临终关怀工作程序

第二节 临终关怀工作程序

一、意义

（1）程序是为进行某活动或过程所规定的途径。

（2）临终关怀工作程序是以临终关怀学为理论框架，以改善面临威胁生命的疾病的患者及其亲属的生命质量为目标所进行的一系列有目的、有计划的临终关怀活动；是一个符合综合的、动态的、具有计划、决策和反馈功能的思维及实践过程、对临终患者及其亲属进行全面、主动地整体关怀，使其达到最佳的照护状态。

（3）临终关怀工作程序作为一种科学的工作方法和指导框架，具有目标性、普遍适用性、科学性、个体性、系统性、动态性和互动性。

（4）临终关怀工作程序广泛应用于临终关怀的工作管理、姑息治疗、临终护理、临终关怀教育和临终关怀科研中。

二、基本步骤

临终关怀工作程序一般可分为5个步骤：即评估、诊断、计划、实施和评价。

（一）临终关怀工作评估

评估是指有组织地、系统地收集资料并对资料的价值进行判断的过程，也是有计划、有目的、有系统地收集临终患者资料的过程。根据收集到的资料，对临终患者和相关事物作出大概推断，如生存期预估、疼痛评估及生存质量评估等，从而为临终关怀服务提供基本依据。评估是整个临终关怀工作程序的基础，同时也是整个临终关怀工作程序中最为关键的步骤，如果最初的评估阶段出现错误将导致临终关怀诊断和计划的错误及预期目标失败。因此，评估是临终关怀程序的第一步。

1.临终关怀工作评估目的

（1）为正确作出临终关怀工作诊断或临终关怀问题提供依据。

（2）建立临终患者生命质量状况的基础资料。通过对临终患者的积极评估，这些资料构成了临终患者基础资料。

（3）根本目的是要找出解决临终关怀工作问题，应当贯穿于临终关怀工作程序全过程。

（4）为临终关怀科研积累资料。

2.评估内容 临终关怀服务团队收集的内容应该与姑息治疗和临终护理有关。根据临终关怀理论观点，评估内容应包括临终患者的基本需要层次，生理的、心理的、精神的、心灵的、社会文化的诸方面资料，全面考虑临终生命过程中五大方面的资料，从而更好地确认临终患者的能力及限制。

3.临终关怀工作评估资料

（1）资料来源：临终患者及其家属；医护人员；社会工作者；志愿者；临终患者的病历和记录；医疗、护理有关方面的资料，包括各种实验室和器械检查的报告、文献；有关医学、护理学的各种文献要能为基础资料提供可参考的信息。

（2）资料分类：临终关怀服务提供者收集临终患者的资料，按资料的来源可分为主观资料和客观资料；按资源的时间划分，可以分为既往资料（既往史）和现在资料（现病史）。

（3）资料的内容：收集临终关怀工作资料一般从以下13个方面进行。

1）一般资料：包括临终患者姓名、年龄、性别、籍贯、民族、文化程度、职业、单位、民族、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、住址、家庭癌症谱系、入院病因、入住病房形式、患者入住临终关怀病房需要解决的问题及联系人姓名、电话、手机等。

2）生理问题的评估：体温、呼吸、心跳、血压、饮食、食欲、体重、睡眠、口腔、排便和生活嗜好。

3）疼痛评估：①初步疼痛评估：疼痛部位、疼痛强度、疼痛反应、疼痛性质、疼痛时间。②疼痛造成的影响：包括什么方法可以缓解疼痛、什么动作和什么时间会增加疼痛；疼痛造成的影响以及伴随症状。③持续疼痛评估：日期、时间、疼痛强度、处方（药物剂量、时间、途径）、呼吸、其他如不良反应、情绪等（加注护理方法）。

4）心理精神及心灵评估：患者对病痛反应、精神及情绪状态、语言情况、对疾病态度、对“死亡”的认识、死亡预感、对治疗态度、求生欲望、与他人交往欲望、对家属的态度、对自己身后安排、对子女家属关心程度、是否有恐惧情绪；患者及其主要照顾者和其他家人的信仰与宗教情况、是否需要宗教礼仪包括宗教音乐及书籍、灵性的助力要求、生命意义价值的认识和生前恩怨宽恕等。

5）生命末期轨迹评估（预估生存期）：运用临终患者评价表通过对患者的行走能力、活动与疾病征象、自理能力、食物摄入、神志5个方面对临终患者基本体能、内脏功能和生命体征、生命重要脏器评测指标及权重情况进行评估。

6）临终患者流行病学调查：①一般情况：姓名、年龄、性别、入院时间、出院时间等。②症状汇总：疼痛、呼吸情况、抑郁情况、大便情况、小便情况、神志情况（清醒；昏迷：浅、中、深）、患者对死亡预感有否估计、估计生存天数、家属对死亡有无预感、死亡前有无强烈预感、行走情况、生活自理情况、眼神、看VCD情况、喜欢的颜色。③皮肤、水肿等评估：皮肤的颜色、弹性、完整性、出血点和瘀斑；水肿部位，包括腹腔积液、胸腔积液的程度和弹性等；伤口或造口及压疮部位等。④常见濒死症状（最后48h）：濒死喉音、小便失禁或潴留、疼痛、躁动不安或昏迷、喘息、恶心呕吐、冒汗、意识改变、尿量＜500ml／d、身上出现紫斑、生命体征改变、四肢冰冷发绀、呼吸有暂停、患者死前预告、看见死去的亲人。

7）临终关怀科病房协议书：患者和家属对临终关怀病房性质、功能定位了解；对临终关怀服务理念是否能接受的态度，对病情了解和告知的看法；是否同意在濒死期放弃抢救的态度以及与院方配合态度等。主要内容包括以下方面。①基本情况：姓名、性别、年龄、文化等。②疾病情况：诊断、病程、简要病史等。③护理检查：生命体征、意识状态、皮肤黏膜、呼吸、循环、消化、认知。④生活状态：饮食、食欲、近期体重、睡眠、排泄、烟酒嗜好。⑤评估表：症状及其情绪、对“死亡”的态度、欲望及要求、表情及关心情况、对子女家属⑥要求、对单位及社会要求。

8）死亡准备的备忘录

身体方面：指导家属作死亡症状评估，指导家属为患者沐浴净身，指导家属作遗体护理。

心理方面：聆听患者最后心声，指导家属如何与患者沟通，指导家属如何陪伴患者的死亡过程，协助处理患者未了心愿，协助告慰哀伤家属经历哀伤过程，协助家属之间彼此沟通。

灵性方面：协助家属（有宗教信仰）做死亡前宗教准备，协助患者处理良心上的不安，协助患者肯定死亡后的归宿。

丧葬准备：指导家属取得死亡诊断书，指导家属与殡仪馆联络，指导家属取得派出所证明，指导家属做火葬准备。

9）家属对临终关怀工作的评估：对临终关怀服务医护人员的工作满意度；对患者的痛苦和尊严、是否缓解减轻及维护的满意度情况；对临终关怀工作的建议。

10）哀伤辅导追踪记录情况：与家属会谈方式，从身体状况、情绪、行为表现，心理社会反应和其他压力来源以及哀伤辅导过程描述，评估包括初步疗护评估及计划的改变与进展等。

11）临终关怀工作志愿者（义工）服务记录：服务于患者及其家属的服务内容、日期、项目方法以及其他特殊记录。

12）文化与家庭评估：家庭评估包括直系亲属基本资料、家庭成员的关系和家庭压力等文化评估。在临终关怀实践中必须了解临终患者的文化背景、价值观、信念和信仰以及习俗等。

13）临终病情评估：病情晚期临终患者的病情主要从显示患者病情的外在表现诸多方面着手，寻找出病史、临床表现和体征中内在、确凿的指标，再根据这些明确的指标来定量，定量可以体现为量分化，以分数的高低推断病情的严重程度。

评估指标分为一级指标、二级指标。一级指标包括综合体能、内脏功能、生命体征和疾病症状等方面，二级指标在一级指标基础上分出。

一级指标：综合体能。

二级指标：坐立行走；进食；营养状况；生活自理。

一级指标：内脏功能。

二级指标：内脏状况；水肿；意识；尿量。

一级指标：生命体征。

二级指标：呼吸；体温；心率；血压。

一级指标：症状体征。

二级指标：疼痛；呕吐；便血；尿血。

评估内容中，一级、二级指标各项目对病情危重程度各有其独特反映，每个项目内容反映的权重、分值量化就可以合计总分值。按照特定的相应病情危重分段标准，对病情的危重等级程度给予判别，如评估总分值20分，就认为病情已处于濒临死亡阶段。

（4）评估方法

1）观察：即是指运用感官获得有关患者、患者家属、患者所处环境的信息，并对信息的价值作出判断。狭义观察指“看”，但临终关怀的观察是广义的，通过使用视、听、嗅、味、触等感觉获得临终关怀患者的资料。观察是进行临终关怀工作的基本方法。临终关怀科医护人员与临终患者初次见面就是观察的开始。如患者的面貌、精神状态、语言声音情况、步态、反应情况等。临终患者在住院期间，医护人员的评估及实施关怀措施后的效果评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。因此，临终关怀科医护人员，尤其是护士要有敏锐的观察力，对临终患者每一个细微变化都应尽心观察，从中选择性地收集与临终患者问题有关的资料。

2）交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，也是一种有目的的活动。医护人员通过与临终患者及其家属的交谈来获得临终关怀诊断所需要的资料信息。其目的在于建立良好的人际关系。

临终关怀交谈可分为正式交谈和非正式交谈两种。①正式交谈是指预先通知患者或家属，有目的、有计划地交谈。例如入住临终关怀病房后对临终患者的基本情况询问，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。②非正式交谈是指医护人员在日常的查房、姑息治疗、照料护理过程中与患者之间的交谈，从这样自然轻松状态交谈中收集到临终患者较为真实的资料。交谈时，应根据临终患者的不同病情及对疾病认知和对死亡态度等运用不同的沟通方式。

3）身体评估：是指医护人员应用望、触、叩、听、嗅等检查技术对患者的生命体征及各个系统进行检查。身体评估的目的是收集与确定临终关怀诊断。包括工作有关的生理资料，也包括病理生理学的诊断。

4）查阅：包括查阅患者的病历、各种评估记录以及有关文献等。

4.整理资料

（1）资料的核实：核实主观资料和澄清含糊的资料。

（2）资料的分类：需要采用适当的方法进行分类。

（3）资料的记录：资料记录格式可根据临终关怀护理计划书、计划及护理记录表、初步疼痛评估表、持续疼痛评估表、灵性需要评估及辅导计划表、临终患者评估表、临终患者流行病学调查表、护理义工服务记录、死亡准备备忘录、家属对临终关怀护理工作的评估、病房生命末期临终轨迹评价表、哀伤辅导追踪记录进行相关记录。

（4）分析资料及分析的方法：收集到的各项资料应进行有效的分析整理以供采用。可采用罗伊的适应模式来做详细归纳整理。

（5）评估分级：

1）一级评估：它是指收集与生理功能，自我概念，角色功能及相互依赖4个方面有关的行为，又称行为评估。①生理功能：包括意识状态、呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛、水肿及生活自理能力。②自我概念：即躯体自我，人格自我。③角色功能：即人的各种角色。④相互依赖：即贡献性行为及接受性行为。通过一级评估医生或护士可以确定临终患者的行为反应是适应性反应还是无效反应。

2）二级评估：它是对影响临终患者行为的刺激因素的评估，具体内容包括疼痛评估、灵性需要评估和死亡准备备忘录以及家属对临终关怀服务工作评估等。通过二级评估，可帮助医生和护士明确引发服务对象无效反应的原因。

（二）临终关怀工作诊断

根据对资料的评估确定临终关怀诊断是临终关怀程序的第二步。

1.临终关怀工作诊断是对临终患者适应状态的陈述或诊断。

（1）临终关怀工作诊断定义：临终关怀工作诊断是对临终患者临终阶段中生理、心理、精神、心灵、社会文化及发展和临终患者的家属临终关怀态度、知识和行为以及哀伤反应所出现的临终关怀问题反应的说明，这些临终关怀问题的反应属于临终关怀范畴，可以用姑息医疗和临终护理的方法来解决。

（2）临终关怀工作诊断的特点：通过一级评估和二级评估，对评估的资料进行分析，找出问题，可以明确服务对象的无效反应及其原因，进而推断出临终关怀问题和临终关怀工作诊断。从生物学角度考虑问题是临终关怀工作诊断的显著特点。

（3）临终关怀工作诊断的意义：通过制定统一的临终关怀工作诊断名称，有利于医护人员之间的交流与探讨，有利于临终关怀教育规范，有利于临终关怀科研，有利于临终关怀专业性体现。

（4）临终关怀工作诊断的类别：可分为现存临终关怀工作诊断、潜在的临终关怀工作诊断、可能的临终关怀工作诊断和综合的临终关怀诊断的类型。①现存的临终关怀工作诊断：指临终关怀对象（患者及其家属）此时此刻正在经历临终关怀问题的反应。②潜在的临终关怀工作诊断：指临终关怀工作中存在的危险因素，如不加以处理就一定会发生临终关怀问题的反应。③可能的临终关怀工作诊断：指临终关怀工作中可疑因素存在，但线索不足，需进一步收集资料以确定的暂时的临终关怀工作诊断。④综合的临终关怀工作诊断：指由临终关怀的具体情景而引起的一组现有的、可能的和潜在的临终关怀工作诊断。⑤临终关怀工作诊断程序由临终关怀工作诊断阶段、临终关怀计划阶段、临终关怀实施阶段、临终关怀评价阶段组成。

2.临终关怀工作诊断的组成部分

（1）临终关怀工作诊断包括4个部分：名称、定义、诊断依据与相关因素分析。

1）名称是对临终患者的生命状况或者疾病的反应的概括性描述。

2）定义是对临终关怀工作诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并以此与其他临床医疗诊断和护理诊断相鉴别。

3）诊断依据是作出临终关怀工作诊断的临床判断标准和依据，即是支持临终关怀工作诊断所具有的病史、症状和体征，也可以是危险因素。

4）相关因素分析则是指对影响临终患者生命质量状况或引起疾病问题的直接因素、存在因素或危险因素进行分析。临终关怀工作诊断的相关因素来自于病理生理方面、心理方面、精神方面、心灵方向、情景方面、年龄方面和治疗有关的方面等。

（2）临终关怀工作诊断分为现存的、潜在的、可能的和综合的4种类型。

3.临终关怀工作诊断的依据 临终关怀工作诊断依据有主要依据及次要依据。

（1）主要依据：是指形成临终关怀工作诊断时必须出现的症状、体征及有关病史，为临终关怀诊断成立的必要条件。

（2）次要依据：是指在形成临终关怀诊断时，大多数情况下会出现的症状和体征，对形成临终关怀诊断起支持作用，为临终关怀工作诊断的辅助条件。

4.临终关怀工作诊断的陈述方式 完整的临终关怀工作诊断的陈述包括临终关怀问题和原因、症状和体征及相关因素3个方面。合作性问题的陈述方式是监测。临终关怀团队合作性问题是指各种原因造成的或可能造成的并发症，是需要医护人员、社会工作者和志愿者共同监测的问题。

5.临终关怀工作诊断程序的组成 临终关怀工作诊断程序是由临终关怀工作诊断阶段、临终关怀计划阶段、临终关怀实施阶段、临终关怀评价阶段组成。

6.临终关怀工作诊断与护理诊断、医疗诊断的区别 临终关怀工作诊断作为临终关怀工作程序步骤重要组成部分，与临床上常见的护理诊断和医疗诊断存在不同的地方（表12－1）。明确临终关怀诊断与医疗诊断和护理诊断的区别十分重要，因为这关系到如何区分临终关怀、医疗和护理这3个专业。医疗诊断是医生使用的名词，用于确定一个具体疾病或病理状态。护理诊断是护士使用的名词，用于判断个体或人群对健康问题的现存的、潜在的、健康的、综合的反应。

7.临终关怀工作诊断有关注意事项 医护人员在书写临终关怀工作诊断时应注意以下9点。

（1）问题应简明、准确、陈述规范，应为临终关怀措施提供方向，对相关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。

（2）一个诊断针对一个临床关怀问题，并且应规范化。

（3）临终关怀工作诊断必须是将新收集到的资料作为诊断依据。(https://www.daowen.com)

（4）确定的临终关怀问题需要用临终关怀工作措施来解决、缓解或进行监测。

（5）临终关怀工作诊断应该为临终关怀措施提供方向，有利于制订临终关怀工作计划，所以应列出原因及诱因，潜在的临终关怀工作诊断应列出危险因素。

（6）贯彻以人为本和临终关怀观念，作出全面的诊断。

（7）临终关怀工作诊断名称应使用统一（格式）的名称。

（8）避免将临终患者的临床症状当作相关因素。

（9）避免价值判断。

8.临终关怀工作诊断的作用和意义 统一的临终关怀工作诊断名称有利于医护人员之间的交流和操作，有利于临终关怀教育的规范，有利于临终关怀科研，有利于临终关怀专业性的体现，有利于与国际同行接轨。

9.临终关怀工作诊断特点及相关因素 临终关怀工作诊断是临终关怀服务团队对临终患者、家庭、社区工作者、志愿者的临终关怀问题或临终患者末期生命过程反应的一种临床诊断，描述的是临终患者及其家属的生理、病理、心理、精神及心灵问题的反应，且随着临终患者病情的变化而改变，以从生物学角度考虑为其显著特点。临终关怀的相关因素来自于病理生理方面、心理方面、心灵方面、情景方面、年龄方面和治疗相关的方面。

10.上海市舒缓疗护（临终关怀）工作中常用的诊断 疼痛、恐惧、焦虑、便秘、水肿、认知生活自理缺陷、昏迷、嗜睡、体温过高、呼吸困难、气喘等。

11.其他 排列顺序中能依据的理论是马斯洛的基本需要层次论，临终关怀工作诊断排序是在临终关怀计划阶段完成的。

（三）临终关怀工作计划

1.临终关怀工作计划的概念

（1）计划的概念：作为名词的“计划”是指计划工作的结果和产物，包括目标、策略、政策、程序、规划及预算方案等，反映了组织在未来一段时间内实现目标的安排和策划。作为动词的“计划”是指制订组织目标的活动过程。

计划是根据社会的需要以及组织的自身能力，通过计划的编制、执行和检查，确定组织在一定时期内的奋斗目标，有效地利用组织的人力、物力、财力等资源，协调安排好组织的各项活动，取得最佳的经济效益和社会效益。

（2）临终关怀工作计划的基本概念：制订计划是临终关怀程序的第三步。

临终关怀工作计划是根据临终关怀工作诊断拟定相应的临终关怀目标及制订临终关怀措施，并书写临终关怀计划报告。临终关怀计划的制订体现了临终关怀工作的有组织性和科学性。

（3）临终关怀计划的作用：①指明了临终关怀组织工作的工作方向。②提高临终关怀组织工作效率。③提供临终关怀工作考核和控制的依据。

2.排列临终关怀诊断的优先顺序 当临终患者出现多个临终关怀诊断时，需要对这些诊断进行排序，确定解决问题的优先顺序。

临终关怀工作诊断顺序的原则如下。

（1）优化解决直接威胁生命痛苦的、需立即解决的问题。

（2）按马斯洛人类基本需要层次论，优先解决低层次需要，再解决高层次需要，适当调整。

（3）注重服务对象的主观感受，在不违反临终关怀原则的基础上，可优先解决临终患者主观上认为重要的问题。

（4）优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题。医护人员应根据理论知识和临床经验对潜在的问题进行全面评估，根据性质确定其序列。

3.制订临终关怀工作计划的目标：目标是临终关怀计划中很重要的一部分，每一个临终关怀诊断都要有相应的目标。每个临终关怀诊断同时存在包括功能、认知、行为或情感方面多个目标。

（1）目标的定义及意义：目标是个人、部门或整个组织通过行动所期望的成果，也是组织中一切科学管理活动的起点和终点。临终关怀工作目标是期望服务对象在接受临终关怀服务后的功能、认知、行为及情感（感觉）发生的改变。通过制订目标可以明确临终关怀工作的方向，指导医生和护士按临终关怀达到目标中期望的结果去设计临终关怀工作措施。对临终关怀工作效果进行评价时以目标作为评价标准。

（2）临终关怀目标不同于临终关怀目的：临终关怀目的是最终要实现的结果，即通过姑息疗法和临终护理进行关怀照护的焦点是生命质量的理想状况。

实现临终关怀目标是为了达到最终目的，目标有助于将临终关怀各种组织活动导向最终目的。

（3）工作目标的陈述方式：其工作目标的陈述对象是患者及其家属。临终关怀目标是患者行为的表现，是期望患者达到的最佳状态。

（4）预期目标：临终关怀预期目标要求简单明了，切实可行；目标要针对一个临终关怀问题，一个临终关怀工作诊断可有多个目标，所有目标均需经患者认可。在临终关怀工作中确定预期目标时应该注意：目标应以临终患者及其家属为中心；目标应有明确的针对性，一个临终关怀工作诊断至少有一个临终关怀工作目标，但是一个临终关怀工作目标不能针对多个临终关怀工作诊断；目标应切实可行；目标必须是具体的、可测量的、可评价的；目标应有时间限制；目标必须有据可查。

（5）目标的种类：临终关怀工作目标分为远期目标和近期目标。前者需较长时间，数周或数月才能达到，后者一般7天内能达到。

（6）制订临终关怀工作目标的原则：制订临终关怀工作目标应是能通过临终关怀工作措施达到的，目标应与姑息治疗相协调，目标应是可测量、可评价的。

（7）制订临终关怀目标应注意的问题：①目标的主语一定是患者，而不是医护人员。②一个目标中只能出现一个行为动词。③目标应是临终关怀范围的。④应让患者及家属参与目标的制订。⑤目标应具有现实性、可行性。⑥目标应是可测量、可评价的。

4.临终关怀诊断的依据 临终关怀工作计划以临终关怀工作诊断作为依据，设计如何满足临终患者及其家属的需要，整合生理、心理、精神和心灵的关怀于一体，来预防和缓解身、心、灵的痛苦，维护生命尊严的动态决策过程，是临终关怀科医护人员在评估及诊断的基础上，对服务对象临终关怀问题、临终关怀工作目标及所要采取的临终关怀工作措施的一种书面说明。

5.临终关怀计划书写成文 一份完整的临终关怀计划是临终患者病情发展的记录，是对患者的问题作出诊断和处理的记录，也是医护人员之间交流的工具。

（1）以人为本的观点：临终关怀工作计划书写时要求临终关怀诊断名称必须简单易懂，临终关怀工作诊断必须具有客观依据，临终关怀诊断应指出临终关怀工作方向，一个诊断可针对多个临终关怀问题，临终关怀工作诊断应贯彻以人为本的观点。

（2）以服务对象为中心：书写预期目标要求工作计划切实可行，属于医护人员职责范围内，以服务对象为中心，要求工作计划是具体的、可观察的和可测量的。

（四）临终关怀工作实施

1.实施的概念 实施是将计划付诸实现，是计划制订以后，按计划执行的过程。

2.临终关怀工作实施的概念 临终关怀工作实施是执行所书写的临终关怀计划活动的过程。实施临终关怀工作计划时，临终关怀服务提供者的角色是决策者、实施者、教育者、组织者。

3.实施前准备 在实施临终关怀工作计划前，要求医护人员考虑与实施有关的几个问题。

（1）为什么做（why）：说明开展临终关怀工作的理由、意义和重要性，激发医护人员从事临终关怀工作的积极性。

（2）做什么（what）：回顾已制订好的临终关怀工作计划，保证计划内容是科学的、合适的、能做到的、符合服务对象目前情况的。然后组织所要实施的临终关怀工作措施。

（3）谁去做（who）：确定哪些临终关怀措施是医生做，哪些是护士做，哪些由临终关怀服务团队其他成员共同完成，需要多少人。一旦为临终和患者制订好临终关怀计划，计划可由下列人员完成：医生、护士、营养师、心理咨询师、药剂师、社会工作者、志愿者及临终患者及其家属等。

（4）怎么做（how）：实施时将采取哪些技术和技巧，考虑可能遇到的问题，可以使用沟通技巧。

（5）何时做（when）：根据临终患者的具体情况、生命质量状态，选择执行临终关怀工作措施的时间。

（6）在何地做（where）：根据临终患者的具体情况，选择执行临终关怀工作措施的地点是居家还是临终关怀病房。

4.实施的方法 实施临终关怀工作计划常用方法有操作、咨询、沟通、指导及报告。

5.临终关怀实施的作用与意义 通过临终关怀工作计划实施，有利于医护人员了解患者的情况；是医护人员完成临终关怀工作和患者及其家属接受临终关怀服务的证明，为以后的临终关怀工作提供资料和途径。

6.实施后的记录 实施临终关怀工作计划后记录是一项很重要的工作，其意义如下。

（1）有利于医护人员了解患者的情况，为以后的临终关怀工作提供资料和途径。

（2）是医护人员完成临终关怀工作和患者及其家属接受临终关怀服务的证明。

（3）可作为临终关怀质量评价的一个内容。

（五）临终关怀工作评价

1.评价的概念 评价是一个判断的处理过程。Bloom将评价作为人类思考和认知过程的等级结构模型中最基本的因素。他认为：“评价就是对一定的想法（idea）、方法（method）和材料（material）等作出的价值判断的过程。它是一个运用标准（criteria）对事物的准确性、实效性、经济性以及满意度等方面进行评估的过程。”综合多方面的因素，评价（evaluation）就是指通过评价者（evaluator）对评价对象的各个方面，根据评价标准进行量化和非量化的测量过程，最终得出一个可靠的并且逻辑的结论。

2.临终关怀工作评价的概念 临终关怀工作评价是将临终患者的生命质量与预定目标进行比较并作出判断的过程。

3.临终关怀工作评价的作用和意义 通过临终关怀工作评价，可发现临终关怀工作程序中的新问题，以作出新诊断和新计划。判断临终关怀工作诊断是否正确、临终关怀工作诊断目标实现与否、临终关怀工作目标未实现的原因。

4.临终关怀工作评价的步骤

（1）建立临终关怀工作评价标准：计划阶段所确定的预期目标可作为临终关怀工作评价的标准。

（2）收集资料：为评价临终关怀工作预期目标是否达到，医生和护士收集服务对象的相关主观资料和客观资料。

（3）评价临终关怀工作预期目标是否达到（实现）：列出实施临终关怀工作措施后临终患者的反应，将临终患者的反应与预期目标进行比较，观察目标是否实现。衡量目标实现与否的程度有3种：①目标完全实现；②目标部分实现；③目标未实现。

（4）重审临终关怀工作计划：在评价基础上，对临终关怀工作目标部分实现或未实现的原因进行分析，找出问题。

对临终生命质量问题重新评估后，作出全面的决定。一般有4种可能：继续、停止、确认或排除及修订临终关怀工作计划。

（六）临终关怀评价的内容

1.身体的外观及功能 通过直接观察和检查病历等了解临终患者生理身体和变化情况，并推断与临终关怀措施的关系。

2.临终关怀工作目标 在临终关怀工作计划中，缓解或消除某些影响临终患者生命质量状况的症状和体征及心理精神异常常作为临终关怀工作目标之一，这些目标达到与否可以通过直接观察、与患者交谈及检查病历来评价。

3.临终关怀知识行为与态度方面 临终关怀工作目标确定了临终患者及其家属在通过死亡教育后获得的特殊知识。评价患者及其家属对临终疾病的知识，对临终关怀理念、概念和观念的知识，包括支持治疗、照料护理、社会支持、宗教及伦理方面的知识，与知识有关的临终关怀工作目标可以通过与患者及其家属交谈或笔试等方法来评价。

4.临终关怀操作技能方面 对临终关怀评价常通过直接观察来完成，可将所观察到的临终患者治疗和操作情况与目标中描述的行为相比较。

（七）临终关怀工作评价的基本方法

1.调查法 如各类临终关怀问卷表，也可通过访谈或座谈方法。

2.观察法 通过对临终患者或家属实地观察，记录某些现象和数据，然后进行分析比较，以此评价临终关怀工作效果。

3.对比法 常用自身对比或相互对比。

4.统计分析法 应用统计学原理处理调查数据，并应用统计学指标来描述和评价临终关怀的效果。

（八）分析原因

探讨何种原因导致目标部分实现或未实现。

（1）所收集的资料是否准确、全面？

（2）临终关怀诊断是否准确？

（3）目标是否准确？

（4）临终关怀措施是否设计得当？

（5）患者或其家属是否配合？

三、临终关怀合作性问题

（一）合作的概念

合作是指个人与个人之间、群体与群体之间，就社会生活的某一内容、范围、目的或对象，为达到共同的目的，通过某些具体方式，彼此相互配合、协调发展的联合行为或过程。

（二）临终关怀合作的概念

临终关怀合作的概念是指在临终关怀实施过程中，临终关怀服务提供者团队（包括医护人员、社工、志愿者、管理者等）、患者及其家属及其他一切有关联的个体或群体之间的合作性问题。

（三）临终关怀合作团队组成与特点

临终关怀合作团队由医生、护士、家属、社会工作者、志愿者组成，提供全人、全队、全家、全程及全社会的团队服务模式。其特点是互相配合、相互反馈、资料共享、目标一致、全程参与。