评判性思维在临终关怀工作程序中应用

第三节 评判性思维在临终关怀工作程序中应用

一、概念

评判性思维（critical thinking，CT），又可译为批判性思维。“critical”这一词源自字根“skeri”和希腊文“kritikos”：前者意为“切割、分离、分析”；后者意为“洞察力、判断力”。评判性思维这一概念起源于哲学，是20世纪30年代德国法兰克福学派首先提出。

评判性思维的定义最早于1964年由沃素（Waston）和格斯尔（Gaser）两位学者提出，他们认为评判性思维是发展态度、知识和技能的综合体，包括质疑的态度，有效地进行推断、抽象、概括所应具备的知识以及应用这些知识的能力。自此，国外许多学者从心理、教育、哲学等不同角度对评判性思维提出相应的定义，至今尚不统一。目前，为大多数学者接受的定义是20世纪90年代由美国哲学学会（American Philosophy Association，APA）提出的，是指有目的的自我调节的判断的过程，是个体对相信什么或者作什么作出判断的互动的反映性推理过程，包括认知技能和情感倾向两个方面。认知技能包括阐述、分析、评价、自我调节等思维活动的技能；情感倾向包括探索、自信、公正、灵活等多方面人格特征。

评判性思维是广泛地存在于各学科领域的共同现象，但大量研究表明应用到某一特定领域时，广义的评判性思维定义则显示出其不适用性。评判性思维的定义应该与其实践的每一个相关领域相联系而发展。评判性思维在医疗护理领域有其特殊性。

评判性思维目前主要在护理领域广泛运用，受到高度重视，被认为是护理专业人员必须具备的核心能力之一。1989年美国护理联盟（National League for Nursing，NLN）在护理本科认证指南中将评判性思维作为衡量护理教育质量的重要标准。

评判性思维概念和定义仍在发展，目前尚不统一。芭芭拉·L·亚当斯（Barbara L. Adams）在1999年将前期护理专业中的评判性思维的定义归纳成收集资料，创造性地提出护理诊断和干预措施，因而使护理计划个体化和精确化的逻辑思维过程。我国护理专业的评判性思维定义则于1998年由第二军医大学护理学院的姜安丽等提出，她们认为我国护理专业中评判性思维概念是关于护理决策有目的、有意义的自我调控的判断过程和反思推理过程。在护理专业中，早期主要强调智力因素和认知技能。近年来，情感因素越来越受到广泛重视。

由于临床关怀工作性质的特殊性，以姑息医疗和临终护理照顾服务为主，评判性思维在临终关怀的定义可表述为：对临终患者所面临的医疗、护理、心理、心灵的问题及关怀需求进行有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策的过程。

二、评判性思维的特点

（一）全面性

评判性思维作为一种基于现实情况的分析和判断决策过程，要求我们一方面具有全面把握现实的能力，即对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，经过理性审慎的思考，得出结论；另一方面要求有高度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的特点、特性，综合多个评判主体的评判，分析后为我所用，吸纳有意义的部分。

（二）主动性

评判性思维首先是人们主动运用逻辑判断能力参与事件的评价与决策，因此必须主动地进行建设性的思考，作出自己的判断。具体来说，评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的“权威”性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接受刺激，而是积极参与相应的活动中去；不是被动地听候指示，而是建设性地思考，作出自己的判断。

（三）独立性

评判性思维要求具有独立思考的能力，依靠现实条件和抽象思维对事件作出有效正确的判断，而不受他人或外界的过多的干扰。

（四）反思性

评判性思维是对思维的再思维，在面对他人的思维结果的时候，我们作出的评判性思维就是对这些思维结果进行再分析，判定它们的可行性，这样的再分析对于作出决策、明晰思维、正确推论有着十分重要的意义。对自己或他人已有的某种观点和思想，利用批判性思维加以审查、评价、调节和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。

（五）实证性

评判性思维不是简单的思维活动，而是要根据有效的事实根据和充分的理由得出思维的结果。

三、评判性思维的认知技巧

评判性思维的认知是一种综合运用知识、经验的技能，它包括解释、分析、评估、推论、说明、自我调控6个部分的常用认知技巧。

（一）解释（结论陈述证明正确性）

1.提出中心论题或问题 比如看出一篇文章、一个评论、一幅政治讽刺画的中心大意或包含在评论中的理由和结论。

2.比较异同点 能比较各种人物、观点、同一时刻或不同时刻的情境的相同点和不同点。

（二）分析（鉴别陈述，提出问题之间关系）

1.确定哪些信息是相关的 能看出可证实的与不证实的，相关与不相关信息之间的差别。

2.核查一致性 能确定某种论述或符号在上下文中是否彼此一致。例如，一场政治辩论中的不同观点是否与议题相关和一致。

（三）评估（信息的可信程度评定）

1.区别事实、观点和合理的判断 能运用某个标准去判断某个观察和推理的质量。

2.形成适当的疑问 这个疑问可能引导人们对某个问题和情境进行更深刻、更清楚的理解。

（四）推论（信息可能发生的情况，得出合理结论）

1.看出字里行间的假设 能看出那些没有明白表述但可推想得到的假设、观点和结论。

2.看出原形和套话 能看出对某个人、团体或观点的陈词滥调或惯用语，这些套话的含义一般都是恒定的。

3.看出偏见、情感因素、宣传以及语义倾向性 能看出包含在一篇文章或图表中的偏见，确定来源的可靠性。

4.看出不同的价值系统和意识形态 能看出不同的价值系统和意识形态之间的异同。

（五）说明（了解和表达数据、事件等意义和重要性）

1.陈述结论、证实步骤、叙述争议 能决定所提供的信息在质和量上是否足以证明一个结论、决定、概括性的命题或似乎合理的假设。

2.预测可能的后果 能预测某个事件或一系列事件的可能的后果。

（六）自我调控

有意识监控自我认知行为，及时进行自我调整，包括自我检查与自我矫正。

综上所述，评判性思维是一个抽象的、概念性很强的思维技巧。

四、评判性思维在临终关怀工作程序中的应用

评判性思维贯穿于人类的问题解决、决策、推理性质询和专业实践中，被确认为知识发展、专业实践和公众教育的重要因素。评判性思维对临床工作中医护人员在决策时起至关重要的作用，尤其体现在临终关怀程序中的应用过程（表12－2）。

我们举例来说明评判性思维是如何应用在临终关怀工作程序中的。

病史摘要：谈某某，女性，60岁，因“反复右腹痛伴恶心、呕吐3年余、加重5天”入院。询问病史：3年多前出现反复上腹疼痛，呈烧灼感，伴有恶心、呕吐，餐后即呕，患者未重视，病情逐步加重，3个月前行腹部B超提示“胆囊实性占位病变”，行手术后病理证实“胆囊腺癌”，术后化疗3次上述症状改善。但近5天病情复加重，纳差明显，进食困难，体重下降明显，自服吗丁啉无效，遂来院就诊。既往有“胃溃疡病史”、无肝病史。体格检查：T 38.5℃，HR 95次／分，R 20次／分，BP 80／50mm Hg。

（一）评估

1.区别相关资料与重要资料 首先收集病史资料，分析哪些是重要资料，需要优先获取，比如目前主诉、主要症状及体征、既往病史；问患者有无反酸、嗳气、腹胀、腹泻、黑便等消化道伴随症状，重点检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等；重要实验室检查，如血常规、肝功能、大便隐血；影像学检查，如胃镜、腹部B超、腹部X线片或腹腔CT等。

进一步收集，获取以下相关资料：患者目前一般状况（包括饮食、睡眠、精神、大小便及体重变化情况）、家族疾病史、近3年病情演变情况、本次病情加重是否有明确诱发因素，还有其社会心理状况、家庭情况、日常生活形态、饮食倾向及不良嗜好、文化程度、宗教信仰、医疗费用负担情况等。

2.核实资料 以患者及其家属为对象，采用询问记录方式详细采集其既往病史、就诊过程及治疗效果，并收集相关诊疗经过资料，如B超检查、手术病理及胃镜检查报告、外院出院小结等。

3.整理与组织资料 根据目前所获病史资料，对患者进行初步评估，还需进一步收集哪些情况或采取哪些检查，并归纳总结病史特点。

（1）老年女性，有胃溃疡病史。

（2）慢性起病，有恶性肿瘤病史，曾经历过手术及化疗措施。

（3）主要症状为恶心、呕吐伴右腹痛，呕吐物为当餐食物。

（4）体温升高，心率增快，血压低于正常。

（5）突发的纳差及呕吐表现，自服多潘立酮药物，效果不佳。

（6）短期内的体重下降。

分析病史特点然后分类资料，将上述资料分析整理归纳后分类。

（1）既往病史：胆囊恶性肿瘤、胃溃疡。

（2）临床表现：恶心、呕吐、腹痛、纳差、体重下降。

（3）体征：精神萎靡、消耗状况、脱水貌，有发热，血压水平低于正常。

（4）辅助检查：B超提示胆囊缺如、胆管扩张、胰头及幽门占位、多发肝脏占位；上腹部MRI平扫＋增强：胆囊癌术后，胰腺颈部术后，局部肿块伴胆总管管壁增厚伴强化，考虑为局部复发可能，肝内胆管扩张。

（二）诊断

1.找出诊断 依据上述分类资料，考虑作出当前诊断为“胆囊腺癌术后复发”。

2.作出推理及判断

（1）是否胃溃疡恶化引起严重消化道反应。

（2）单纯的促胃动力药物应用无效，排除功能性消化不良可能。

（3）主诉与临床体征符合上消化道梗阻表现。

（4）是否胆囊肿瘤复发造成局部压迫导致消化道梗阻。

（5）体温升高提示存在感染；心率增快及血压下降是否存在休克。

（6）体重短期内下降是否提示严重的体液丢失。

（7）严重而持续的消耗状态，是否导致低蛋白血症及电解质紊乱。

3.确定诊断

（1）依据病史、临床体征及外院辅检资料，确诊“胆囊腺癌术后复发”。

（2）可行胃镜观察及查大便隐血常规，以确定胃黏膜是否存在出血。

（3）摄腹部X线片观察肠腔充气与液平情况，排查肠道梗阻。

（4）检验血常规，观察白细胞计数及中性粒细胞比例，明确感染状态。

（5）监测血压、心率变化，补液及应用血管活性药物观察疗效，明确休克。

（6）生化检验观察血清白蛋白，血清钾、钠、氯数值，明确低蛋白血症及电解质紊乱。

（三）计划

1.归纳与概括 完善资料、明确诊断后作出分析、归纳与概括，重点提出当前主要矛盾是什么，同时关注次要矛盾。

主要矛盾：肿瘤复发、生长，导致局部压迫，引起上消化道梗阻以及疼痛症状。

次要矛盾：因梗阻继发感染，因摄入不足导致低血容量性休克，因消耗导致营养不良及电解质紊乱。

2.诊断排列，目标陈述

（1）胆囊腺癌术后局部复发伴感染：陈诉：明确肿瘤病史、3年内复发，出现典型的上消化道梗阻表现，同时存在右上腹痛进行性加剧，B超检查结果及手术病理检查等支持；血常规提示：白细胞总数17.67×109／L；中性粒细胞百分比78.20％；C－反应蛋白10mg／L；血象明确提示感染状态。

（2）低血容量性休克：陈述：反复恶心呕吐5天，入院前有尿少，24h尿量仅200～300ml。入院查体：血压80／50mm Hg，消瘦贫血貌，双眼眼眶凹陷，四肢皮肤湿冷。给予积极补液支持及止吐治疗后患者尿量由首日200ml增加到1 000ml，血压上升到100／60mm Hg，四肢湿冷改善，询问患者既往无慢性肾炎肾病病史，故考虑为低血容量性休克导致的肾前性肾衰竭。

（3）低钠低氯血症：陈述：反复恶心呕吐且进食量少，查体有明显脱水貌，入院后查电解质提示血钠127.1mmol／L，氯78.5mmol／L。

（4）低蛋白血症：陈述：恶性肿瘤的持续消耗，短期内饮食摄入不能，患者入院后生化检查提示血清白蛋白25g／L，支持上述诊断。

3.完善评价标准

（1）肿瘤的评价：评价患者原发肿瘤浸润黏膜和肌层及侵犯邻近组织程度、评价区域内淋巴结转移程度、评估远处转移情况，按TNM分类标准（国际抗癌联盟UICC制定的恶性肿瘤TNM分类法）考虑T3Nx M1，临床分期考虑为IV期，据此评价其预后，预估生存期。

（2）疼痛的评价：依据“数字分级法”（NRS）或“根据主诉疼痛程度分级法”（VRS）动态评估患者有无疼痛及疼痛强度。①“根据主诉疼痛程度分级法”（VRS）和“数字分级法”（NRS）是目前普遍应用的评估方法。②医生要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达。③为保证疼痛评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上。④让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医生能及时了解患者的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案。

（3）生活质量评价：治疗前应该对患者一般健康状态作出评价。一般健康状态的一个重要指标是评价其活动状态（performance status，PS），活动状态是从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标。肿瘤患者生存质量评分标准主要依据Karnofsky评分法（KPS评分法，表12－3）。

（4）患者及其家属心理情绪评估：①患者的宗教信仰。②患者的文化程度及经济负担情况。③患者自身对病情的知晓程度。④患者及其家属对疾病的认知与治疗预期。⑤家人及其家属是否能平静接受患者即将逝世的事实。⑥是否已经适当满足患者的合理愿望。

4.建立计划

（1）舒缓护理。

（2）镇痛。

（3）止吐、护胃。

（4）抗感染。

（5）支持。

（6）纠正电解质紊乱。

（7）辅助措施。

（四）实施

1.应用相关知识 积极镇痛：依据WHO三阶梯止痛治疗原则，以药物镇痛治疗为主，迅速缓解疼痛症状并维持，有利于改善生存质量。这要求熟练掌握所使用药物的应用知识，包括作用机制、剂量、剂型、给药方式、给药频率、不良反应、成瘾性、耐药性。

正确理解三阶梯止痛治疗原则。

（1）三阶梯治疗是人为划分的。

（2）三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物。

（3）疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药。

（4）注意药物的灵活应用。

（5）弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势。

（6）过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗。

2.实施计划

（1）临终关怀专科护理，每日进行患者临床症状评估以指导舒缓疗护策略。

（2）动态评估患者有无疼痛，并根据疼痛程度进行个体镇痛药物剂量的滴定和维持。

（3）积极改善消化道症状，包括止吐、保护胃黏膜等。

（4）应用抗生素积极控制感染，改善发热，降低消耗。

（5）补钠、补氯，纠正电解质紊乱，保持内环境稳定。

（6）加强情感干预，改善睡眠，缓解焦虑，包括应用镇静类药物，以及家属陪伴照料、医护人员的言语和肢体抚慰等措施，并取得家属的支持配合。

（五）评价

1.确定预期目标完成情况

（1）制订疼痛动态评估表格及三阶梯止痛吗啡滴定评估表格，记录患者疼痛评分是否达标。

（2）患者血压、呼吸、心跳等生命体征情况，每日评估患者临床症状、心理状态是否有改善，情绪是否稳定。

（3）对恶心、呕吐等严重躯体症状的控制是否满意。

（4）液体出入量记录，保持平衡、稳妥有效的支持措施能够维持机体基础代谢。

（5）依据对血象的动态监测及体温变化，评价感染是否控制。

（6）对血清白蛋白及电解质情况的补充与动态监测，了解内环境是否平稳。

2.分析影响因素

（1）患者疼痛症状控制不佳：是否当前镇痛药物剂量不足，剂型不恰当，如应用芬太尼透皮贴是否考虑到人体发热状态下的吸收，以及局部皮肤状况。

（2）患者反复的恶心、呕吐难以缓解：考虑存在完全性的幽门梗阻，单纯的止吐治疗无效，应考虑完全禁食，采取仅通过肠外营养支持方式可避免加重上述症状。

（3）患者肢体水肿明显，难以消退：存在水钠潴留，考虑是否需要应用利尿补钾等相关处置措施。

（4）患者情绪低落，有自杀倾向：考虑临床躯体症状严重影响生活质量，在积极药物干预下，是否还需要专业心理医生的介入以及志愿者的安宁陪护服务。

3.作出评价判断

（1）适宜的镇痛药物应用下没有严重的药物不良反应，且疼痛症状控制良好，不影响夜间睡眠。

（2）恶心、呕吐基本缓解，没有明显的消化道症状。

（3）体温能够恢复正常水平。

（4）血压、心率水平恢复正常，各项生命体征平稳。

（5）情绪稳定，没有明显的躁狂、抑郁、悲观、自暴自弃等负面情绪，心境平和，有与医护人员及家属、亲友进行沟通的意愿。

典型案例

某患者，女性，47岁。患者自诉3年前胃癌手术并进行化疗、放疗，长期服中药调理。半个月前出现全身疼痛、上腹水肿、呼吸困难、乏力、嗳气、胃纳差，生活不能自理。查体：T 38.1℃，P 104次／分，R 25次／分，BP120／80mm Hg。端坐位；患者神志清楚，痛苦貌。入院后诊断：晚期胃癌伴骨转移。

请指出病例中的客观资料及主观资料，入院后用临终关怀评估的方法对该患者实施临终关怀服务，请依次列出临终关怀工作程序的步骤、主要的临终关怀诊断，并确定预定目标。

答：

1.客观资料有端坐位，T 38.1℃，P 104次／分，R 25次／分，BP120／80mm Hg。主观资料有疼痛。

2.临终关怀工作程序的步骤

（1）评估：收集患者各方面的资料，并整理、分析资料。

（2）诊断：①转移病灶，痛苦，低热，T 38.1℃，P 104次／分，R 25次／分；②上腹水肿，生活不能自理。

（3）计划：针对患者疼痛、呼吸困难及水肿问题应采取镇痛、清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并写成计划。

（4）实施：上述计划。

（5）评价：评价目标实现程度，计划落实情况以及效果。

（6）预期目标：①物理降温30min，体温下降0.5℃；②自理能力缺乏：与癌症有关。

● 本章小结

本章介绍临终关怀工作程序等概念，重点阐述了临终关怀工作程序的基本步骤（包括评估、诊断、计划、实施及评价5个方面）的内容和运用批判性思维进行临终关怀工作的方法。

（徐东浩　唐跃中）

● 复习题

一、选择题

（一）A1型题

1.有关临终关怀工作程序的概念的解释，哪项不妥？

A.是指导安宁医生、护士工作及解决问题的工作方法。

B.其目标是维护生命和积极的整体的关怀照护。

C.以姑息医学为理论框架。

D.是有计划、有决策与反馈功能的过程。

E.是由评估、诊断、计划、实施4个步骤组成。

2.临终关怀工作程序的最初阶段为：

A.评估　B.诊断　C.计划

D.实施　E.评价

3.临终关怀工作程序最基本的理论框架是：

A.系统论　B.方法论　C.信息交流论

D.解决问题论　E.基本需要论

4.整个临终关怀工作程序的基础，最为关键的步骤是：

A.评估　B.诊断　C.计划

D.实施　E.评价

5.在临终关怀工作程度中，指导临终关怀服务的核心思想是：

A.以完成临终关怀工作内容为中心

B.以医院管理的重点任务为中心

C.以维护医护人员的利益为中心

D.以执行姑息医疗为中心

E.以临终关怀的服务对象为中心

6.关于临终关怀工作程序的论述，正确的是：

A.是一种系统地解决临终关怀工作问题的方法。

B.是一种技术操作的程序。

C.是一种临终关怀工作的分工类型。

D.是一种临终关怀工作的简化形式。

E.是一种临终关怀活动的循环过程。

7.临终关怀工作程序是科学地确认问题和解决问题的：

A.工作基础　B.工作方法　C.工作条件

D.工作方针　E.工作前提

8.临终关怀工作程序不包括：

A.收集客观资料　B.确定临终关怀工作诊断

C.提出临终关怀问题　D.收集主观资料

E.作出治疗诊断

9.临终关怀工作评估的根本目的是：

A.找出要解决临终关怀工作问题。

B.制订临终关怀工作计划。

C.提出临终关怀工作诊断。

D.培养医护人员的能力。

E.为安宁医生制订治疗方案提供依据。

10.对临终患者进行心理社会评估采用的最主要方法是：

A.体格检查　B.交谈和观察　C.心理社会测试

D.阅读相关资料　E.使用疼痛评估工具

11.临终关怀工作资料的来源，以下哪项不是？

A.患者　B.其他医护人员　C.查阅文献

D.医护人员的主观感觉　E.病案的各种记录

12.在临终关怀工作评估中，除患者外资料最主要的来源是：

A.和患者有重要关系的人　B.医生　C.其他护士

D.患者个人的医疗文件　E.参考资料

13.临终关怀服务提供者对入院患者的评估应：

A.在入住安宁病房时进行

B.在医嘱要求下进行

C.在患者要求下进行

D.在患者入院和出院时进行(https://www.daowen.com)

E.自患者入院时开始至出院止

14.不属于临终患者资料收集范围的是：

A.患者的一般情况　B.患者的生活方式　C.患者的用药过敏史

D.患者对疾病的认识　E.家庭成员的婚恋史

15.某胃癌晚期患者需进行临终关怀服务，临终关怀服务提供者为其制订的远期目标是：

A.较长时间，数周，数月　B.一般7天内达到　C.完全实现

D.部分实现　E.完全不能实现

16.下列哪项不符合临终关怀工作诊断的书写要求？

A.诊断明确，书写规范，简单易懂。

B.临终关怀工作必须以客观资料为依据。

C.临终关怀工作诊断必须是照料护理和姑息治疗措施可以解决的。

D.列出临终关怀诊断时应贯彻以人为本观点。

E.一个诊断可针对患者多个临终关怀问题。

17.执行临终关怀姑息治疗方案有效属于哪种临终关怀工作诊断？

A.现存的　B.可能的　C.健康的

D.以后有用的　E.综合的

18.确定临终关怀工作诊断应当谁完成？

A.医生和护士　B.患者　C.患者与家属

D.社会工作者　E.志愿者

19.临终关怀工作诊断所具有的显著特点是：

A.对疾病本质的诊断

B.类似医疗诊断

C.随患者的病理变化而变化

D.通过姑息治疗来解决问题

E.从生物学角度考虑问题

20.临终关怀工作诊断构成的3个要素是：

A.问题、症状或体征、原因

B.诊断、主诉、现病史

C.诊断、主诉、相关因素

D.名称、相关因素、症状或体征

E.症状、体征、问题

21.关于临终关怀工作诊断与医疗诊断的陈述，下列哪项是错误的？

A.临终关怀工作诊断的决策者是医生和护士。

B.临终关怀工作诊断是随病情的变化而变化。

C.医疗诊断名称在病程中保持稳定。

D.医疗诊断描述一种疾病。

E.临终关怀工作诊断是对个体病理、生理变化的一种临床判断。

22.关于临终关怀工作诊断的描述，下列哪项错误的？

A.临终关怀工作诊断以收集的资料为诊断依据。

B.临终关怀工作诊断必须通过姑息治疗和照料护理措施来解决。

C.临终关怀工作诊断是描述个体或群体对临终问题的反应。

D.临终关怀工作诊断随病情变化而变化。

E.一项临终关怀工作诊断可针对多个问题。

23.临终关怀服务提供者发现某临终患者缺乏临终关怀方面的知识，下列哪项陈述方式是正确的？

A.知识缺乏

B.知识缺乏（特定的）

C.知识缺乏，与临终疾病有关

D.知识缺乏，缺乏临终关怀方面的知识

E.知识缺乏：与缺乏临终关怀方面的知识有关

24.关于预期目标的陈述，下列哪项是错误的？

A.目标要简单明了，切实可行。

B.目标要针对一个临终关怀问题。

C.一个临终关怀工作诊断可有多个目标。

D.目标需经患者认可。

E.目标陈述的主语可以是患者，也可以是代理人。

25.在临终关怀工作计划中，临终关怀工作目标的陈述对象是：

A.护士　B.医生　C.患者

D.家属　E.疾病

26.关于临终关怀工作中患者目标的描述，不正确的是：

A.目标可分近期目标和远期目标。

B.目标是患者行为的表现。

C.目标是期望患者达到的最佳状态。

D.目标是医护人员的活动。

E.目标的主语一般是服务对象或服务对象的一部分。

27.以下不属于临终关怀工作程序的评价是：

A.临终关怀工作诊断是否正确

B.临终关怀工作诊断目标实现与否

C.临终关怀工作目标未实现的原因

D.有无新的临终关怀问题

E.修订临终关怀工作诊断目标和措施

28.在临终关怀工作诊断排列顺序的过程中，所依据的理论是：

A.马斯洛的基本需要层次论　B.一般系统论

C.orcm自理理论　D.应激与适应理论　E.评判性思维

29.某患者，男性，68岁，肺癌4年，咳嗽、咯痰、胸痛、气喘加重2个月，入住安宁病房。患者神志清楚，咳嗽无力，气急气喘明显。该患者存在的最主要护理问题是：

A.清理呼吸道无效　B.发热　C.有窒息的危险

D.有皮肤完整性受损的危险　E.营养失调

30.制订临终关怀工作诊断的主要依据是：

A.临终关怀工作诊断　B.医疗诊断　C.检查报告

D.体格检查　E.既往病史

31.在制订临终关怀工作措施时，以下哪一项不符合要求？

A.临终关怀工作措施应有针对性。

B.临终关怀工作措施应切实可行。

C.临终关怀工作措施基于人道人性关怀基础上。

D.临终关怀措施与团队服务措施相一致。

E.临终关怀工作措施可宽泛、笼统。

32.临终关怀工作诊断排序是什么阶段的工作？

A.临终关怀计划阶段

B.临终关怀工作诊断阶段

C.临终关怀评估阶段

D.临终关怀实施阶段

E.临终关怀评价阶段

33.属于临终关怀工作程序计划阶段内容的是：

A.临终关怀评估阶段

B.临终关怀工作诊断阶段

C.确定临终关怀目标

D.实施临终关怀措施

E.评价临终患者反应

34.属于临终关怀程序实施阶段工作内容的是：

A.分析资料　B.提出临终关怀工作诊断　C.确定预期目标

D.做好临终关怀记录　E.评价临终患者反应

（二）A2型题

1.临终关怀工作程序的核心思想是：

A.以临终关怀的服务对象为中心。

B.提供“全人、全队、全家、全程、全社区”的持续性的临终关怀服务。

C.建立临终患者生命质量状况的基本资料。

D.为分析、判断和正确作出临终关怀工作诊断或临终关怀问题提供依据。

E.是保证临终关怀服务质量的重要保证。

2.以下哪些是临终关怀工作诊断的意义？

A.有利于临终关怀专业性体现。

B.有利于临终关怀教育规范。

C.有利于医护人员之间的交流与探讨。

D.有利于提高临终关怀工作效率。

E.有利于临终关怀科研。

3.实施临终关怀工作计划时安宁护士角色是：

A.决策者　B.实施者　C.监督者

D.教育者　E.组织者

4.临终关怀预期目标要求有哪些？

A.目标要求尽可能详尽，体现人文关怀。

B.工作目标的陈述对象是患者及其家属。

C.一个临终关怀工作目标不能针对多个临终关怀工作诊断。

D.所有目标均需经患者认可。

E.一个临终关怀工作诊断只能有一个临终关怀工作目标。

5.临终关怀工作评价的基本方法有哪些？

A.调查法：如各类临终关怀问卷表，也可通过访谈或座谈方法。

B.回顾分析法：通过回顾患者既往病史进行评价。

C.对比法：常用自身对比或相互对比。

D.统计分析法：应用统计学原理处理调查数据，并应用统计学指标进行分析来描述和评价临终关怀的效果。

E.观察法：通过对临终患者或家属实地观察，记录某些现象和数据，然后进行分析比较，以此评价临终关怀工作效果。

6.关于临终关怀工作目标，以下哪些是错误的？

A.临终关怀工作目标分为远期目标和近期目标。

B.制订临终关怀工作目标应是能通过临终关怀工作措施达到的。

C.临终关怀近期目标一般14天内能达到。

D.临终关怀目标不一定是可测量、可评价的。

E.制订临终关怀目标时应以患者为中心。

7.下列哪些不是临终关怀工作诊断顺序的原则？

A.优化解决直接威胁生命痛苦的、需立即解决的问题。

B.应优先解决临终患者主观上认为重要的问题，不考虑临终关怀原则。

C.只有优先解决现存的问题后才考虑潜在的问题。

D.医护人员对潜在的问题进行全面评估，根据性质确定其优先解决的序列。

E.根据人类基本需要层次论优先解决低层次需要，再解决高层次需要。

8.医护人员在书写临终关怀工作诊断时，下列哪些是错误的？

A.一个诊断可针对数个临床关怀问题。

B.临终关怀工作诊断必须是将以往收集到的资料作为诊断依据。

C.贯彻以疾病为中心和整体护理观念，作出全面的诊断。

D.临终关怀工作诊断名称应统一格式。

E.将临终患者的临床症状当作相关因素。

9.临终关怀工作程序是一个开放系统，构成系统的要素有：

A.临终患者及其家属　B.临终关怀服务团队　C.药品及资料

D.医疗仪器设备　E.志愿者服务

10.关于评判性思维，以下哪些是错误的？

A.评判性思维要求具有整体思考的能力，依靠现实条件作出有效正确的判断。

B.评判性思维具有全面性、主动性、独立性、反思性和实证性五个主要的特点。

C.评判性思维是被动地接受刺激，根据实际情况进行思考。

D.评判性思维依靠他人或外界的刺激，对事件作出有效正确的判断。

E.评判性思维是根据所有的事实根据综合而得出思维的结果。

二、填空题

1.护理程序一词最早于1953年由__________提出。

2.使用临终关怀程序的目的是保证医护人员及团队成员提供为__________的临终关怀服务。

3.临终关怀程序是医护人员及服务团队为临终患者及其家属提供姑息治疗和临终护理时应用的工作程序，是一种科学地解决问题的方法和__________方法。它是一个持续的、循环的和动态变化的过程。

4.临终关怀工作程序分为5个步骤，具体是临终关怀__________、临终关怀__________、临终关怀__________、临终关怀__________、临终关怀__________。

5.系统的基本特征包括合作集合性、__________、目的性、__________、层次性和__________。

6.系统按照其环境的密切程度分为__________系统和__________系统。

7.临终关怀服务提供者收集临终患者的资料，如果按照资料的来源，可以分为__________和__________；如果按照资源的时间划分，可以分为__________和__________。客观资料是检查者通过__________、__________或借助医疗仪器和实验室检查等方法所获得的资料。

8.临终关怀工作评估的步骤包括__________、__________两部分内容。

9.临终关怀工作评估的主要内容包括一般资料、__________、__________、__________和体格检查等。

10.主观资料指的是__________。

11.交谈分为__________交谈和__________交谈。

12.临终关怀工作收集资料的方法包括交谈、__________、__________与阅读共4种。

13.临终关怀工作诊断的四个组成部分是__________、__________、__________和__________。

14.临终关怀工作的诊断分为__________、__________和__________ 3种类型。

15.临终关怀工作诊断的相关因素来自于病理生理方面、__________方面、__________方面、__________方面、__________方面、__________方面和治疗有关的方面等。

16.合作性问题是指由于各种原因造成的或可能造成的__________ ，是需要医护人员和社会工作者及义工共同进行__________的问题。

17.合作性问题的陈述方式是__________。

18.临终关怀工作计划的过程包括临终工作诊断的顺序，__________ ，__________和将临终关怀工作计划书写成文。

19.实施临终关怀工作计划时，临终关怀服务提供者角色是__________者、__________者、__________者、__________者。

20.临终关怀工作目标分为__________和__________。前者需__________才能达到，后者一般内能达到。

21.临终关怀工作措施分为3类，分别是__________临终关怀工作措施、__________临终关怀工作措施、__________临终关怀工作措施。

22.临终关怀工作医护人员在执行计划前，应思考以下几个问题：做什么、__________、__________、__________、在何地做。

23.临终关怀工作质量评价包括__________评价、__________评价和最终评价。

24.评价预期目标实现的程度可分为3种：预期目标__________ ，预期目标__________ ，预期目标__________。

25.系统的活动是按照维持__________和__________的目标进行的，系统对将输出部分与预期目标进行比较后，能够__________给输入部分，从而影响和修正以后的输出效果，对系统进行。开放系统正是通过输入、输出和反馈保持与环境的__________、__________并维持自身的__________。

26.临终关怀的核心思想是以临终关怀的服务对象为中心，提供__________、__________、__________、__________、__________的持续性的临终关怀服务。

27.临终关怀评估内容包括临终患者的__________、__________、__________、__________、__________、__________的诸方面资料。

三、名词解释

1.临终关怀工作程序

2.临终关怀工作系统

3.临终关怀工作评估

4.信息论

5.临终关怀工作客观资料

6.临终关怀主观资料

7.临终关怀工作诊断

8.临终关怀工作计划

9.临终关怀工作目标

四、简答题

1.临终关怀工作程序有哪些特性？

2.临终关怀工作评估时资料的主要来源有哪些？

3.临终关怀工作诊断可分为哪几类和几个部分？

4.面对临终患者存在的各种生命质量问题，哪些是应该优先解决的？

5.在设计临终关怀工作计划时，制定目标的意义是什么？

6.在实施临终关怀工作计划前，医生或护士应该做哪些准备工作？

7.简述临终关怀工作程序和评价的步骤

五、综合应用题

1.临终关怀工作诊断依据的种类及顺序有哪些？

2.试述临终关怀工作诊断、护理诊断及医疗诊断的区别。

3.临终关怀工作中确定预期目标时应该注意些什么？

4.实施临终关怀工作计划前，应思考哪些内容？

5.怎样在临床关怀工作中应用评判性思维能力？

（徐东浩　唐跃中）