局部复发的直肠癌：是否还有治愈的机会
结直肠癌是世界第三大高发癌症，因结直肠癌死亡的患者每年可达60万。在上海，男性结直肠癌发病率仅次于肺癌的发病率，女性也是排在第二位仅次于乳腺癌。统计资料显示，60%～80%结直肠癌患者在肿瘤根治术后2年内复发，50%的复发患者肿瘤局限于盆腔内。与欧美国家不同，我国的结直肠癌以直肠癌为主，占总数的一半以上。国际上最新临床数据报道局部复发直肠癌（LRRC）的发病率为6%～8%。虽然所占的百分比不高，但是绝对的数值还是不小的，按照近年直肠癌的诊治规模，在上海地区保守估计一年也要有几百例复发，就全国范围的话这个数字就更大了。局部复发直肠癌未经治疗的中位生存期为4～13个月，即使经过内科积极治疗，生存期也鲜有超过2年。许多患者常在痛苦和绝望中等待死亡，预后极差。
影响直肠癌术后局部复发的原因，可分为三大类：病理相关的、解剖相关的和手术相关的。病理相关因素主要包括T／N分期、肿瘤分化差、脉管浸润、诊断时伴有肠梗阻或肿瘤穿孔；解剖因素包括初次手术时环周切缘阳性、远切缘太短或阳性；手术相关因素包括手术方式、外科技术和手术量。LRRC不良预后相关因素主要有：不能R0切除（R0切除预后最佳）；初次手术类型；CEA持续升高；原发肿瘤分期；术后12月内复发；高位骶骨累及（≥S2）；骨盆多区域侵犯固定；大量输血；神经侵犯；骶骨髓腔累及；术前持续性疼痛（坐骨神经痛）等。
LRRC治疗目前最需转变的是治疗理念，对符合手术指征的患者而言，LRRC不再是绝症，完全是有希望治愈的，应该摒弃姑息疗法的思想，选择多学科积极治疗，R0手术切除后其5年生存率可高达60%。LRRC手术治疗的难点主要有以下几方面：首先要在术前判断肿瘤的R0切除性，而肿瘤可能侵犯各个部位，所以需要多学科的联合手术，包括泌尿外科、妇产科、骨科、整形外科、血管外科、放疗科、神经外科等科室的参与。第二，术中大出血，术中髂血管破裂或者骶前大出血。第三，后向型LRRC切除骶骨平面的精准判断，对于避免或者降低术后并发症起关键的作用。第四，术后会阴部的感染，发生率为60%～80%，对于术后的恢复是一个挑战；第五，术后肠梗阻也是较难解决的问题（我们设计出一种新型的肠道内排列管，可有效预防此并发症的发生，并成功申请国家专利）。
我们构建了华山医院LRRC手术技术体系，借助后入路手术途径、盆底疝修补技术和多学科外科手术团队，利用术前进行多模态融合影像检查，在积极争取LRRC局部R0切除的基础上，延长患者长期存活和改善生活质量。我们目前开展的27例手术患者均无手术死亡，无严重并发症的发生，最长存活已达5年多。
总的来说，LRRC的治疗有以下特点：根治性治疗手术难度大，挑战多；复发灶的R0切除是LRRC治疗核心；高质量影像学检查对诊断治疗有很高价值；新辅助、辅助放化疗对手术疗效帮助大；多学科协作是LRRC治疗模式的关键。
（陈宗祐）(https://www.daowen.com)
○摘编自“华山胃肠”微信公众平台2016年7月23日
—专家简介—
陈宗祐
陈宗祐，主任医师、教授、博士生导师，复旦大学附属华山医院普外科常务副主任。
中华医学会外科学分会委员，中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员，中国抗癌协会胃癌专业委员会委员，上海市医学会普外科专科分会副主任委员，上海市医师协会普外科医师分会副会长，上海市医学会普外科专科分会胃肠外科学组副组长和胆道外科学组副组长，上海市中西医结合学会普外科分会副主任委员，复旦大学普通外科研究所副所长和大肠癌诊治中心副主任。