域所承担的重要角色及其自身的生殖健康需求越来越受到社会各界的关注。含义广泛且内容丰富的全新生殖健康概念在这样的历史背景下应运而生。
1994年9月开罗召开的国际“人口与发展”大会经过反复地磋商和辩论，最后世界卫生组织全球政策委员会确定了生殖健康的定义，并写入《国际人口与发展大会行动纲领》的第七章“生殖权利和生殖健康”之中。根据《国际人口与发展大会行动纲领》中的定义，生殖健康是指在生命各阶段，生殖系统及其功能和生殖过程中的体质、精神和社会适应的完好状态，而不仅仅是没有疾病或不适。生殖健康意味着人们能够有满意、安全且负责的性生活，有生殖能力，能自主地决定性生活、是否生育、何时生育以及生育多少。同时，男女都有权知道并能获得他们所选择的安全、有效、价格合适、可接受的计划生育方法以及其他不违反法律的生育调节方法，并能使用这些方法。妇女有权得到适当的卫生保健服务与安全地通过妊娠期及分娩过程，为夫妇提供生育健康婴儿的最佳机会。新的生殖健康定义是方法、技术和服务的统一体，通过预防和解决生殖健康方面的问题来达到生殖健康的完好状态。生殖健康包括了性健康的内容，因为性健康不仅与生殖及性传播疾病的知识与防治有联系，同时也出于对增进人的生活乐趣，改善人际间关系的考虑。
1．1．2 生殖健康内涵
生殖是生命的基本特征之一，是生物繁衍后代的一个最重要的生物现象。对人类而言，生殖即是通过两性繁殖后代的过程。生殖系统在人类指人体内与生殖有关各器官的总称。生殖系统的主要功能有3个方面：性生活、生育以及维持第二性征。广义的生殖过程可包括：生殖系统的发育；第二性征的出现；性生活；精子与卵细胞完成受精；受精卵的着床与发育；胎儿的发育（即妊娠过程）；分娩；婴幼儿的生长发育。生殖健康是生殖的系统、功能及过程中体质、精神和社会适应的完好状态，且没有任何的生理与心理上的疾病或不适，并涉及生命的整个过程［5，6］。它包括以下几方面内容。
（1）满意、安全且负责的性生活：“满意”的性生活指男女双方均满意，应满足男女双方的需要，男女双方具有同等的权利。满意的性生活意味着人们可以过正常的性生活，没有生理或心理上的缺陷；同时意味着人们在精神、社会适应上的完好状态；意味着人们能享受性生活的乐趣，也为对方带来快乐，同时不侵犯他人的利益，不影响他人的生活和工作；意味着人们能自行决定是否过性生活，以及性生活的时间、次数，但这并不意味着性放纵。满意的性生活在满足了自身的生理需求之外，尚要对自己及伴侣的身心健康负责，应该是有节制的；满意的性生活还应该是符合道德、伦理标准，乱伦的性行为是为社会所唾弃的；满意的性生活同时也应该是无后顾之忧的，即在不想生育的情况下，不必为是否发生意外妊娠而担心。
满意的性生活应该是安全的。“安全”的性生活意味着人们不受性传播疾病［包括人类免疫缺陷病毒（HIV）／AIDS］的威胁，人们懂得如何保护自己，比如说使用避孕套，避免不洁的性生活等。人们应自动地减少性生活中不安全的因素，如多个性伴、商业交易性的性行为。安全的性生活提示人们在性生活中要注意卫生；且在双方不想生育时意味着不受意外妊娠的潜在威胁，即可以采取行之有效的节育措施来避孕；也应该考虑到对将来的婴儿负责，如不在吸毒和HIV感染后等不良健康状况下受孕等。满意而安全的性生活意味着是“负责”的性生活，即对伴侣负责，不影响其身心健康；对国家、社会及家庭负责，不违反法律，不违背社会道德，不影响他人的日常生活；如准备生育，则要对下一代负责，为胎儿创造健康发育的机会，并为其将来的成长创造条件。
满意、安全且负责的性生活还应考虑到各种人群，如流动人群、残疾人群、青少年人群、性工作者人群的特殊情况和正当需求。随着经济的发展，人们受教育时间的延长以及人民生活观念与生活方式的改变，如初婚年龄推迟，婚前性行为尤其是青少年性行为日益增多，单亲家庭增多。对这样的特殊人群应特别地关注他们的性生活是否“安全”与能“负责”。
（2）有生殖能力：生殖能力指人们具有生育、繁衍后代的能力，主要指生殖系统没有疾病，不受不孕不育的威胁。不孕不育的治疗对社会及个人都会是一个沉重的经济负担，而个人尚要承担一定的心理负担。对继发性的不孕应采取积极的预防措施，如多次人工流产引起的继发不孕。对于生殖器官的畸形或异常，可通过手术治疗得以解决。多年来人们对不孕治疗所进行的研究，已取得了一定的进展，试管婴儿的成功更是一大进步。试管婴儿在解决不育问题的同时也带来了伦理道德方面的新问题，且成功率低，价格昂贵，其复杂的技术尚达不到普及的程度。在不育的问题上，男性与女性应担负起同等的责任，而传统上妇女承担主要的责任与心理负担的状况应予以改变。
（3）自主地决定是否生育，生育时间和数目：在有生殖能力的基础上，人们可以有权自己决定是否生育，在什么时候生育，生育多少个子女和以怎样的间隔生育，但并不包括人们有性别选择的权利。妇女和男性具有同等的自主决定生育的权利。人们有自主的权利决定自身是否生育及生育多少，但这并不等于绝对的自由生育，权利总是和义务统一在一起。在履行义务的同时，人们才有充分的自主权决定是否生育、生育的时间及生育多少。少女生育会影响母体的身心健康，不利于下一代的健康成长；未婚生育、单亲家庭对子女的生长发育会产生不利影响。“自主地决定是否生育”也意味着人们有不生育的权利，社会应对这一人群的老年赡养问题加以重视，尤其是在人口老年化不断加剧的当今社会。
（4）安全、有效、价格合适、可接受的计划生育方法及其他不违法的生育调节措施，并能使用这些方法：满意、安全的性生活，自主地决定是否生育、何时生育及生育多少，是以获得安全、有效的节育措施为前提的。人们在意识到需要进行生育控制之后，最先需要的是了解、掌握避孕节育方面的详细而正确的知识，以便作出自己的选择。社会应该通过各种渠道、各种媒介、各种方式向育龄人群提供避孕节育知识，以便他们了解各种节育措施的使用方法、有效性、副作用和有关注意事项。人们在详尽地了解并掌握避孕节育方面的知识之后，才能作出自己的明智选择，才能正确地处理和对待因使用节育措施而引起的不适、副作用。在人们了解、掌握避孕节育知识并作出自己选择的同时，社会应尽最大可能提供足够数量的各种避孕药具，以满足他们对不同避孕方法的需求。向人们提供的节育措施应是安全的、有效的。现今所用的避孕方法或多或少都有一定的副作用，应向使用者正确地说明。“可接受”的含义除了方法本身特点在使用上是可以被接受的以外，还包含避孕方法不与当地的宗教文化和社会道德相违背。在了解、选择、得到安全、有效、价格合适、可接受的节育措施之后，人们必须正确地使用它们，以真正达到控制生育的目的。要强调男性与女性在节育方面负有同等的责任。在性传播性疾病蔓延的今天，要推广避孕套的使用。
（5）满意而安全的性生活意味着不必担心意外妊娠，一旦发生意外妊娠则可应用安全的人工流产来终止妊娠：自主地决定生育时间和数目也就意味着人们能够获得安全的人工流产，因为节育措施的有效性不可能是百分之百。安全地度过妊娠期与分娩期要求人工流产的合法化及安全性，因为在整个妊娠期难免会遇到意外。为了保证母亲的健康和生育一个正常的婴儿，人工流产可能是一个补充的辅助措施。如妊娠期发生严重的并发症时，继续妊娠势必造成对母亲的损害甚至威胁到生命安全；又如母亲在妊娠期感染风疹病毒，继续妊娠可能会产生畸形胎儿。青少年怀孕，出于对母亲健康及将来孩子成长发育的考虑，也需要提供安全的人工流产。
（6）妇女有权得到适当的卫生保健服务，以安全地度过妊娠期及分娩期：为保证妇女能安全地度过妊娠期及分娩期，要使妇女掌握相关的孕产期保健知识，具有自我保健能力。社会应向孕产妇提供孕产期的卫生保健服务，建立常规的孕妇体检制度，并监测胎儿的生长发育。提高医务人员的技术水平十分重要。应做好各种产前准备（符合指征的给予剖宫产），避免分娩时意外不良事件的发生，包括注意减少产妇的心理压力；做好产后保健工作，减少产后的并发症，减少产妇及新生儿的死亡率；产后母乳喂养，既有利于婴儿的存活、生长发育，也利于母亲产后的身体复原和今后的健康，并可延长产后闭经时间。
（7）为夫妇提供生育健康婴儿的最佳机会：为生育一个健康婴儿，应向新婚夫妇提供优生优育的咨询，在结婚前给予咨询，杜绝近亲结婚。孕期注意营养及自身的保健，要避免放射性物质及影响胎儿生长发育的药物和环境的接触，避免感染（尤其是某些具有致畸作用的病毒，如风疹病毒等）。对意外情况，根据具体情况及母亲自己的意愿进行适当的处理（如在孕早期感染肝炎，可在治疗后给予人工流产）。保证母亲产后一定时期的产假，使产妇能良好复原，提高母乳喂养率，搞好婴幼儿的保健。社会和家庭尽力为夫妇提供优良环境和保健服务，这是妇女安全度过妊娠期和分娩期，以及生育健康婴儿的前提。(https://www.daowen.com)
（8）生殖健康意味着生殖系统、生殖功能和生殖过程的完好状态：其前提首先是没有疾病，因为生殖系统的疾病范围很广，如生殖器官的发育异常、生殖道炎症、性传播性疾病、不育等。生殖系统的肿瘤及生殖道感染严重威胁着人类的生殖健康，应得到充分的重视。对老年人生殖健康方面的需求，社会应给予关注。
1．1．3 全球与中国的生殖健康状况及问题
1．1．3．1 全球状况
根据世界卫生组织报告，全球生殖健康状况在过去的40年中已经有了相当大的改善，但也出现了一些新的问题。不同地区、不同国家甚至同一个国家的不同地区生殖健康状况的发展不平衡。
全球避孕药具的使用有了很大的增长，但不同国家不同地区增长的速度、使用的普及率差别明显。发展中国家已婚育龄妇女避孕率增长迅速，已从1965～1970年的9%上升到1985～1990年的50%，2003年已上升到60%。发展中国家增长速度以东亚地区最快，非洲的避孕率仍不到30%，而亚洲的少数国家，如缅甸、老挝的避孕节育率也仅30%～40%［7］。不同国家、不同地区采用的主要避孕方法不同。发达国家以避孕套为主，发展中国家则以绝育、宫内节育器、口服避孕药为主；后3种方法在发展中国家占81%，而发达国家仅43%。中国宫内节育器的使用率是世界上最高的国家，达48%（2002年）［8］。采用的节育方法不同与国家及地区的生育情况、人们对不同节育措施的可接受程度以及宗教文化等有关。但值得注意的是，全世界尚有2亿对夫妇得不到避孕方法，估计占12%［9］。
生育率随着避孕普及率的上升而下降，东亚地区下降最快。美国经过58年的时间才使总和生育率从6．5下降到3．5，同样的数字在哥伦比亚花了15年的时间，泰国8年，而在中国仅7年。生育率在发展中国家的快速下降，势必引起新的人口问题。在中国，由于生育率下降所引起的人口老龄化速度超过了经济发展，这与发达国家的人口老龄化出现在经济发展之后的情况相反。人口老龄化加速导致的新人口问题、生殖健康问题有待进一步深入研究。
人工流产是生殖健康的一个重要问题。人工流产除少数因医学原因保护妇女的健康而进行外，多数因非意愿怀孕所致，后者或因得不到节育措施，或因避孕失败。一些国家人工流产率很高，如秘鲁、智利、罗马尼亚等国高达60‰～80‰。据估计，每年全世界有5 000万人工流产［10］。人工流产或因手术人员的技术不熟练，或手术条件不具备而导致严重的并发症和后遗症。人工流产的严重并发症包括子宫穿孔、出血、子宫感染和盆腔炎。严重并发症的发生率在各国家不同，有的国家可高达20%～30%，特别是在人工流产不合法的国家里。孕产妇死亡中86%归因于人工流产，每天全世界因不安全人工流产而死亡者达180个。因此，不安全人工流产应受关注。
孕产妇死亡率、婴儿死亡率、儿童死亡率在全世界范围内都表现为下降趋势，但不同的国家、不同的地区下降程度不同，主要受当地的经济发展、医疗卫生事业发展等影响［11］。全世界每年有50万妇女死亡与怀孕及分娩有关。孕产妇死亡率在发达国家仅为0．1‰，而在发展中国家多在2‰～10‰之间，少数高达20‰～30‰；近15年（1990～2005年）来有下降，特别是东亚，下降了30．3%［12］。在发展中国家以文化水平低、经济收入少者的母乳喂养率高，而在发达国家相反，文化水平高、经济收入好的母乳喂养率高。发展中国家随着经济的发展，人们受教育机会的增多、受教育时间的延长、就业机会的增加，会导致这些国家母乳喂养率下降。不少发展中国家4个月纯母乳喂养率已下降至20%甚至10%以下。如何防患于未然，是有待解决的问题。不育仍是生殖健康的难题，估计全世界婚后一年的原发性不孕率为15%～20%。
性传播性疾病包括艾滋病在全世界蔓延越来越严重。目前大约有12 000万名妇女患滴虫感染，13 000万人患细菌性和病毒性疾病。HIV感染在发展中国家，尤其是非洲，表现为逐年增多的趋势，部分国家HIV感染率达20%～26%，这与人口的文化素质低、高危性行为比例高、人群自我保护意识弱相关联。据估计2010年，全世界有3 000万～4 000万HIV感染，1 200万～1 800万AIDS病人。HIV新感染病例已从1996年的350万例，下降到2005年的270万例，AIDS死亡病例也从1996年的200万例，下降到2005年的170万例［13，14］。东亚、阿拉伯半岛国家仍然存在残割女性生殖器的现象。据估计全世界有8 000万人遭受阴蒂切除术残割，有些因遭受阴道环切术后分娩时大出血而死亡。
1．1．3．2 中国状况
中国的生殖健康状况经过40年的努力，已取得了巨大的进步，生育率已下降到更替水平。20世纪80年代总和生育率在2．0～2．4之间波动，2006年总和生育率为1．87［15］。根据1988年的中国生育节育抽样调查资料，已婚育龄妇女的节育率为71．10%［16］。一孩比例逐年上升，全国农村出生人数中一孩比例由1970年的21．79%上升到2005年的45．81%；但出生性比例失调明显，2000年出生婴儿男女比为110∶100，2005年为118∶100［17］。
中国的生殖健康状况在城乡之间、不同的地区之间、不同的民族之间存在着极大的差异。城市因为经济发达、医疗条件完善、计划生育工作开展得好，生殖健康状况明显好于农村，其平均初婚初育年龄晚、生育率低、节育率高，婴儿死亡率及孕产妇死亡率低。但是城市的母乳喂养率低于农村，青少年妊娠、未婚人工流产及性传播疾病高于农村。同样，不同的地区之间，因为经济与医疗条件及人口文化素质的不同，生殖健康状况的发展不平衡。边远地区，尤其是某些少数民族地区，经济仍相当落后，并受到当地风俗习惯的影响，早婚早育的现象仍很严重。婴儿死亡率从20世纪50年代的122．3‰下降到20世纪80年代的39．3‰，2005年的34‰，减少了88个千分点；2010年又进一步下降，为13．1‰［16］。贫困地区因为医疗条件的限制，婴儿死亡率及孕产妇死亡率仍很高。四川、广西、云南及陕西4省155个贫困县婴儿死亡率为全国一般农村的3倍左右，西部地区为东部地区的2．7倍，农村为城市的2．4倍。5岁以下儿童死亡率，1991年为61‰，2007年为18．1‰，但80%的死亡发生在贫困和较贫困地区。孕产妇死亡率1990年为94．7／10万，2007年已降到36．6／10万，下降了61．4%，但边远与贫困地区仍较高，西藏、青海、云南、贵州、新疆均高于40／10万，特别是西藏地区仍高达200／10万以上［18，19］。各地区之间，因为历史背景、传统习俗、宗教信仰的不同，生殖健康状况各异。在中国的边远地区，交通不便、地理环境恶劣、资源缺乏、经济落后、人口的文化水平偏低，这一些因素依然制约着生殖健康的发展［20～23］。
性病在我国的重新蔓延应值得注意。我国1994年报告性病病人50 034例，发病率达140／10万。我国的HIV感染病例增长也十分快，2007年底估计HIV感染者及病人约为70万，2008年年底AIDS病例总数已超过10万例［24］。加大力度对性病进行防治已是刻不容缓的任务，无论是医疗卫生部门或地方政府都要高度重视。
中国生殖健康状况在全国范围内的发展不平衡，也由于生殖健康是一项系统工程，决定了我国生殖健康工作的多样性。不同地区的实际情况不同、生殖健康的发展不同，因而在不同地区开展生殖健康工作的侧重点不同。生殖健康的优质服务将是工作的核心所在。在计划生育和妇幼保健，HIV预防工作开展得好、生殖健康水平高的地区，注意满足人们常规服务范围以外的其他生殖健康方面的要求；而在生殖健康状况差的地区，首先要满足的仍然是人们在孕产妇、婴幼儿保健和计划生育方面的基本需求。
