糖尿病的治疗药物有哪些
糖尿病的药物按作用机制分为双胍类、磺脲类、格列奈类、α葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP4抑制剂、GLP1受体激动剂、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰岛素及其类似物等。
(1)双胍类：目前临床常用的双胍类是盐酸二甲双胍，它是各大指南一致推荐的首选药物，如果没有禁忌证或者药物不耐受，都可以作为第一选择，尤其是对于合并肥胖的患者更是不二选择。其主要通过改善肝脏、肌肉和脂肪组织的胰岛素抵抗，抑制肝糖原异生和分解，从而达到降低空腹血糖以及空腹胰岛素水平。主要副作用：胃肠道反应，如腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良等腹部不适较为常见；维生素B12缺乏；乳酸性酸中毒(罕见)，等等。
(2)磺脲类(SU)：磺脲类药物为磺脲类胰岛素促泌剂，是一个拥有众多成员的大家族，是最早投入到临床使用的口服降糖药，也是目前2型糖尿病治疗领域中应用最为广泛的降糖药物之一。第一代磺脲类药物包括甲苯磺丁脲(D 860)、氯磺丙脲、醋磺己脲、妥拉磺脲等。老年人及肝肾功能不全者禁用。现已逐渐被第二代磺脲类药物取代，目前临床上已经几乎不用。第二代磺脲类药物主要有格列本脲(优降糖)、格列吡嗪(美吡达)、格列齐特(达美康)、格列喹酮(糖适平)等。第三代磺脲类药物为格列美脲(亚莫利、万苏平等)。磺脲类药物根据作用时间长短又可分为短、中、长效三种。此外，还有一些特殊剂型如格列吡嗪控释片、格列齐特缓释片。用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病患者，也可用于二甲双胍等不能有效控制高血糖的2型糖尿病患者单独替换或联合降糖。主要副作用是低血糖以及体重增加。
(3)格列奈类：为非磺脲类胰岛素促泌剂，本类药物可以恢复胰岛素的早相分泌，有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。可使HbA1c降低0.3%～1.5%。需在餐前即刻服用。用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的2型糖尿病患者单独或联合降糖。常见副作用是体重增加、低血糖。
(4)α糖苷酶抑制剂：在2013版的《中国2型糖尿病防治指南》中，α葡萄糖苷酶抑制剂是备用一线降糖药，也就是说，如果不适合二甲双胍治疗的患者，除了选择胰岛素促泌剂以外，也可以选择α糖苷酶抑制剂作为一线用药。这类药物通过竞争性抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，达到降低餐后血糖的疗效，长期使用后亦可降低空腹血糖，可能与改善胰岛素敏感性有关，单独使用不引起低血糖。这类药物延缓碳水化合物的吸收，而不抑制蛋白质和脂肪的吸收，一般不引起营养吸收障碍，几乎没有对肝肾的副作用和蓄积作用。其常用药物有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇三类。常见副作用是腹胀、排气增多。
(5)噻唑烷二酮类：主要通过提高靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，可减少外周组织和肝脏的胰岛素抵抗，增加依赖胰岛素的葡萄糖的处理，并减少肝糖的输出，改善糖代谢及脂质代谢。单独使用不引起低血糖，常与其他类口服降糖药合用，能产生明显的协同作用。其常用药物有马来酸罗格列酮、吡格列酮。常见副作用是体重增加和水肿。对本药有过敏史者；心功能分级为3级或4级的心力衰竭患者；既往曾有应用曲格列酮导致黄疸的患者；血清谷丙转氨酶(ALT)高于正常上限2.5倍的患者不应使用。
(6)DPP4抑制剂：可有效抑制二肽基肽酶4的活性，阻止内源性胰高血糖素样肽1(GLP1)的裂解，从而通过影响胰腺中的β细胞促进胰岛素分泌、同时抑制胰岛α细胞分泌胰升糖素，参与了机体血糖的调节。由于其降血糖的机制是葡萄糖依赖性的，因此低血糖的发生率较低，对体重基本无影响。目前在中国上市的DPP4抑制剂包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。
(7)GLP1受体激动剂/类似物：胰高血糖素样肽(GLP1)是葡萄糖依赖性肠促胰素中主要的一种。GLP1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖性的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖分泌、延缓胃排空，还可以通过中枢性的食欲抑制来减少进食量，具有减轻体重的作用。2005年，美国食品药品监督管理局批准皮下注射制剂使用，如艾塞那肽、利拉鲁肽，适用于二甲双胍、磺酰脲类等联合应用不能充分控制血糖的2型糖尿病患者。
(8)钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂：钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)是近年来上市的一类新的降糖药物，目前有达格列净、坎格列净、恩格列净等，已经先后在欧美、日本等地上市，可单独一天一次口服用药或联合其他降糖药用于2型糖尿病治疗。由于SGLT2i独特的降糖作用机制，不依赖胰岛素分泌，因此低血糖风险低，且在降糖的同时可以减轻体重；由于其渗透性利尿作用，还可以减少水钠潴留，减轻心脏前负荷，有降低血压的作用。但此类药物在既往有反复生殖系统感染及泌尿系统感染时应慎用。SGLT2i不仅具有降糖作用，同时给2型糖尿病患者带来更多的心血管获益，是口服降糖药中冉冉升起的一颗新星之一。
(9)胰岛素：是控制高血糖的重要手段之一，1型糖尿病患者以及30%～40%的2型糖尿病患者需要使用胰岛素。在2型糖尿病中，重症患者(如酮症酸中毒)、口服药物控制不佳者、合并急慢性并发症者、大手术等应激状态，或者初发血糖较高者均需要选择胰岛素治疗。
1)分类：根据化学结构和来源分类，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物三大类。根据作用特点和起效时间分为：超短效胰岛素类似物、短效胰岛素(常规胰岛素)、中长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物等。
超短效(速效)人胰岛素类似物：餐前即刻注射，皮下注射起效时间10～20分钟，最大作用时间为注射后1～3小时，作用持续3～5小时，和常规胰岛素相比，它更符合胰岛素的生理分泌模式，餐前注射吸收迅速，达峰值时间短，能更有效地控制餐后血糖。
短效(常规)胰岛素：唯一可以静脉注射的胰岛素。皮下注射30分钟起效，故需要餐前30分钟皮下注射，2～4小时达峰值，作用持续6～8小时。短效胰岛素由于在皮下存在一个吸收过程，不如超短效胰岛素峰形尖锐，与人生理性胰岛素分泌模式有一定的差异，进餐时间提前易导致血糖控制不佳，若延后则易发生低血糖。(https://www.daowen.com)
中效胰岛素：皮下注射后缓慢吸收，平均1.5小时起效，4～12小时达峰值，作用持续时间18～24小时，中效胰岛素常用于胰岛素强化治疗方案中睡前给药，以控制夜间和清晨空腹血糖。
长效胰岛素：作用持续时间更长，皮下注射3～4小时起效，12～20小时达峰值，作用维持24～26小时。其缺点是吸收不稳定，导致药效亦不稳定，目前已很少应用。
超长效人胰岛素类似物：皮下注射后可24小时保持相对恒定浓度，无明显峰值出现。可在一日当中任何时间注射，起效时间为1.5小时，作用可平稳保持24小时左右，更适合于基础胰岛素治疗，不易发生夜间低血糖。
预混胰岛素及类似物：短效人胰岛素与中效胰岛素按一定比例(3∶7或5∶5等)混合，餐前30分钟皮下注射。类似物餐前即可注射。
2)使用原则和剂量调节：在饮食治疗的基础上进行，目前主张按以下方法使用：1型糖尿病：0.5单位/(千克·日)；2型糖尿病：0.2～0.3单位/(千克·日)。
每日分早、中、晚餐前用短效或超短效胰岛素，以后每日视血糖或尿糖调整。早、中、晚三次短效胰岛素剂量分配一般为早餐前略多于全日量的1/3，中餐前略低于1/3，晚餐前1/3。因黎明前体内升糖激素增高，晚餐前用量过大易发生夜间低血糖，因而导致早晨反应性高血糖(苏木杰效应)。
3)副作用：低血糖、局部反应(皮下硬结、红晕、瘙痒、疼痛、皮下脂肪萎缩)；全身过敏反应(荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜，甚至过敏性休克)；胰岛素浮肿(胰岛素有钠、水潴留作用)；屈光不正(由于晶状体渗透压随血糖起落而改变)。
4)具体应用方案推荐：从2004年版到2013年版，《中国2型糖尿病治疗指南》历经4版，胰岛素治疗理念不断变迁，随着中国人群的循证医学证据日渐丰富，胰岛素治疗方案从最初的补充治疗、替代治疗细化为目前的起始治疗方案、强化治疗方案和新诊断2型糖尿病的短期强化治疗方案，应用更为灵活，强调个体化。
（葛 军）
—专家简介—
葛 军
葛军，上海市杨浦区市东医院内分泌科主任、糖尿病与饮食健康研究所负责人，主任医师，硕士研究生导师，现任上海市医学会糖尿病专科分会委员，中国疾病预防控制中心基层糖尿病教育学组副组长，上海市糖尿病康复协会常务委员。
临床擅长：糖尿病、甲状腺等内分泌代谢疾病的诊治。