第129招:肾病综合征对症下药有讲究
肾病综合征病发时症状很多，所以治疗起来一定要根据发病症状对症治疗，总结起来有以下几点:
第一，低白蛋白血症治疗
饮食疗法 肾病综合征患者通常是负氮平衡，如能摄入高蛋白饮食，则有可能转为正氮平衡。但肾病综合征患者摄入高蛋白会导致尿蛋白增加，加重肾小球损害，而血浆白蛋白水平没有增加。因此，建议每日蛋白摄入量为1克/千克，再加上每日尿内丢失的蛋白质量，每摄入1克蛋白质，必须同时摄入非蛋白热量138千焦(33千卡)。供给的蛋白质应为优质蛋白，如牛奶、鸡蛋和鱼、肉类。
静脉滴注白蛋白 由于静脉输入白蛋白在1～2天内即经肾脏从尿中丢失，而且费用昂贵。另外大量静脉应用白蛋白有免疫抑制、丙型肝炎、诱发心力衰竭、延迟缓解和增加复发率等副作用，故在应用静脉白蛋白时应严格掌握适应证:①严重的全身水肿，而静脉注射呋塞米不能达到利尿效果的患者，在静脉滴注白蛋白以后，紧接着静脉滴注呋塞米(呋塞米120毫克，加入葡萄糖溶液100～250毫升中，缓慢滴注1小时)，常可使原先对呋塞米无效者仍能获得良好的利尿效果。②使用呋塞米利尿后，出现血浆容量不足的临床表现者。③因肾间质水肿引起急性肾衰竭者。
第二，水肿的治疗
限钠饮食 水肿本身提示体内钠过多，所以肾病综合征患者限制食盐摄入有重要意义。限钠饮食应以患者能耐受，不影响其食欲为度，低盐饮食的食盐含量为3～5克/天。慢性患者，由于长期限钠饮食，可导致细胞内缺钠，应引起注意。
利尿剂的应用 按不同的作用部位，利尿剂可分为:
①袢利尿剂:主要作用机制是抑制髓襻升支对氯和钠的重吸收，如呋塞米(速尿)和布美他尼(丁脲胺)为最强有力的利尿剂。剂量为呋塞米20～120毫克/天，布美他尼1～5毫克/天。
②噻嗪类利尿剂:主要作用于髓襻升支厚壁段(皮质部)及远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而达到利尿效果。氢氯噻嗪的常用剂量为75～100毫克/天。
③排钠潴钾利尿剂:主要作用于远端小管和集合管，为醛固酮拮抗剂。螺内酯(安体舒通)常用剂量为60～120毫克/天，单独使用此类药物效果较差，故常与排钾利尿剂合用。
第三，高凝状态治疗
肾病综合征患者由于凝血因子改变处于血液高凝状态，尤其当血浆白蛋白低于20～25克/升时，即有静脉血栓形成可能。目前临床常用的抗凝药物有:
肝素 主要通过激活抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性。常用剂量50～75毫克/天静滴，使ATⅢ活力单位在90%以上。有文献报道肝素可减少肾病综合征的蛋白尿和改善肾功能，但其作用机制不清楚。值得注意的是肝素可引起血小板聚集。目前尚有在小分子量肝素皮下注射，每日一次。(https://www.daowen.com)
尿激酶(UK) 直接激活纤溶酶原，导致纤溶。常用剂量为2万～8万单位/天，使用时从小剂量开始，并可与肝素同时静滴。监测优球蛋白溶解时间，使其在90～120分钟之间。UK的主要不良反应为过敏和出血。
华法林 抑制肝细胞内维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成，常用剂量为2.5毫克/天，口服，监测凝血酶原时间，使其在正常人的50%～70%。
双嘧达莫(潘生丁) 为血小板拮抗剂，常用剂量为100～200毫克/天。一般高凝状态的静脉抗凝时间为2～8周，以后改为华法林或双嘧达莫口服。
有静脉血栓形成者:①手术移去血栓。②介入溶栓。经介入放射在肾动脉端一次性注入UK24万单位来溶解肾静脉血栓，此方法可重复应用。③全身静脉抗凝。即肝素加尿激酶，疗程2～3个月。④口服华法林至肾病综合征缓解以防血栓再形成。
第四，高脂血症治疗
肾病综合征患者，尤其是多次复发者，其高脂血症持续时间很长，即使肾病综合征缓解后，高脂血症仍持续存在。近年来认识到高脂血症对肾脏疾病进展的影响，而一些治疗肾病综合征的药物如:肾上腺皮质激素及利尿药，均可加重高脂血症，故目前多主张对肾病综合征的高脂血症使用降脂药物。可选用的降脂药物有:
纤维酸类药物 非诺贝特(普鲁脂芬)每日3次，每次100毫克，吉非罗齐乐衡每日2次，每次600毫克，其降血三酰甘油作用强于降胆固醇。此药偶有胃肠道不适和血清转氨酶升高。
Hmg·CoA还原酶抑制剂 洛伐他汀(美降脂)，每次20毫克，辛伐他汀(舒降脂)，每次5毫克;此类药物主要使细胞内Ch下降，降低血浆LDL-Ch浓度，减少肝细胞产生VLDL及LDL。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 主要作用有降低血浆中Ch及TG浓度;使血浆中HDL升高，而且其主要的载脂蛋白ApoA-Ⅰ和ApoA-Ⅱ也升高，可以加速清除周围组织中的Ch;减少LDL对动脉内膜的浸润，保护动脉管壁。此外ACEI尚有不同程度降低蛋白尿的作用。
第五，急性肾衰竭治疗
肾病综合征合并急性肾衰竭时因病因不同则治疗方法各异。对于因血流动力学因素所致者，主要治疗原则包括:合理使用利尿剂、肾上腺皮质激素、纠正低血容量和透析疗法。血液透析不仅控制氮质血症、维持电解质酸碱平衡，且可较快清除体内水分潴留。因肾间质水肿所致的急性肾衰竭经上述处理后，肾功能恢复较快。使用利尿剂时需注意:
适时使用利尿剂 肾病综合征伴急性肾衰竭有严重低蛋白血症者，在未补充血浆蛋白就使用大剂量利尿剂时，会加重低蛋白血症和低血容量，肾衰竭更趋恶化。故应在补充血浆白蛋白后(每日静脉用10～50克人体白蛋白)，再予以使用利尿剂。但一次过量补充血浆白蛋白又未及时用利尿剂时，又可能导致肺水肿。
适当使用利尿剂 由于肾病综合征患者有相对性血容量不足和低血压倾向，此时用利尿剂应以每日尿量2000～2500毫升或体重每日下降在1千克左右为宜。
伴血浆肾素水平增高的患者 使用利尿剂血容量下降后使血浆肾素水平更高，利尿治疗不但无效反而会加重病情。此类患者只有纠正低蛋白血症和低血容量后再用利尿剂才有利于肾功能恢复。