临终关怀模式

第三节 临终关怀模式

一、基本概念

模式是指某种事物的标准形式或使人可以照着做的标准样式。

医学模式是人类对健康和疾病本质与特点的抽象概括，反映了一定历史时期医学研究的对象、方法和范围，又称医学观。医学模式具有鲜明的时代性与历史性。医学模式的不断演进标志着人类对生命、健康、疾病的认识活动的不断发展。

二、近代医学模式

文艺复兴时代发展起来生物医学模式，把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法，因此疾病是这一模式的关注中心。

生物医学模式以生物科学的重大发展为基础，并与现代科学技术相结合，发展出各种高科技的诊断、治疗和预防手段，在很长的历史时期内对于疾病的防治及人类健康的维护作出了巨大贡献。其优越性表现在：①以生物科学为基础，具有客观性和科学性；②理论和方法简单、直观，易于掌握；③资料如实验室检查、活检或尸体解剖结果可以得到科学方法的确认；④使医生治愈许多原来致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾病。

生物医学模式的缺陷是以疾病为中心来解释患者的健康问题，将疾病与患者割裂开来，视疾病为独立于人的社会行为实体，忽略患者的主观感受，将疾病从患者的社会文化环境中抽离出来。该模式的重要缺陷：①以疾病为中心，忽视患者的需求；②医患关系疏远，患者依从性降低；③医生思维的局限和封闭。

生物医学模式的确立对促进人类健康作出了不可磨灭的贡献，但它无法解释没有疾病时的种种身心不适，无法解释生物学与行为学的相关性，也无法解决慢性疾病患者身心疾病和生命质量降低等问题。由于自身的缺陷、社会进步和疾病谱的变化，生物医学模式不再适应公众对健康的需求。因此，在21世纪的今天，人们更需要一种人性化的、能使人的健康得到全面照顾的医学模式。

三、现代医学模式

1977年美国恩格尔（Engel）首次提出了生物－心理－社会医学模式。到了20世纪70年代后期，这一模式逐步被人们重视和承认。

恩格尔指出：“生物医学模式关注导致疾病的生物化学因素，而忽视社会、心理的维度，是一个简化的、近似的观点”和“为理解疾病的决定因素，以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到患者、患者生活在其中的环境以及社会因素即医生的作用和卫生保健制度”。

现代医学模式为生物－心理－社会医学模式，这一模式使我们可以从原子、分子、细胞、组织到人，从个人、家庭、社会、人的微观和宏观世界，以及生物科学和社会科学相融合的系统原则去理解健康或疾病。

这种模式的特点是把人理解为生物的、心理的、社会的3种属性的统一体，人的健康和疾病不仅是生物学过程，还有心理和社会的因素，要从生物、心理、社会相统一的整体水平来理解和防治疾病。它主张在已有生物医学的基础上，加强心理和社会因素的研究和调控。生物－心理－社会医学模式在更高层次上实现了对人的尊重。不仅重视人的生物生存状态，更加重视人的社会生存状态。从生物和社会结合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，寻找疾病现象的机制和诊断治疗方法。医生不仅关心患者的躯体，还关心患者的心理；不仅关心患者个体，还关心患者的家属、关心患者的后代、关心社会。

该模式象征着死体医学向活人医学的进步，这就是人的医学。生物－心理－社会医学模式的提出，是人类对疾病与健康认识的重大进步和飞跃，是医学科学的一大发展。

四、临终关怀学模式

临终关怀模式是临终关怀团队人员开展临终关怀服务的标准和临终关怀实践的方法。临终关怀模式是解决临终关怀服务问题的方式（工具）。其产生的要素主要包括3个方面：临终关怀理念、临终关怀现状和临终关怀问题。临终关怀作为医学领域中的交叉学科，其发展不可避免受到医学发展的影响，临终关怀模式随着医学模式演进发生着变化。

（一）服务的概念

服务是无形产品，它的生产与消费同时发生并贯彻工作全过程。

（二）服务的特点

具备服务的无形性、差异性和不可储存性。临终关怀的服务形式具有多元化、本土化的特点。英国的临终关怀服务以住院照护的方式为主，即注重建立临终关怀院；美国则以家庭临终关怀服务为主，即开展社区服务；我国的临终关怀工作者正在探索符合我国国情的临终关怀服务方式。从目前发展状况来看，以临终关怀病房（安宁病房、宁养病房）的形式比较普遍，因为这种形式不需很大的投资，利用医院病房的原有人员和设备，经过培训，能较快地开展工作。此外，在社区医疗的支持下，家庭临终关怀形式也是具有发展前景的形式。

（三）服务的模式

加快我国临终关怀事业的发展进程，就要集中经济与卫生资源，提供政策和支撑条件，制定临终关怀机构的规范化建设标准和制度，强化培训和管理；加强对临终关怀伦理学的研究，将关怀生命、维护尊严、尊重临终者权利、满足临终者意愿和全人关怀的伦理原则落实在临终关怀的实践中。

就临终关怀的服务模式而言，目前比较公认的有：李义庭的“PDS（One－Point Three－Direction Nine－Subject）模式”、施榕的“施氏模式”及“家庭－社会－医护人员模式”。

1.PDS模式

（1）PDS模式的基本理论：PDS模式全面构建“一个中心、三个方位、九个结合”。“一个中心”即以解除临终患者的病痛为中心。“三个方位、九个结合”即在服务层面上，坚持临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀病房相结合。在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合，共办临终关怀事业。在服务费用上，坚持国家、集体和社会（团体或个人捐助）投入相结合。

（2）PDS模式的特点：PDS模式涉及面极广，是趋于理想化的模式，在具体实施上参与机构和人员有限，使之过于简单化。

2.施氏模式

（1）施氏模式的基本理论：施氏模式主要着眼点在乡村，其核心是家庭临终照护。应尊重在中国文化背景下的临终患者的祈望，有利于老人及家庭的利益，有利于社会卫生资源的公正分配。施氏模式提出：①要统一认识，全面规划，把我国乡村的临终关怀事业纳入老年医疗保健的总体规划，制定临终关怀的政策法规、家庭临终照护的相应政策，使家庭临终照护模式有章可循，健康运转。②要建立乡村家庭临终照护指导中心，对所管辖的家庭临终照护进行统管，提高全科医生、家庭临终照护的家属和有关人员的业务技能、研究能力和协调水平。③认为全科医生是乡村卫生工作中一支不可替代的力量，全科医生的种种特性使其在家庭临终照护模式中占据非常重要的地位，因此提出了针对全科医生进行有计划、有组织的临终关怀培训。④为防止患者家属或照顾者对患者不愿或不好好照顾，有必要制订“家庭临终护理公约”。⑤妇女在家庭中的地位由依赖、顺从、被动的“主妇”名分，上升到独立、自由、主动的主角地位。因此，需要提高妇女角色意识，使她们更好地配合全科医生共同做好家庭临终照护。

（2）施氏模式的特点：将重点放在乡村的家庭病房的建立上，看到了乡村建立家庭临终照护的有利条件，但没有考虑到诸如传统观念、经济投入、支付能力等重要因素的制约。

3.家庭－社区－医护人员模式(https://www.daowen.com)

（1）家庭－社区－医护人员模式的理论基础：该模式吸取了PDS模式和施式模式的优点。提出由家庭为临终者提供全部或部分医疗费用（其余部分由保险公司支付），创造患者满意的临终环境，家庭成员作为临终团队主要成员进行生活护理、精神抚慰及其他帮助；社区帮助组织安排志愿者组成临终团队进行资金的筹集，如单位提供医疗费用，协助落实保险金、贫困人口医疗补助金，募捐等，并监督家庭中临终关怀的实施。由社区医疗机构或综合医院的临终关怀中心的医务人员进行其他相关的临终关怀服务。

（2）家庭－社区－医护人员模式的特点：这种模式覆盖面广，也是可行性和实用性最强的。这种模式在一定程度上减轻了社区在人员、技术等方面的负担。但考虑到我国的经济以及国民素质的局限性，此模式的实施，面临着不小的困难。

4.美国临终关怀模式 美国临终照料主要是在患者的家中，当患者无法选择家庭照料时，临终关怀照料可以在医院、护理院或其他设施中进行。

护理保险于20世纪70年代首先在美国出现，它是将护理的费用由社会保险系统来支付的一种保险制度，它承担被保险人在医院、宁养中心或家中因接受个人护理服务而支付的相关护理费用，从而为不断增长的老年群体、残疾患者及各种慢性病患者等需要护理人群的巨额经济支出提供经济保障。经过20余年的发展，长期护理在西方已经由商业性质的保险产品发展成为一种全新形式的社会保障制度，它在解决长期护理问题、缓解人口老龄化带给社会的保障压力等方面起到了显著的作用。

5.日本临终关怀模式 日本临终关怀有以下4种模式。

（1）独立型：医疗设备全部为临终关怀服务的医院。

（2）病院型：在医院中设立临终关怀病房。

（3）指导型：在门诊设立临终关怀咨询。

（4）家庭型：建立家庭病床，为患者及其家属提供临终关怀服务。

五、临终关怀服务模式

（一）以患者为中心的模式

1.基本理论 以临终患者及其家属为中心的疗护模式。

2.特点 无论从临终关怀理论研究上还是从服务实践上，临终关怀管理始终坚持以患者为中心。

（二）以家庭为单位的服务模式

1.基本理论 以家庭为单位为临终患者实施全面照顾的家庭型临终关怀服务，其对象是那些无法进入医院，或希望留在家中与家人共度最后人生的患者。

2.特点 常常通过居家临终关怀来体现这种服务模式。

（三）团队合作性的服务模式

1.基本理论 临终关怀在具体实践中是一种团队的集体合作性服务模式，又称团队照护。由于临终患者的特殊性，在舒缓疗护上需要多学科专业人员的集体合作，整个团队分工明确，职责分明，发挥各自的专业特长，又互相协调，发挥团队合作精神，共同实施临终患者的照护方案。

2.特点 是多学科的团队合作的照护模式。

（四）有偿但非盈利性的服务模式

1.基本理论 传统临终关怀是一种带有慈善性质的非盈利性服务。我国由于临终关怀事业刚刚起步，社会经济基础薄弱，所有临终关怀工作还是一种有偿服务。

2.特点 针对当前的实际情况，适合我国国情的临终关怀服务模式，有偿但非盈利性。

六、临终关怀运行模式

目前我国临终关怀的运行模式主要分为3种：临终关怀专门机构、综合性医院内附属临终关怀病房及居家照料（表3－1）。

1.上海市闸北区临汾路街道社区卫生服务中心“三床联动模式”

（1）基本理论：“三床”即“家庭病床、护理病床、临终关怀病床”，临终关怀团队根据患者病情发展变化，给予不同的照护。家庭型临终关怀，以家庭作为治疗护理场所，选择适宜在家庭环境下治疗的病种，让患者在熟悉的环境中接受医疗和护理，减轻家庭经济负担和人力负担；护理病床，选择不属于临终阶段，但需要护理或居家有困难的患者，让患者在护理病房得到相应的医疗及照护；临终护理病床，选择处于临终阶段的患者，尽可能地减轻临终患者生理、心理和心灵上的痛苦，使患者有尊严地走完人生最后的旅程。

（2）特点：使临终患者在病情发展的各个阶段都能得到持续性的照护。

2.上海市政府舒缓疗护（临终关怀）实事项目双向转诊模式

（1）基本理论：建立上级医疗机构与社区卫生服务中心双向转诊制度。

（2）特点：合理分流患者，使临终患者在各个阶段的需求都能得到最好的治疗及照护。