肾功能不好的人避免使用二甲双胍

双胍类药物主要通过肝细胞膜G蛋白恢复胰岛素对腺苷酸环化酶的抑制，减少肝糖异生和肝糖输出，促进无氧糖酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收等机制来改善糖代谢。服用二甲双胍的患者很少发生低血糖。其本身并无肾毒性，其主要的不良反应是乳酸酸中毒。但二甲双胍是以原形在肾脏清除，肾功能不全时有可能加重肾功能损害，增加乳酸酸中毒的危险性。因此，在肾小球滤过率（GFR）≤60 ml/（min·1.73m2）时，禁止使用二甲双胍。

2002年，中华糖尿病学分会慢性并发症调查组的结果显示糖尿病肾脏疾病(DKD)的患病率可达33.6%。在美国，糖尿病是引起肾功能衰竭的主要原因。由于糖尿病为终身性疾病，降糖药物需使用终身，药物使用的安全性显得尤为重要。糖尿病合并肾功能损害的患者该如何合理使用降糖药物，在合理降糖的同时又不加重肾脏负担？

多项临床研究结果表明，强化降糖可有效地延缓肾脏病变的发生和发展。糖化血红蛋白降至7%可有效降低微量白蛋白尿的发生，降低大量蛋白尿的发展，以及延缓肾小球滤过率下降的速率。美国糖尿病协会（ADA）指南推荐成人糖尿病患者应将糖化血红蛋白控制在<7%，在没有严重低血糖发生的情况下，尽可能地将糖化血红蛋白控制到接近正常值。

糖尿病肾病患者一旦出现GFR下降，到慢性肾脏疾病（CKD）3~5期［GFR< 60 ml/（min·1.73m2）］时，降糖药物使用需谨慎（CKD的分期详见表4）。CKD 3~5期时，由于胰岛素和有些口服降糖药清除率的降低等原因，患者低血糖的发生率增加。有研究表明，1型糖尿病患者如果平均血肌酐在195μmol/L（2.2 mg/dl）时，发生严重低血糖的频率就会增加5倍。2型糖尿病患者发生低血糖的危险性相对1型糖尿病患者较低。因此我们必须严密监测患者血糖水平，必要时减少胰岛素和口服降血糖药物的剂量，以避免低血糖的发生。(https://www.daowen.com)

表4　CKD的分期

不同的抗糖尿病药物，由于其代谢通路和排泄途径各不相同，其在CKD 3~5期患者中使用时也有不同的要求。