肝癌有平湖西瓜大的病人无瘤生存25年（例2）
这是一位51岁的男性病人张某某（例2） 。
1991年3月，这位病人在门诊经B超和电子计算机X线断层显像（CT）发现右肝有巨大肿瘤，验血甲胎蛋白＜20微克/升（正常范围），病人肝功能也都正常，但乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，通常这个指标阳性的人群，患肝癌的机会比HBsAg阴性的人群要高10倍以上，为此诊断为肝癌。
1991年4月6日病人住院，称已有13年肝炎病史，上腹胀痛2个月，因此肝癌诊断基本成立。
1991年4月22日手术探查发现右肝有巨大肿瘤，达20 × 15厘米大小。鉴于病人合并肝硬化，估计无法耐受右半肝切除，更难以耐受扩大右半肝切除，如同例1一样，作右肝动脉结扎合并插管，术后恢复顺利。
当年笔者单位与原中国科学院上海细胞生物研究所（即今天的中国科学院上海生命科学研究院生物化学与细胞生物学研究所，简称生化与细胞所）合作研制成“131 I-Hepama-1单抗”（一种抗肝癌的单克隆抗体标以放射性核素碘-131）。这种肝癌导向治疗剂注入后，由于和肝癌有亲和力，到达肝癌的量至少是周围肝组织的两倍，于是肝癌所接受的放射线量也大于周围的肝组织。这就好比用导弹去攻击肿瘤，对肿瘤杀伤较多，而正常组织损伤较少。
1991年5月，我们经肝动脉导管注入这种制剂30毫居里，病人未出现严重副作用，5天后再注入20毫居里。导向治疗后观察到病人血象和肝功能均有损害，只能继续住院治疗。为了更多消灭肿瘤，此后曾在导管内灌注化疗药物4次，还合并干扰素α治疗。不久病人出院休养。在随访过程中观察到肿瘤（红色箭头所示）日渐缩小（图3-3），考虑到病人已可能接受“缩小后切除”，便重新住院。住院后又做了全面检查，发现导向治疗后的肝功能损害已经恢复，全身情况也不错。
图3-3 肿瘤经导向综合治疗后明显缩小
1991年12月2日，即第一次住院后的8个月，进行手术探查，发现肿瘤已缩小到8.7×6厘米，于是做了右肝部分切除（代替了原先要做至少右半肝切除），病理报告是肝细胞癌，有结节性肝硬化；从手术标本可见，肿瘤已大部分坏死，但仍有少量残癌（图3-4白色箭头所指）。手术恢复顺利，术后2周便出院。出院后主要是服用可“健脾理气”（扶正为主）的中药复方，除10年后因胆囊炎曾作胆囊切除外，随访过程均良好。
图3-4 缩小后切除标本示仍有残癌(https://www.daowen.com)
这位病人和上面的病人（例1）一样，在第一个肝癌成功治疗16年后，又出现第二个肝癌。还是由于病人有“持久战”的思想，他对随访丝毫也没有放松。2007年2月无论CT或磁共振显像（MRI）均发现左肝有一个1×1厘米的小肝癌（只有非常密切的随访，才可能发现这样的小肝癌，说明病人警惕性很高），迅速作了左肝部分切除，病理检查仍然是肝细胞癌（图3-5）。因为是小肝癌，手术和恢复均十分顺利，很快便出院。此后每年春节笔者均收到他的贺年卡，最近一次便是2015年春节，这时病人也近耄耋之年，无瘤生存25年了。
图3-5 术前CT和磁共振显像（MRI）与手术标本的对照
笔者的话：例2病人和例1病人一样，也是对肝癌坚持“持久战”的突出例证。照理这样大的肝癌，如果不治疗，病人可能半年便死亡，而他却无瘤生存25年以上。这位病人的持久战可以分两段来分析。
第一段是前面16年。首先是前8个月的导向综合治疗，使肿瘤有效缩小，并成功进行“缩小后切除”。这8个月是坚持了复杂多彩持久战的结果。笔者说“复杂多彩”，的确是！导致肿瘤在8个月后由平湖西瓜大小缩小到梨子大小，确实用了游击战和运动战性质的方法和措施：肝动脉结扎、肝动脉插管内灌注肝癌导向治疗剂（由于能够较大量杀伤肿瘤，应该可属运动战性质）、后来的动脉内化疗灌注，以及干扰素等。如果当年医生和病人都采取“速决战”，勉强做一期切除，则要冒三四成病人在手术后一个月内死亡的风险。而且这样大的肿瘤，即使切除，生存5年以上的在当年也只有一二成。
冰冻三尺非一日之寒，肝癌长大到平湖西瓜那么大，从癌变开始，至少十几年，如果不适合做一期切除，要取胜绝非几天可成。在8月肿瘤缩小后，又能不失时机下决心进行“缩小后切除”，这是病人能长期生存的关键所在。因为从图3-3可见，即使用了这么多的综合治疗方法和措施（应该属于游击战和运动战性质），切除标本仍然见到少量残癌，如果当年不做“缩小后切除”（阵地战），这些残癌可能在1～2年便要夺取病人性命。
第二段是从2007年小肝癌切除以来的7年。由于病人虽然已有16年无瘤生存的经历，但仍然没有放松警惕，仍然坚持定期随访，这样才能及时发现直径只有1厘米的极小肝癌。也许大家感兴趣的是，这位病人一生竟患过两次肝癌，是否忧心忡忡呢？否！您看图3-6这张复合的照片，病人生活得很悠闲。
图3-6 放松的康复过程
现代科学已提示，心理社会因素可调控癌细胞的基因组演变［Cole，《大脑行为和免疫》（Brain Behav Immun）， 2013］。换言之，谁也无法保证手术后没有残留的癌细胞，谁也无法保证有乙型、丙型肝炎的人群不会生第二次肝癌，然而“好心情”也许可以使癌细胞的恶性程度变得低一些，甚至可能改邪归正。
总之，这位患有平湖西瓜这么大肿瘤的肝癌病人，如果当年放弃治疗，则只能生存半年左右；如果进行“持久的游击和运动战”后，不能当机立断进行“阵地战（”缩小后切除），则可能只生存不到2年；如果在“缩小后切除”以后便以为万事大吉，而不密切随访，则可能生存不到20年。这样看来，对付癌症的“持久战”是一个漫长的过程，这个漫长的过程需要谋划各种“游击战”“运动战”，并不失时机抓住可能取胜的“阵地战”。