第一节 胃液检查
一、概述
胃黏膜具有复杂的分泌功能，它是受神经性（迷走神经刺激分泌，内脏神经抑制分泌）和体液性双重调节，两者相互影响。人胃液分泌的连续性不显著，有相对的间断性，通常可分为基础（空腹时）分泌和进食后分泌。
空腹时仅分泌少量的碱性胃液，但有时分泌酸性胃液。食物的刺激和胃肠消化活动的影响，均能增强胃腺的分泌活动，按引起胃腺分泌发生作用的部位，可有规律地出现头期、胃期和肠期相连续的胃液分泌。
胃液分泌有三个主要作用：①启动蛋白的消化。②将摄入的食物进行物理与化学的预处理，使其成为一种能适应小肠消化的混合物。③分泌的内因子能促进维生素B12在小肠内的吸收。
正常胃液放置片刻后形成不很明显的两层，上层为少量黏液（多为咽下的鼻咽部黏液），下层为无色透明的胃液层。病理情况下，如胃癌、幽门梗阻时，胃液可分为三层，上层为黏液，中间为胃液，下层为食物残渣或坏死组织。
胃液中所含的内容物为胃腺各种细胞分泌物质的混合物。人的纯净胃液是一种无色透明的酸性液体，比密1．002～1．004。基础胃液的p H介于0．9～1．8，酸度为40～60mmol/L。胃液含水量占91％～97％，其中所含的成分主要有盐酸、各种酶（胃蛋白酶原、凝乳酶、乳酸脱氢酶等）、黏液、内因子、电解质（钾、钠、氯化物、碳酸氢盐等），以及一些肽类激素（胃泌素、生长抑素等）。
1．盐酸
胃酸通常即指盐酸，由壁细胞所分泌。据测算，每立方毫米的胃黏膜中含有80000个壁细胞，总数约为10亿个。不过，壁细胞数量在个体之间有较大的变异范围。壁细胞膜上有三种受体，即代表神经机制的乙酰胆碱受体，代表内分泌机制的有胃泌素受体和旁分泌机制的H2受体。当受体兴奋时，细胞内ATP转化为c AMP（腺苷环化酶），这一过程可为前列腺素所左右，在胃的黏膜和肌层中，存在大量的前列腺素，迷走神经和胃泌素都可引起前列腺素释放的增加。前列腺素对进食、组织胺和胃泌素等引起的胃液分泌有明显的抑制作用。c AMP激活蛋白激酶及碳酸酐酶，使产生H＋，而最后在H＋-K＋-ATP酶的作用下经微泌管被“泵”出细胞外，进入胃腔。胃盐酸的最大分泌量与黏膜壁细胞数量呈正相关，可从盐酸分泌量推测壁细胞数量。胃液中盐酸以解离（游离酸）与结合（结合酸）的两种形式存在。两者加在一起为总盐酸。此外，胃液中还有极少、可以忽略不计的其他酸性物质，如有机酸（乳酸、乙酸等）及酸性盐（酸性磷酸盐）。这些酸综合起来以总酸度表示，但目前多以总盐酸分泌量表示胃酸排出量。
盐酸的主要消化功能是激活胃蛋白酶原，使之转变成胃蛋白酶，消化蛋白质。胃酸还有抑菌和杀菌作用；作用于十二指肠黏膜，促进胰酶的分泌；有助于对钙和铁等物质的吸收。胃酸过多或过少均可出现许多症状，或成为疾病的原因之一。测定胃盐酸分泌量是常用的测量胃分泌功能的试验。
2．胃蛋白酶（pepsin）
胃蛋白酶的前身是胃蛋白酶原，后者由胃腺底部的主细胞所合成。酶原颗粒储存于主细胞顶端的胞浆内，受到刺激时，通过胞吐作用释入腺腔而成为胃液的组成成分之一。胃蛋白酶原本身没有生物活性，进入酸性胃液中后，在盐酸的作用和已激活的胃蛋白酶的自身催化下脱下一个小分子多肽，转变成具有活性的胃蛋白酶。胃蛋白酶是胃液内几种消化酶中最主要的一种，因此，以胃液中胃蛋白酶含量代表胃液的消化力。它作用于蛋白质结构中的芳香氨基酸的连接链，可将蛋白水解。其最适反应p H为2～3.5。
随着p H的升高活性降低，当达到p H7.2以上或温度高于65℃时，即可发生不可逆的变性。因此，当胃内容物进入小肠后，胃蛋白酶即失去作用。
近年来研究得知，胃蛋白酶原有7种，可分为两型。I型胃蛋白酶原仅存在于胃底和胃体部，它含有5种快速移行蛋白，由主细胞分泌；Ⅱ型胃蛋白酶原存在于全胃和十二指肠，由幽门腺分泌，包括两种慢速移行蛋白。分子生物学的研究表明，它们具有不同的基因位点，人的Ⅰ型胃蛋白酶原的位点在11号染色体上。血清中Ⅰ型胃蛋白酶原的浓度与MAO有一定相关性，有人认为其含量过高可能是十二指肠溃疡的遗传性标志。
3．黏液（mucus）
胃黏液为无色透明的黏稠液体，其黏稠度为水的30～260倍， p H约为7.4，主要由黏膜表面上皮细胞和胃腺的黏液细胞所分泌。糖蛋白是黏液的主要组成成分。胃黏液有两种形式，一种称为可溶性黏液，溶于胃液中，是胃液的组成成分之一；一种称为可见性黏液，呈黏稠状，附着于黏膜的表面。蛋白水解酶能将其解聚成非黏液产物，因此胃黏膜表面的黏液层厚度主要取决于黏蛋白凝胶分泌率和解聚率。覆盖于胃黏膜表面的黏液层的厚度为2～3mm，与胃表面黏液细胞所分泌的碳酸氢盐共同形成一稳定的黏液 ——碳酸氢盐屏障，这个屏障作为含有p H梯度的胶状物为上皮表面提供了一个中性微环境，可中和、缓冲胃酸，抵抗胃蛋白酶及其他有害物质对胃黏膜的侵蚀。它还有润滑作用，使食物易于通过，保护胃黏膜免受机械性损伤。
4．内因子（intrinsic factor，IF）
是胃黏膜壁细胞分泌的一种分子量为45000的糖蛋白，它是胃液中对于生命非常重要的成分。其主要功能是促进肠对维生素B12的吸收。1单位内因子，可使1ng维生素B12被吸收。内因子缺乏或失活时，即可发生维生素B12吸收不良，影响红细胞生成而引起恶性贫血。凡能刺激胃酸分泌的刺激剂均能使内因子的分泌量增多，如五肽胃泌素、组织胺、胆碱能兴奋剂等，只是刺激后内因子分泌高峰出现时间比胃酸为早。正常人壁细胞所分泌的内因子量超过正常需要量的100～200倍，所以慢性胃炎患者虽然胃黏膜受到一定的损伤，但内因子的分泌量仍能保持维生素B12正常吸收的生理需要。
5．胃泌素（GAS）
按所含氨基酸数量的不同，GAS可分为G34，G17和G14等分子形式，分别称为大胃泌素、胃泌素和小胃泌素。胃泌素由G型内分泌细胞所分泌。餐后所分泌的胃泌素以G17为主。食物刺激可促进胃泌素的释放，某些胃肠肽和神经递质对胃泌素的释放有调节作用。迷走神经—胆碱能递质对胃泌素的释放有双重调节作用。胃腔内p H对于胃泌素释放具有负反馈调节作用，当p H低于3时，胃泌素释放受抑制，这是长期胃酸缺乏患者何以有胃泌素增高的原因。正常人空腹血清胃泌素浓度在100pg/ml以下。
胃泌素的主要生理作用为促进胃酸分泌，在这一作用中，它与组胺及乙肝胆碱的相互作用有重要意义。此外，它还能刺激胃蛋白酶原和内因子分泌，使胃黏膜血流增加，胃泌素对胃肠黏膜有营养作用，使RNA、DNA合成增加，在胃泌素瘤患者可引起胃黏膜肥厚、巨大皱襞，并使壁细胞数量增加。高胃泌素血症还可使肠嗜铬样细胞（ECL）增生。胃泌素尚能促进离体胰腺癌、结肠癌细胞和裸鼠移植瘤生长，促进对细胞增殖有重要作用的多胺的合成。胃泌素对胃肠运动也有一定影响，能使食管下括约肌和离体平滑肌收缩。
6．前列腺素（PG）
一类有20个碳原子的不饱和脂肪酸，现已发现20余种天然PG。人的胃肠组织都能合成PG，如PGE、PGF和PGI等，并以胃黏膜内最为丰富。PG具有广泛的生物活性，为局部调节组织细胞功能的物质，并可有效防止胃腔内有害物质对黏膜的损伤及整体性刺激对胃黏膜的伤害。研究发现，外源性PG所能防止的是胃黏膜的出血性损伤，而不能预防黏膜上皮细胞的组织结构破坏；内源性PG是保护胃黏膜完好的必要条件。PG还能刺激胃黏膜钠泵的活动，增强钠离子从黏膜向浆膜侧转运，因而防止细胞内水钠潴留，加强黏膜的抗病能力。PG可促使胃黏膜表面上皮细胞分泌碳酸氢根离子，以中和氢离子，保护黏膜细胞免受损害。
胃液中成分复杂，除胃泌素外还有许多内泌素。全身存在的电解质几乎都在胃液中出现。除消化酶外还有一些非消化酶，如LDH、AST、ALT、ALP等。除胃粘膜分泌物质外，胃液中还有少许唾液中的物质，如淀粉酶等，但在胃液的p H下，淀粉酶已失去活性。若有十二指肠液的反流，胃液中还会出现胆汁酸。
二、胃液分析适应证
（1）观察某些药物在临床治疗中的效果如制酸药、抗胆碱能药、抗胃泌素药物等。
（2）胃的运动功能确定有无胃液潴留，并测定胃排空的速度。
（3）胃酸分泌。①估计壁细胞数量。②临床疑诊为高胃酸分泌的病症，如卓—艾综合征。③临床疑诊为低胃酸分泌或无胃酸分泌的病症，如恶性贫血、胃黏膜巨大肥厚症（Menetrier病）、血管活性肠肽瘤（Vermer-Morrison综合征）等。④准备做迷走神经切断，尤其是做高选择性迷走神经切断术来治疗十二指肠溃疡病时，在手术前后分别检测胃酸分泌的状态，以便于判断手术的效果。
（4）检查其他疾病。通过抽取胃液，从其中发现病理成分，如血液、炎性分泌物，或服毒后的毒物鉴定。尤其重要的是，可以从胃液的脱落细胞中找癌细胞，以早期诊断胃癌。
三、基础胃酸分泌量及最大胃酸分泌量测定
1．标本收集
先将晨间空腹残余胃液抽空弃去。连续抽取1h胃液放入瓶内，作为一个标本计胃液量。用酸度计准确测定氢离子浓度（也可用p H纸测定，或做胃酸浓度滴定）。
一次皮下注射五肽胃泌素（Pentagas-trin）6μg/kg，注后每15min收集一份标本，连续抽4次，分别用上法测胃液量、胃酸氢离子浓度。
2．胃酸浓度滴定
取澄清胃液5ml，加0.02%苯酚磺酞指示剂（苯酚磺肽50mg，加0.01mol/L氢氧化钠14.1ml，研磨溶解，加蒸馏水至250ml）2滴，如呈黄色，则表示有胃酸存在。用0.01mol/L氢氧化钠溶液滴至粉红色为止（终点p H7.0），所耗去氢氧化钠毫升数乘20，即为胃酸浓度mmol/L。
3．计算方法
（1）基础胃酸分泌量（BAO）。注射胃泌素前1h胃液总量乘胃酸浓度（mmol/L）。
举例：基础胃液（注射五肽胃泌素前1h胃液总量）60ml，胃酸浓度40mmol/L，则BAO=60×40÷1000=2.4mmol/h。
（2）最大胃酸分泌量（MAO）。取注射五肽胃泌素后的4次标本，分别记录其胃液量和胃酸浓度，其胃酸浓度之和即为：MAO mmol/h。
4．参考值
BAO：2～5mmol/h；MAO：15～20mmol/h。
四、p H值测定
可先用p H试纸测定，凡p H值＞3者，用p H计测定氢离子浓度。
1．参考值
正常时p H为0.8～1.8；p H3.5～7.0时为酸度过低；p H＞7.0为真性胃酸缺乏。
2．临床意义
（1）胃酸增高可见于十二指肠球部溃疡、胃泌素瘤、幽门梗阻、慢性胆囊炎等。
（2）胃酸减低可见于胃癌、萎缩性胃炎、继发性缺铁性贫血、口腔化脓感染、胃扩张、甲状腺功能亢进和少数正常人。
（3）胃酸缺乏是指注射五肽胃泌素后仍无盐酸分泌，常见于胃癌、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。
（4）影响胃液酸度有多种原因，如患者精神状态、神经反射、烟酒嗜好、便秘及采集方法等，因此，解释实验结果应综合分析。
五、隐血试验
1．试带法
（1）原理。试带上含有过氧化物及邻甲苯胺。血红蛋白有类过氧化物酶样作用，它能使过氧化物释放新生氧，将邻甲苯胺氧化成蓝绿色化合物。
（2）操作。试带的反应部分浸入胃液中30～60s后取出，与标准比色表比较并判断结果。
2．邻甲苯胺法
（1）原理。同上。
（2）操作。①方法一：取胃液2ml于试管中加冰醋酸2滴，再加乙醚1ml，用力振摇，取乙醚层参照大便隐血试验进行检验。②方法二：取胃液2ml于试管中煮沸（破坏其他氧化酶），冷却后加入10g/L联苯胺冰醋酸溶液1ml，再加入3%过氧化氢溶液约1ml，混合后观察颜色变化。(https://www.daowen.com)
（3）结果判断。出现绿色为阳性，深蓝色为强阳性。
（4）临床意义。隐血试验阳性见于急性胃炎、消化性溃疡、胃癌。
六、显微镜检查
取胃液可疑部分（如血色部分、块状物或黏液样物）置于载玻片上，镜检。
（一）细胞
（1）红细胞。正常胃液无红细胞。标本中若见大量红细胞，提示胃溃疡、骨黏膜糜烂及恶性肿瘤等。
（2）白细胞。正常胃液少见。若见有大量白细胞，提示胃黏膜有炎症存在。
（3）上皮细胞。正常胃液有少数来自口腔、咽部和食管的扁平上皮细胞。胃炎时可见大量柱状上皮细胞。
（4）癌细胞。镜检时发现大量成堆的大小不匀、形态不规则、核大、多核、染色质粗糙、可见核仁的细胞时，应高度怀疑癌细胞。常用染色法有巴氏染色。
（二）细菌
1．八叠球菌（Sarcina）
是一种大的革兰阳性球菌。一般由8个球菌相叠成立方形，有时聚集成堆。用碘液可染成棕黄色。多见于消化性溃疡及幽门梗阻。
2．博—奥（Boasopple）r 杆菌
是一种较大的革兰阳性嗜乳酸杆菌。长5～10μm，两端钝圆，无芽孢，稍有动力，常排列呈筷状或短链状。能被碘液染成黄色或棕色。正常胃液中可存在少量。较多出现见于晚期胃癌。
3．酵母菌
用卢戈碘液可将其染成黄色。直接涂片观察呈圆形，有光泽。大量出现于胃液中时，其临床意义同八叠球菌。
4．化脓球菌
若大量出现革兰阳性球菌同时伴有胃黏膜柱状上皮细胞时，提示胃黏膜有化脓性感染。
5．抗酸杆菌
多为肺结核患者将含有结核杆菌的痰液咽入胃内所致，尤多见于不会咳痰的幼儿患者。
6．幽门螺杆菌
革兰阴性杆菌，典型者呈S形、海鸥状弯曲，非典型的可呈球形体、短杆菌或巨球体。胃溃疡时多见。
（三）食物残渣
正常空腹12h胃液中食物残渣极少。若胃液中出现大量淀粉颗粒、脂肪小滴、肌肉纤维等，多见于幽门梗阻、胃扩张、胃下垂等。
七、脱落细胞学检查
（一）标本采集
（1）显微镜直视下冲洗摩擦或刷洗、吸引采样。此法盲目性小、阳性率高。
（2）非直视下冲洗与摩擦取样。
（二）细胞学涂片检查
1．胃正常上皮细胞
（1）胃黏膜被覆上皮细胞。呈高柱状或卵圆形，成团脱落的上皮细胞，中央成蜂窝状，边缘的细胞可呈平头的柱状、锥状。包浆丰富，内含多量黏液，故染色淡，成透明样。核位于底部，圆形或卵圆形，核膜清楚。染色质呈细网状，分布均匀，核内可见数个较大质点，有时可见核仁。
（2）胃底腺主细胞。大小与胃黏膜被覆上皮细胞相似，常三五成群，呈高柱状，细胞界限不清楚，核较大常偏位，胞浆中有嗜碱粗颗粒或小空泡。
（3）壁细胞。比胃黏膜被覆上皮细胞大，常成群，圆形、卵圆形或多边形，界限清楚，包浆丰富，核圆而小，略偏中心。常有多核，核仁明显，胞浆中有多量嗜酸颗粒。
（4）幽门腺细胞。大小同被覆上皮细胞，形态易相似，仅细胞核稍大而细胞界限不清。
2．非胃来源的上皮细胞
（1）鳞状上皮细胞。由唾液、痰液混入或在插胃管、胃镜时被带入胃内。
（2）纤毛柱状上皮细胞和杯状细胞。由痰液混入或胃管插入鼻腔时被带入胃内。
3．涂片的非上皮成分
（1）非上皮细胞。如红细胞、白细胞等。
（2）食物残渣。各种动物、植物细胞，如肌纤维素。
（3）细菌、寄生虫卵和原虫。
（三）胃良性疾病细胞学检查
1．慢性胃溃疡
上皮细胞可见异型性改变。细胞体积增大，核大小形态不一致，细胞体积比正常上皮细胞大0.5～1倍，核仁多个，清晰可见，核膜光滑，染色质呈颗粒状均匀分布。细胞可成团分布。同时可见中性粒细胞。
2．慢性胃炎
（1）核肥大型。核增大明显，为正常的1倍左右，核内有较大核仁，直径达2μm。细胞核无畸形或仅有轻度畸形，染色质颗粒很细，分布均匀，故着色很淡。这类细胞虽然胞浆很少，但仍保持一定的核浆比例。
（2）核固缩型。核的大小与正常相似或略小，畸形不明显，但是核的染色质很深且均匀一致，细胞内有中等量的胞浆，且有少量的黏液空泡。
（3）中间型。核的大小介于前两者之间。染色质较多，颗粒亦较粗，着色情况亦介于前两者之间，此类细胞核可以呈轻至中度畸形。
（四）胃肿瘤细胞学检查
1．腺癌
（1）分化较好的腺癌细胞。常成群，排列成腺腔样或不规则的细胞团；细胞体积较大，圆形，卵圆形，胞浆染色淡，呈透明状，含有大小不等的黏液空泡将核挤向一侧，呈印戒样细胞。
（2）分化差的腺癌细胞。常三五成群，排列成不完整的腺管、腺泡，亦可见桑葚状及分支状；癌细胞较小，胞浆较少，染成暗紫红色，核偏于一侧，核有畸形表现，如不规则凹陷或凸起等可出现双核，核仁大，多个；部分胞浆中可出现小空泡。
（3）黏液型腺癌细胞。呈印戒样，胞浆清晰，内有一黏液空泡。核呈新月样、三角形，有时似墨点状，被挤于细胞一端。染色质增多，深染。
2．未分化癌
癌细胞中等大小，呈圆形或不规则形。细胞较少，内无空泡，胞核大小不一，高度畸形；和染色质颗粒粗大，染色深浅不一，核居细胞中央。