原先肝癌不能切除的病人已35年无瘤生存（例1）
笔者找出1980年记录这位病人（例1）的卡片（图3-1），卡片上的记载情况简介如下。
图3-1 朱姓病人1980年的随访卡
这位当年45岁的病人朱某某，1980年4月验血发现甲胎蛋白（AFP）异常升高至1250微克/升（正常值为20微克/升以下），复查三次未见降低，而谷丙转氨酶（SGPT， ALT）未见异常，提示甲胎蛋白的异常升高不是由于肝炎肝硬化活动引起的，这在当时便高度怀疑是肝癌。
1980年5月住院进一步检查。病人称有肝炎病史20年，近10个月感右上腹隐隐作痛。体检右肝肿大，在肋沿下2厘米处扪到硬块；放射性核素扫描见右肝有大片“占位性病变”；超声显像（又称B超）当时刚刚问世，也发现右肝有大的肿瘤，并见有肝硬化表现。那时肝动脉造影也刚开展，即经皮穿刺股动脉，插入一根细管，在X线影像引导下，插到肝动脉内，然后注入造影剂，同样发现右肝有多血管的大肿瘤。诊断明确为右肝巨大肝癌伴肝硬化。
当年最好的治疗是手术切除，于是便决定手术探查，看能否切除。1980年6月11日手术，发现右肝肿瘤已有12×10厘米大小，如果切除，需要将右侧半个肝脏切除，由于有肝硬化，不能耐受右半肝切除，即剩下的肝脏不足以维持生存。遂作肝动脉右支插管、合并结扎（但仍保持插管的通畅）。这样做的目的是既阻断通往右肝的动脉血供，使肿瘤因得不到足够的血液供应而坏死，又可通过插入的导管供术后化疗药物灌注，以杀死癌细胞。然而这两种办法都不可能起到根治的作用。
病人手术后恢复顺利，一周后便开始从导管灌注化疗药物，用的是氟苷（FUDR，当年常用于治疗肝癌的化疗药物），一个月后验血甲胎蛋白下降到250微克/升，说明治疗有效。那时文献报道，用于预防结核病的卡介苗（BCG），是一种非特异性主动免疫制剂，可以刺激机体提高免疫功能。我们便结合中医理论“若要安，三里常不干”（古代人为了保持健康，常在足三里穴用艾灸，使局部起疱出水而不干），将卡介苗接种到足三里穴的皮内，不久便形成数月不愈的局部溃疡。在此期间，病人感食欲好、精神佳。那个年代用于了解病人免疫状态的是“旧结核菌素皮试（old tuberculin test，简称OT试验）”，结果提示病人免疫力增强，因为做OT试验后，局部形成的红疹直径由原先的0.8厘米增大到4个月后的1.8厘米。氟苷导管内灌注总量用了22克（是一个不小的剂量），4个月后病人肿瘤缩小，肝在肋沿下已扪不到。验血甲胎蛋白继续下降，这时医生高兴，病人更高兴，因为过去极少见到这样好的效果。
然而甲胎蛋白仍有62微克/升，提示肝癌仍未彻底被消灭。这样摆在面前的问题便是下一步怎么办，因为当年没有肿瘤缩小后进行手术切除的经验。如果继续用导管内化疗灌注，总有一天病人无法继续耐受化疗，或者总有一天导管堵塞，化疗灌注便无法继续。我们经过反复研究协商，终于决定进行肿瘤缩小后切除。
在第一次手术后6个月，考虑到肿瘤缩小已可耐受局部切除，而无须右半肝切除，而且病人体重增加，肝功能也恢复到正常。于1980年12月9日进行第2次手术（“缩小后切除”），发现肿瘤直径已缩小至原先的一半，即6×5厘米，于是便做了连同肿瘤的右肝部分切除和胆囊切除。病理报告提示确实还有活的肝癌，是肝细胞癌，病人也确有结节性肝硬化。切除肿瘤后1个多月再验血，甲胎蛋白已下降到正常值，说明肿瘤切除彻底。第二次手术后只用过一次化疗，希望清扫可能漏网的癌细胞，病人康复顺利。1982年病人还参加了当时的上海科学教育电影制片厂拍摄的《肝癌治疗的曙光》。1984年3月为了巩固疗效，病人又住院做了一个疗程的化疗。
通常癌症病人治疗后5年应该就没有大问题了，然而这位病人在6年后又发现肝内有肿瘤。那是1986年6月，病人在随访时超声显像发现右肝后叶有2.7×2.7厘米“实质不均质光团”，这个描述一般就是肿瘤。然而验血查甲胎蛋白却是正常的，只有3微克/升。病人肝功能正常，身体状况也不错，尽管甲胎蛋白正常，但病人有乙型肝炎病史，超声显像也发现过去没有的、新出现的肿块，提示有肿瘤。于是在1986年7月11日进行了第3次手术，果然发现右肝后叶有3×2.8厘米肿瘤，做了肿瘤所在的右肝局部切除，病理报告仍然是肝细胞癌，术后恢复良好。
2015年9月，笔者意外收到一盒茶叶和一封信，来信兹摘录一段：“我叫朱某某，是一位在您精心治疗下获得新生的老年肝癌患者。转眼35年过去，我已80岁，身体硬朗。回想1980年6月我在中山医院做手术，因肿瘤巨大，不能切除，只能做插管治疗，那时我苦闷而茫然。而您每天都来鼓励我，治疗几个月后您对我说‘您已曙光在望’。第一次手术后半年肿瘤直径由12厘米缩小到6厘米，顺利切除肿瘤。我目前每天锻炼、买菜、烧饭，子女孝顺，家庭幸福。”
笔者的话：20世纪七八十年代正是笔者单位开展肝癌早诊早治研究的时期，由于初步解决了肝癌早诊早治的几个关键性问题，使早诊早治成为可能。但由于经费问题，肝癌筛查难以大面积开展，临床上每天遇到的大多数仍为有症状的肝癌病人，而这些病人中当年只有一成左右能够适合手术切除，绝大多数是不能切除的患大肝癌的病人。这些不能切除的肝癌病人，根据当年的数据，没有病人能生存5年以上，通常多在半年到1年内死亡。
当年我们面对这个严峻的现实，没有无动于衷。而是在肝癌早诊早治获得初步成功基础上，将整个研究方向调整到研究每天遇到的大多数不能切除的肝癌方面，看看肝癌早诊早治（也称为小肝癌的研究）的理论和实践有无可能用到大肝癌上。肝癌之所以不能切除，主要是由于肝癌太大，加上多数病人都合并肝硬化。如果大肝癌能够缩小变成小肝癌，手术切除是否就能够进行，切除后的效果是否也和小肝癌切除的效果一样好（小肝癌切除后生存5年以上可占五六成）？这样看来，关键便是有没有办法使肝癌缩小。长期的临床观察只看到肝癌越长越大，没有看到越长越小的。然而从辩证法的角度，小可以变大，大也应该可能变小，于是我们便全力去寻找能够使肝癌缩小的办法。
那时对不能切除肝癌病人最好的办法便是肝动脉插管化疗灌注，通俗而言好比地道战，挖地道直通敌人堡垒进行攻击，可以达到事半功倍的效果。然而这种办法常因导管堵塞而终止，那时导管常在几个月后堵塞，通常导管堵塞后半年左右，缩小的肿瘤又复增大。
另外一种办法便是肝动脉结扎，它可以阻断肝癌组织的动脉血液供应，相当于断其粮草的办法。然而这种办法的效果也只能维持一个多月，因为一个半月左右侧支循环便建立，肿瘤又重新获得动脉血液供应。(https://www.daowen.com)
还有一个办法便是局部放射治疗，但那时没有现代这么精确的定位，如果照射整个肝脏，正常肝组织也受到损害，而多数病人都合并肝硬化，更难耐受，这样就使肿瘤得不到足够的放射剂量。
至于全身化疗，由于药物到达肝脏的比例很小，加上化疗常敌我不分，常常没有等到肿瘤缩小，病人白细胞便明显下降而无法继续使用，为此绝大多数是无效的。
总之，上述这些方法的单一应用，都几乎不能够使肿瘤缩小。然而通过临床上细心的观察，还是看到少数病人对肝动脉内灌注化疗有效，也有极少数病人在肝动脉结扎后看到一过性肿瘤的缩小。放射治疗也同样看到极少数病人肿瘤缩小。这样便逐步形成2种或3种方法合用的想法，这个想法除了在临床探索外，还在后来开展的动物实验中去验证。几年后发现，无论临床或动物实验都证实，如果几种疗法合并应用得好，常可观察到“1+1＞2”或“1+1+1＞3”的效果，这样在一些病人中便看到肿瘤缩小的情况。
20世纪七八十年代时，患了大的不能切除肝癌的病人，就相当于宣判死刑，缓期半年到一年执行而已。而这位病人却无瘤生存35年，这可属控癌战中持久战的典型案例。过去大肝癌为什么不能切除，主要是病人合并肝硬化，如果要将肝癌所处的右侧半个肝脏切除，剩下的肝脏便不足以维持生命。我们对这位病人放弃了冒极大风险的“速决战”（一期切除，好比正规军的阵地战），而采取“持久战（”多种方法综合序贯治疗，好比运动战和游击战）。就是通过多种非根治性治疗的综合应用，经过半年的时间，使肿瘤缩小，然后一举消灭（“缩小后切除”好比一次胜算较大的阵地战）。
然而事实说明，这样的综合治疗，不是几天几周，而是半年后使肿瘤明显缩小。这个阶段中，如果医生或病人没有耐心，就不会有这个最终的结果，因为在治疗生效前，肿瘤还会不断长大，使病人和医生以为治疗无效。笔者曾多次接触这位病人，发现他在整个治疗和康复过程中心态都相当放松。出院后我们偶然去探视，病人都盛情接待，而不是忧心忡忡。当然如果病人已病入膏肓（如合并严重失代偿肝硬化），就不可能有这样的结果，因为病人难以耐受长达半年的化疗灌注。这就好比抗日战争当年，如果中国是个小国，可能就难有回旋余地。
总之，对不能切除的肝癌，合用多种姑息性治疗办法（好比运动战与游击战），以持久战的方式（6个月的断续攻击），逐步达到“转弱为强”，将肿瘤缩小，并最终采用手术切除（阵地战）解决战斗。在我们后来的总结中证实，正是这种模式促成不能切除肝癌实现5年生存率零的突破（图3-2）。
图3-2 “缩小后切除”促成不能切除肝癌病人5年生存率零的突破
这位病人的控癌战并没有因为成功进行了“缩小后切除”而终结，因为6年后病人又发现另一个肝癌。这个肝癌和第一次的肝癌显然不同，因为甲胎蛋白是正常的，这提示第二个肝癌并非第一次肝癌手术切除时漏网的，而很可能是又一个新生的肝癌，医学上称为肝癌的多中心发生。这可能和病人的遗传易感性有关，也可能因病人所处的环境有关。按新近的研究，通常在肝癌切除后3年内复发的，大多是原先漏网的癌细胞，如果是漏网的癌细胞，原先甲胎蛋白是阳性的，复发的肝癌也大多甲胎蛋白阳性。而手术后3年以后出现的新癌灶，则可能是另一个新生的肝癌。这位病人的第二个肝癌属于甲胎蛋白阴性的肝癌，所以可能是和原先无关的另外一个肝癌。为此，对付癌症，需要有持久战的思想准备，当然这并不意味着要常年将神经绷紧，但需要定期随访检查，不能大意。这位病人注意到这个方面，所以能够很早发现较小的肝癌，第二次肝癌可以采取一期切除，切除的效果也很好。
总之，这位原先只能生存半年到一年的病人，却生存了35年以上。首先提示肝癌（尤其是不能切除肝癌）不一定是绝症；其次提示控癌战只能是持久战，尤其在敌强我弱的态势下，采取持久战来代替速决战是取胜之道。之所以是持久战，理由有三：
一是迄今尚未有癌症的特效治疗办法，对肝癌而言，即使根治性手术切除、肝移植、小肝癌的射频消融也有很高的复发率，需要后继的防治措施；而本例在开始阶段连这些可能带来根治效果的疗法也无法用，只能在其他姑息性疗法中进行探索，这就需要时日。
二是本例肿瘤达12×10厘米大小，是机体与癌（从癌变开始）斗争由“我强敌弱”到“敌强我弱”的过程，这个过程估计至少需要十几年的时间，这就是为什么要使癌缩小到可切除，使机体由较弱状态变成能耐受缩小后切除的恢复较好的状态要等半年，而不是几天。
三是对这位病人而言，患肝癌后，与肝癌的斗争并未因获得“缩小后切除”而终结，病人还需接受预防复发的化疗；在与第一个肝癌斗争取胜后还要警惕肝癌的再发。果然由于病人有持久战的思想准备，才在6年后又及时发现了另外长出的新肝癌，由于发现早，从而获得一期切除。如果病人在做完肝癌缩小后切除术便以为万事大吉、放松警惕，那么第二个肝癌可能长得更大才被发现，病人就难以有像第一次肝癌被顺利切除那样好的运气。
还有一个问题是1986年第三次手术后的将近30年病人是怎么过的，为什么没有再复发。那时没有干扰素和其他特殊治疗，而病人最近的来信给了笔者一些答案：“我目前每天锻炼、买菜、烧饭，子女孝顺，家庭幸福。”短短几个字，体现了“精神舒畅，适度运动”也许起着不能忽视的作用。