临终关怀伦理
第三节 临终关怀伦理
随着社会的进步、科学技术的发展，人们对卫生保健的需求也日益提高，人们不仅期望健康长寿，还开始越来越多地关注死亡问题，提高生命的质量，重视生命的价值，如何让处于临终阶段的生命个体活得舒适、安详而有尊严，是临终关怀伦理学所要研究与探讨的问题。
一、研究对象
临终关怀伦理学以临终关怀道德、临终关怀道德关系及临终关怀道德发展规律作为自己的研究对象。
二、研究范围
临终关怀是充满伦理道德的科学。
伦理学的基本理论和原则如权利义务论、生命伦理论、道德论等都是临终关怀最基本的出发点和归宿点，因此无论临终关怀哪个方面都离不开伦理学。
概括起来主要包括以下5类。
1.临终关怀伦理学的基本理论 临终关怀伦理学基本理论主要包括生命神圣论、生命质量论、生命价值论、人道主义理论、权利义务论、公益公正论、后果论和美德论等内容。临终关怀伦理学应继续研究传统医学伦理学和现代医学伦理学，丰富发展上述八大理论体系，使之能更好地阐述临终关怀道德现象与道德关系在新的历史时期和传统文化条件下出现的新情况和新特点，以便更好地指导临终关怀实践。
2.临终关怀伦理学的原则、规范和范畴 临终关怀伦理学的基本原则主要包括自主原则、尊重原则、知情同意原则、有利无害原则、公正正义原则、行善原则、医疗保密原则和生命尊严原则。
3.临终关怀伦理的规范 包括热爱专业、恪尽职守、尊重患者及其家属、一视同仁、举止端庄、文明礼貌、刻苦钻研、互尊互学、团结协作等。
4.临终关怀职业道德 临终关怀职业道德，是同临终关怀职业活动紧密相关的、体现临终关怀职业特征的社会道德现象在临终关怀职业生活中的具体体现，是在临终关怀职业生活中处理和协调人与人、个人与社会，以及人与物关系的道德原则、道德规范和道德准则的总和。临终关怀职业道德包括职业观念、职业理想、职业情感、职业责任等方面的内容。
5.临终关怀伦理的修养、教育与评价 临终关怀伦理修养、教育与评价包括临终关怀伦理修养的途径和方法，临终关怀伦理教育的过程、原则和方法，临终关怀伦理评价的标准、依据、方式和方法。
6.临终关怀伦理学研究内容 还包括临终关怀道德规范体系、临终关怀道德实践活动和临终关怀道德实际难题等内容。
三、临终关怀理念的伦理意义
（一）临终关怀的理念
1.以照顾为主 在现代医疗体系中，皆以治疗为主，以治愈疾病及延续生命为目的。临终关怀则强调“五全照顾”为主：即对临终患者全人照顾，提供身体生理、心理精神、心灵社会的整体照顾；对患者及其家属的全家照顾；从临终患者接受临终关怀服务到死亡的全程照顾；由训练有素、分工合作的成员包括医务人员、社会工作者、志愿者和宗教人士提供的全队照顾；由社区资源提供的全社会支持照顾。
2.尊重生命尊严和权利 在尊重临终患者权利的理念上，医护人员应以患者的需求为服务重点，并根据临终患者的年龄、价值观、阅历、宗教信仰等满足不同临终患者的临终关怀要求。
3.重视改善和提高生命质量 对濒死期患者，照顾的重点不是延长生命的时间，而是丰富生命的内容，改善和提高生命的品质。对生命质量的追求是为临终患者营造一个安宁、有意义、有尊严、有希望的生活，使濒死患者在可控制的病痛下，与家人共度温馨的最后生活，包括最后对家属提供处理居丧的事务。
4.有明确的临终关怀质量保证制度 所服务对象不分性别、年龄、社会地位、民族、籍贯和宗教信仰，一视同仁提供临终关怀服务。
（二）临终关怀伦理的主要特征
1.临终关怀是人类对自身关怀的表达 人有生老病死，这是客观的自然规律，谁也无法逃脱。当代死亡理论，肯定了死亡的价值。坦然接受死亡，死得安详、舒适、无痛苦、有尊严，这是人们对死亡提出的更新更高的要求。临终关怀使他们充实地尊严地走完人生的最后旅程，充分体现了人类对自身生命质量的无止境的追求，表达了人类对自身的关怀。
2.临终关怀引起了人们死亡观念的变化 “死”其实是每一种生物的最终结局，是人类无法抗拒与回避的问题。我们不仅需要构建一种合理的人生观，还必须拥有正确的死亡观，以获得生死大智慧。临终关怀的开展使人们可以正常地思考有关死亡的各类问题，以面对他人（如患者和自己的亲人），尤其是对自我生命的终点，做好心理与生理上的准备，从而超越死亡，获得生命的永生和不朽。这种死亡观念的变化体现了生命神圣、生命质量和生命价值的统一。
3.提高死亡价值 在传统观念的影响下，人们对死亡充满了恐惧和排斥。随着临终关怀事业的兴起和发展，人们开始逐渐肯定死亡价值。体现在人们对生命质量的追求，改变了人们对死亡的错误看法，从而提高了死亡价值。
4.临终关怀是医学人道主义的具体体现，是人道主义的深化和升华 人道主义精神在生命问题上的体现，不仅表现于解除人们肉体上的病痛或物质生活上的改善，还应该充分体现在注重人们精神上的危机以及临终阶段的关怀。每一个人都希望优生、优活、优死。临终患者处于临终阶段，特别需要人间的温暖、社会的尊重、精神的慰藉、心灵的呵护和亲人的依依恋情及其他人的关怀。临终关怀使临终患者感到自己生命的尊严，感到自己生命的价值，体验到人道主义温暖，也使患者家属得到心灵上的慰藉，以上都体现人道主义的深化和升华。
5.临终关怀顺应了社会发展的需求，有利于推动社会文明的发展 临终关怀是现代社会最具人性化的医学发展。临终关怀的发展，符合我国国情和社会道德的要求，它的服务充分展现了真诚和博爱、生的意义以及死的价值。因此，临终关怀促进了人类文明的发展以及人类文化的铸造，是社会文明进步的标志，有其深刻的社会现实意义和伦理价值。
6.临终关怀是一种容易为人们所接受的临终处置方法 临终关怀从保障临终患者的生命质量出发，采取了以照料为主的姑息治疗和临终护理的适宜性和支持性方法，始终维护临终患者在临终期间的生命价值与尊严。因此，临终关怀在现实中更易为人们所接受，也更容易得到伦理与法律的认可。
7.临终关怀可以节约卫生资源，符合公益论 医学高新技术的发展使医务人员在维护临终患者的濒死状态、延缓死亡来临成为可能。但这种延长生命的结果增加临终患者的痛苦，也加重患者家属经济和心理负担，更浪费了大量的卫生资源。而临终关怀不侧重对患者无意义的抢救，也不刻意提前和推后患者的死亡时间。这无疑有助于节约卫生资源，有利于节约大量可以用于抢救其他患者的医疗资源。
四、常见的临终关怀伦理议题与困境
1.常见的临终关怀伦理议题
（1）安乐死与自然死。
（2）安乐死与临终关怀。
（3）心肺复苏术与急救不急救。
（4）不予与不愿撤除维持生命治疗。
（5）预立指示与患者自主权。
（6）病情告知与知情同意。
2.常见的临终关怀伦理困境
（1）伦理环境的影响，反映临终关怀环境对临终关怀行为和价值的影响，目前整个社会尚未形成一个积极的健康的临终关怀伦理大环境。
（2）对疾病的“治愈”与“追求最佳临终生活质量”两个目标冲突。
（3）不告知临终患者的真相及可能的预后。
（4）营养的供给对晚期癌症临终患者往往是难以承受的负担，反而影响其生命质量。
（5）偏重于生命数量与生命质量的冲突。
（6）药物使用的困扰。
3.在临终关怀工作中不符合伦理道德的行为
（1）对临终患者有不同程度的恐惧心理和回避行为，不愿做也不敢做尸体料理。
（2）对死亡、濒死及临终问题感到不适应。
（3）对姑息医疗和临终护理厌烦，尤其是对临终患者疼痛的呻吟表现不耐烦，缺乏同情心。表现为言语生硬，态度粗暴。
（4）认为临终患者“治不好，不必认真”，表现敷衍了事，操作简单随便。
五、临终关怀伦理学理论基础
临终关怀伦理学的发展具有深厚的实践基础和丰富的理论基础，其伦理基础在于中西方伦理学尤其是现代伦理学多学派、多元文化交融和思想沉积。因此，生命伦理学领域内的基本理论也成为临终关怀伦理学的理论基础，这些理论上的成就给予临终关怀伦理学强大的哲学支撑。其主要内容有人道论、生命论、道义论、后果论、美德论、公益论。
（一）生命论的含义
生命论（biognosis）是关于人生命的本质和意义的理论，用于解释如何认识生与死，怎样处理生与死的问题。生命神圣论、生命质量论、生命价值论这3个观点代表了不同时代人们对生命所持的价值观念。
1.生命神圣论
（1）生命神圣论的含义：生命神圣论是指人的生命具有至高至上、神圣不可侵犯的道德价值的一种伦理观。
（2）生命神圣论的临终关怀伦理学意义：生命神圣论在人类思想发展史中具有重要意义，它唤醒人们对生命的珍视，推动医学和护理学及医护道德的发展。
（3）生命神圣论的局限性：人类对生命的意义有了新的认识，尤其是临终关怀生命质量和价值观的出现，使得生命神圣论局限性充分表现出来。生命神圣论片面强调人的生命数量级生物学生命，只强调个体生命的至上性，忽视了人的生命质量与社会属性，给不可逆的临终患者带来了最低劣的生命质量。
2.生命质量论
（1）生命质量论的含义：生命质量论强调人的生命价值不在于生命存在本身，而在于生命存在的质量。人们不应单纯追求生命的数量，而应着重关注生命的质量。因此，应当区别地对待生命，对生命质量低下的人，没有义务加以维持和保存。
（2）生命质量论的临终关怀伦理学含义：生命质量论的出现对推动社会和医学的进步是积极的和有重要意义的。对临终生命提出优死的要求，临终关怀是达到优死目的的一种途径和方案，这无疑是一个重大的进步。它表明人类开始追求自身生命起点到终点的完美。追求临终生命质量是临终关怀的理性选择，为高新技术使用和推广带来的一系列问题抉择以及医务人员面对临终生命采取的既不刻意延长或缩短、维持或结束生命提供了理论依据，促使医务人员努力追求高质量的临终生命。
3.生命价值论
（1）生命价值论的含义：生命价值论是以人具有的内在价值与外在价值的统一，来衡量生命存在的意义的一种伦理观，它成为当代人类对生命控制和死亡控制的主要依据。
（2）生命价值论的伦理意义：生命价值论是临终关怀伦理学解决临终关怀问题最基本的理论依据之一，这为那些患“不治之症”的晚期患者提出终止治疗或撤销治疗作出价值判断提供了依据，客观上对家庭和社会都有积极的意义。
4.生命神圣论、生命质量论和生命价值论的关系 生命神圣论、生命质量论和生命价值论这3种对临终生命认识的观点并非相互取代，绝对独立，而是在汲取合理、有价值的因素的基础上的有机统一。生命论的形成与发展表明人类对自身生命认识的深入发展。临终生命之所以神圣就在于生命是有质量、有价值的，无质量、无价值的临终生命并不神圣。
（二）人道论
1.概念 人道论又称人道主义，是关于人的本质、使命、地位、价值和个性发展等思想体系和伦理理论。人道论强调以人为本，肯定人的价值，维护人的权利。
2.人道论的涵义
（1）狭义的人道主义：主张认识自然的一部分并支配自然，认为追求快乐是人的天然权利和社会发展的动因。
（2）广义的人道主义：是指社会思想中一种进步的观点和潮流，其主要内容包括以下方面。①提倡人的尊严，确认人的最高价值是社会发展的最终目的。②追求人类的完善，要求建立人与人之间相互尊重的关系。③重视人的现实幸福，确认满足和发展人的幸福是最高的价值和社会发展的最终目的。
3.人道论对临终关怀伦理实践的影响
（1）尊重服务对象的生命和生命价值，尊重临终生命是人道主义最基本的或最根本的思想。在临终关怀服务过程中，还要注意保护和维持临终患者的生命质量和生命价值。晚期恶性肿瘤终末期临终患者的生命质量极低，临终关怀就不应承担特殊的救治义务。
（2）尊重服务对象的人格尊严。享有临终关怀服务是人道主义所追求的理想。在临终关怀实践中，医务人员应当尊重服务对象的文化背景与宗教信仰。对服务对象的尊重也是提高临终关怀质量的必需条件。
（三）公益公正论
1.公益公正论的含义 公益公正论是强调健康利益原则。主张公正合理地解决临终关怀活动中的多种利益矛盾，体现义务、价值与公益相统一的原则。是协调临终关怀伦理学难题的支撑点，也是临终关怀伦理学的理论核心，对临终关怀政策的制定和决策有十分重要的意义。
2.公益公正论的临终关怀伦理学意义 临终关怀活动已成为一种广泛的社会性事业，它不仅涉及医务人员与患者，而且与其家属、社会密切相关。因此，公益论的提出反映了当代生物医学技术发展的客观要求，进一步揭示了传统的生命神圣论与义务论的局限性；加强医务人员的社会责任，使医务人员的义务内容更加丰富；有利于解决临终关怀学发展中的一些伦理难题，对促进临终关怀伦理道德的发展具有重要的意义。
3.公益公正论对临终关怀伦理实践的影响 在临终关怀服务过程中，医务人员要善于充分利用公益公正论的理念指导自己的行为，具体表现为以下方面。
（1）要以改善面临威胁生命的疾病的患者及其亲人的生命质量为目的，体现社会进步。
（2）要以姑息医疗和临终护理照料为基础，强调以可持续发展的方式使用临终关怀资源。
（3）公益公正论加强了医务人员的社会责任感，扩大了医务人员的义务范围，有助于临终关怀领域的进一步扩大和临终关怀学科向纵深方向发展。
（四）美德论
1.美德论的含义 美德论的理论出发点是人性、人格或人的本质，它关心的不是正确行为本身，而是有道德行为人的内心信念与特征。美德通常指人的道德品质。道德品质是指一定社会的道德原则、规范在个人思想和行为中的体现，是人们在长期道德实践中培养形成的，表现出一种稳定的道德倾向和心理特征。
完善的美德描述为诚实、同情心、关爱照顾、责任心、诚信可靠、敏锐的洞察力以及审慎等。
2.美德论的理论特点和临终关怀伦理学意义
（1）美德论的主要特点：①对象集中于独立个人的品德，把道德和有道德的人聚集起来。②把品德价值视为人的价值的一个方面。③重视品德范畴的体系构建和实际实用。④重视个体道德心理分析。
（2）美德论的临终关怀伦理意义：①美德论是临终关怀领域中很重要的伦理学理论。在临终关怀伦理学中，美德论成为检验和判断道德行为的重要理论框架。②美德论的临终关怀伦理学说重点突出个体道德的自律性，它倡导思想品德的教育和修养，仍然是受到普遍重视的问题。
3.美德论对临终关怀伦理实践的影响
（1）临终关怀美德的培养是一个长期的逐步发展的过程，通过持续的教育和实践的熏陶，以及个人自觉修养而积累形成。
（2）美德在临终关怀实践中，具体表现在如下方面：病情观察中的敏捷与美；临终适宜技术的精细与美；临终患者中的爱护与美；临终关怀服务中的和谐与美。
（3）美学在临终关怀病房环境具体表现在以下几个方面：①运用美学原则在临终关怀病房创造温馨、安宁、整洁、舒适的环境。②临终病房设置家庭化，布局运用和谐、色彩柔和，室内阳光充足，安放鲜花和游动的金鱼等。③内在美即医务人员的心灵美、仪态美，神态亲切大方，服装家庭化。语言美表现在注意语言修养、语言艺术、语调适中、语句清晰、语气温和及语意明确。
六、基本原则
临终关怀伦理学表达的是人道精神和人类的爱的意志，由这种精神所演绎的是临终关怀伦理学的基本原则：人道主义原则、尊重与自主原则、有利与无伤害原则、知情同意原则、行善或有益原则、公正公平原则。以上六个原则正是这种意志和精神的体现。临终关怀伦理学的基本原则是构建伦理道德规范的最根本、最一般的道德根据，贯穿于临终关怀学道德体系的始终。
（一）人道主义原则
1.人道主义原则的含义
（1）原则：是指人们观察问题、处理问题的准则。
（2）人道主义原则：人道主义提倡关怀人、尊重人，以人为中心，并把人道主义原则具体化为自由、平等、博爱的口号，这些都体现了资产阶级的要求，具有一定的历史局限性。马克思的理论体系不但包含了人道主义的基本原则，而且使这些原则获得了最彻底的理论形态，找到了实现的科学途径。
（3）实行社会主义人道主义：在人道主义主张充分肯定人的价值、尊重人平等、维护人的尊严和权利的前提下，社会主义人道主义更加突出体现了社会主义时代的临终关怀道德特点。其主要内容有以下3点：①要有尊重并敬畏生命的意识；②尊重每一位临终患者；③尊重患者的生命质量与生命价值。
（4）医学人道主义的含义：医学人道主义表现了医务人员善的行医情感。尊重同情，是医务人员善的行医情感。
2.社会主义医学人道主义对临终关怀伦理实践的影响
（1）社会主义医学人道主义是在无产阶级世界观的指导下，批判地继承了人类历史上人道主义的优良传统而形成的崭新医德基本原则。它是医学中人道主义的较高形态，体现了社会主义制度下对人的生命价值的尊重。
（2）社会主义医学人道主义在临终关怀的主要表现：医学的出发点和归属应是维护人类健康，一切与此相背离的医学技术都是非人道的，应禁止使用。
1）尊重临终患者的价值与人格：在临终关怀活动中，首先应尊重患者，维护患者的尊严。不论患者的性别、民族、籍贯、职业、地位、亲疏等，都应平等享受临终关怀服务。此外，临终患者都有自己的人格，都享有临终关怀权利，不论对意识清醒的患者还是对意识有缺陷的患者，都应尊重他们的人格。
2）对临终患者生命的尊重和爱护超出了医务人员对患者个人的全面照料，而是扩展到临终患者亲人的哀伤辅导的整体层面。
3）尊重临终患者的正当愿望，满足其精神渴求。医务人员应充分尊重患者的正当愿望，关心体贴患者的疾苦。千方百计满足临终患者的精神渴求和信仰，包括生前恩怨了断等。
（二）尊重与自主原则
1.尊重与自主原则的含义
（1）尊重就是尊崇而敬重的意思，是人的一种基本需要，每一个人都应该得到社会和他人的尊重。
（2）狭义的尊重原则是医护人员应尊重患者及其家属的独立而平等的人格尊严。广义的尊重原则指医务人员不仅尊重患者的人格尊严，还要尊重患者的自主权。
（3）尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则，宽容原则也源于尊重患者的自主权。
2.尊重原则在临终关怀实践中的应用
（1）尊重原则是现有的生物－心理－社会模式的必然要求和具体体现，是临终关怀伦理基本原则的必然要求和具体体现。尊重原则实现的关键是医务人员对临终患者的尊重，同时也有患者对医务人员的尊重，有利于建立和谐的医患护患关系。
（2）尊重原则对医务人员的要求
1）尊重患者的人格权：所谓人格权，就是一个人生下来即享有并应该得到肯定和保护的权利，如生命权、健康权、人格尊严权、隐私权、名誉权、人身自由权、姓名权、肖像权、遗体权等，要求医务人员在临终关怀实践中给予尊重和维护。
2）切实履行责任、协助临终患者行使自主权：医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要条件，与临终患者进行沟通交流，向患者提供医护信息，保证患者自主权的充分实施。
3）尊重患者的隐私权：隐私就是那些个人享有的与他人和社会公共利益无关的、纯属个人的私人事物。隐私权实际上就是使自己的个人隐私不受他人侵犯的权利。临终关怀的特点决定了医务人员常常可以了解患者的隐私，可涉足于患者从未和他人误及或暴露过的身心领域。为此，尊重临终患者的隐私权是临终关怀伦理学的一条重要道德规范。
3.自主原则
（1）自主原则的含义：自主（autonomy）一词由希腊文“autos”（即自我）和“nomos”（即规则或规范）演变而来。自我是指“自己作主”。自主原则指尊重患者自己作决定的原则。临终关怀的姑息医疗和临终护理在为临终患者提供医疗护理活动之前，应先向患者说明医护照料活动的目的、好处以及可能的结果，然后征求患者的意见，由患者自己作决定。自主被认为是一种基本的权利和价值理念。
（2）自主原则的分类：吉人（Gillon，1985）认为自主可以分为思想自主、意愿自主及行动自主，他认为自主应以理性为基础，然后配合自己的意志，作出自认为正确或最符合自己利益的选择，继而付诸行动。
（3）自主原则对临终关怀伦理学的影响及实践运用的意义：自主原则在临终关怀人际关系中，主要表现为尊重患者及其家属的自主权和知情同意权，一切以患者为中心。通常临终患者自主权主要包括以下几个方面。
1）临终患者自主权的内容：是一项专属于患者的民事权利，是人的生命健康权在医疗服务领域的延伸，临终患者和普通患者一样享有医疗自主权；临终患者法律授权情况：首先必须以患者本人的意志为依据，医生必须忠实地执行患者本人的意志。在患者无法表达意志的情况下，可以代表患者表达意志的次序是：患者的配偶、患者的子女、患者生前信任的亲朋好友、患者的律师。自主原则是医学伦理学中的重要原则，在医疗实践中，医护人员为患者提供医疗活动以前，应先向患者说明医疗活动的目的、好处以及可能的结果，然后征求患者的意见，由患者自己作出决定（包括拒绝治疗的选择），这就是患者的自主权，又称自我决定权。强调临终患者的自主权目的是让患者了解更多的医护信息、帮助和鼓励患者作出恰当的选择。维护临终患者自主权的关键在于尊重患者的真实意愿。临终患者有获得缓和治疗与安宁护理服务的权利，有获得尊重人意愿的权利，有获得尊严的临终关怀服务的权利。
2）临终患者自主权实现的基本条件：临终患者自主权的行使必须在患者情绪稳定的状态下进行，并且是患者经过慎重考虑后自主意识的自由表达；患者自主权的行使和义务统一，前提是不损害他人的社会利益；患者自主权的行使要以全社会个人权利意识的觉醒为起点。
3）影响患者参与临终关怀自我决定的因素：很多因素会影响临终患者对姑息医疗和临终护理的自我决定。临终患者是否可以自由地行使其自主权，须以其精神状态和神智是否清醒为前提。
1）可以完全自己做主的情况：成年临终患者意识及精神状态正常者，有关医疗措施在医护人员详细说明其目的、好处，以及可能的结果后，可以由临终患者完全自主地自己作决定。
2）大部分由自己做主的情况。
3）由法定代理人或第三者代为做主的情况（不能自主）：未满7岁的未成年人，在临终关怀医疗决定时，应由其法定代理人代为表达意思，患者不能自己决定。若因临终昏迷意识不清，不能行使自主权时，有关医疗护理应由第三者，即患者的配偶、法定代理人、监护人或法定扶养义务范围的近亲代为做主。医护人员为临终患者施行医护措施时，应先取得上述第三者的同意，才可施行。
自主原则从根本上体现出患者选择的权利。医护人员正确的定位应当是临终患者自主权的支持者，在维护患者权益的前提下，协助患者或其法定代理人自己作判断与决定。
知识链接
中西方患者自主的区别
西方文化背景下，医疗决策的最后决定人是患者自己；而在中国文化中，则往往是家庭代替患者作出最后的决定。西方自主原则所提倡的是患者自己在医疗行为中所感受的主观益处，而在中国更强调的是医疗行为给患者带来的客观益处。西方自主原则赖以坚持的价值观是主张患者个人的独立，而中国则坚持强调患者对家庭的依赖。
来源：宋伟.生命伦理学中的知情同意.复旦大学出版社
4.有利与不伤害原则
（1）有利与不伤害原则又称不伤害原则，是指医务人员的医疗行为、动机与结果均应避免对患者的伤害。在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都与患者的健康利益及医疗伤害相伴。因此，医务人员在医疗实践中应该树立有利而不伤害的医疗理念，恪守不伤害的道德原则，一切考虑是否对患者有利，把医疗伤害降到最低程度，做到以最小的损伤代价换取患者最大的利益。
（2）有利原则：是指医护人员把患者健康利益置于首位，并将其作为医疗护理行为的首要标准，多为患者做善事，有利于患者健康利益。在西方又称行善原则。
（3）不伤害原则：不伤害系指不让患者的身心受到伤害（亦即在检查和治疗上尽量不使患者的身心受到损伤），不伤害的意义在于强调培养医护人员高度的责任心，在执业中谨慎从事的职业意识和职业作风。
（4）有利与不伤害原则对临终关怀医护人员的要求
1）重视临终患者的利益，培养为患者利益着想的意向，绝不能为了个人经济利益而滥用诊疗护理手段。
2）认真负责的态度，避免或减少由于技术不精或粗心大意给患者造成的可控伤害，保证临终患者生命安全。
3）树立为临终患者利益服务的观念，医护人员要树立为临终患者全面利益观，既要关心患者的客观利益（如止痛、节约费用等），又要关心患者的主观利益（如合理的心理需求、正当的社会需求等）。
4）为临终患者提供最佳的临终关怀服务，努力使其受益。在多种可选的医疗护理服务方案中，选择并实施对临终患者最佳的临终关怀服务措施，如减轻患者疼痛、照料患者的生活起居、帮助患者面对临终现实。
5）应将有利于患者与有利于家属、有利于社会的利益有机统一起来。
5.公平与公正原则
（1）公平与公正原则的含义
1）公正：是指公平正直，没有偏私。作为临终关怀伦理学的公正原则是指同样有临终关怀需求的患者应该得到同样的临终关怀服务待遇。
2）公平：是一个古老而又常新的伦理学范畴，也是临终关怀伦理学最基本的道德原则之一。通常，公平是指给他人应得的部分。公平原则在临终关怀实践中应用就是医疗公平和程序性公平，就是根据临终关怀的宗旨与目的，按照合理的道德原则，给予每个临终关怀患者所应得到的医疗服务。这种服务强调临终关怀的程序公平，但不保证应有公平的结果。
（2）公正与公平原则对医务人员的要求
1）在临终关怀人际交往方面：由于患者有与医务人员平等的人格尊严，因而强调医务人员应平等对待每一位临终患者。
2）在临终关怀服务态度上：能够对临终患者一视同仁，尊重和关心每一位临终患者的人格、权利和尊严。
3）在临终关怀实践中：公平原则的内容与实际水平往往存在差距，现实的临终关怀实践正是在追求公平原则的理想中稳步前进。
6.行善原则
（1）行善原则的含义
1）行善：是做善事，系指直接或间接履行仁慈、善良或对患者有利的德行。
2）医学之父和护士鼻祖对行善的看法：医学之父希波克拉底在其早期著作中，对医生主要的道德告诫是：“做对患者有益或至少不做对患者有害的事。”护士鼻祖南丁格尔女士则强调：“护理患者时，应关心患者福祉，一方面应为患者做善事，另一方面则应预防伤害患者。”南丁格尔强调应善待患者，而非仅注意其疾病。
3）行善原则之所以成为临终关怀伦理学关注的最重要的问题之一，在于它涉及姑息医疗和临终护理，提高生命质量与价值等终极问题。善是道德行为的重要特征，行善成为临终关怀伦理学的基本原则之一。
（2）行善与临终关怀目的：在社会生活中，人是有目的而存在的，人们的一切行为都是追求某种目的。同样，临终关怀的存在也有其存在的目的，而其目的往往会影响临终关怀职业人员的职业行为。临终关怀职业要获得合理性的存在和发展，必须满足人民群众的临终关怀需要，也正是在这意义上，临终关怀职业应具有行善的目的。临终关怀职业的目的本身就是对善的追求，要求医务人员行为应该趋善避恶。否则，临终关怀工作的存在就失去了其合理性价值，也失去了存在和发展的前提。
7.行善原则在临终关怀中的具体要求 行善原则的基本精神是选择好的医疗护理行为，不做坏事，制止与临终关怀宗旨相违背的行为。这一精神实质要求医务人员善待生命、善待患者、善待社会。
（1）善待临终生命：善待临终生命是行善原则对医务人员的基本道德要求。在临终关怀实践中，无论提倡人道主义，还是对生命的尊重，最终要求都是善待临终生命。善待临终生命对临终关怀工作的基本道德要求是同等对待临终患者，同等临终关怀。不同患者不因地位高低、财富多少、知识多寡、年龄差异、民族不同、容貌美丑等而存在歧视，在追求临终生命质量和尊严的过程中，每个临终患者的权利都是平等的。
（2）善待临终患者：善待临终患者要求医护人员要用爱人之心、恻隐之心去关怀临终患者。“以仁为怀”就是要求医务人员同情和体贴临终患者，为临终患者着想。善待临终患者就是把临终患者的生命质量和尊严放在首位，并将此作为临终关怀工作的出发点和归宿。(https://www.daowen.com)
（3）善待社会：行善原则不仅要求医务人员善待每一个临终生命，也要求善待患者的亲友。临终关怀工作的服务对象和范围不能局限于患者个人医疗，而应该扩大到患者的家属。因此，行善原则要求医护人员把满足临终患者的优逝利益与满足家属的哀伤辅导的利益统一起来，以社会公益为基础，这是善待社会的具体要求。
七、应用原则
（一）知情同意原则
1.知情同意原则的含义
（1）“知情同意”根据简明牛津辞典的解释是：知情（informed）系指“某人被告知而知道事实真相”。同意（consent）则系指“自愿同意，遵从或应允”。同意除了必须是“知情的”与“自愿的”以外，还必须有一个先决条件，即“患者必须自己有能力可以作决定”。
（2）在自主原则中，最能代表尊重患者自主权的方式就是知情同意。因为知情同意除了能显示医护人员的想法，并可以切实保障患者的自主权外，也是患者自主权的具体表现形式，是临终关怀工作中医护人员处理与患者及其亲人关系的基本伦理原则之一。
（3）知情同意也称知情承诺原则。临终关怀工作中指在患者与医护人员之间或患者的家属与医护人员之间对患者的病情进展及预后情况、姑息治疗方案、放弃治疗以及不予急救等方面的真实充分的信息沟通，让患者或其家属经过理性思考作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种方案的意愿和承诺，并在患者或其家属明确承诺后才能确定和实施方案。知情同意是指临终患者有权知晓自己的病情，并对医护人员采取的姑息治疗和临终护理措施有决定取舍的自主权。
2.知情同意的重要功能 凯普仑（Caplon，1974）认为知情同意具有下列6项重要功能。
（1）增进患者的自主权。
（2）保护患者。
（3）避免患者遭受欺骗和威胁。
（4）提醒医护人员谨慎行为。
（5）促进作合理的决定。
（6）充分尊重患者的自主权。
3.知情同意权的主体
（1）知情同意权的主体是患者或者患者的法定代理人、监护人以及患者的家属。
（2）从法律上讲，精神正常的、18周岁以上的成年患者，具有完全民事行为能力，知情同意只能由其本人作出方为有效，他人不能代理作出。
（3）对于丧失行为能力的昏迷临终患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或亲属行使。
（4）对于16周岁以下未成年的临终患者（限制民事行为能力的人），其监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹、关系亲密的其他亲属或朋友。
4.知情同意的实施及其临终关怀伦理条件 知情同意在临终关怀中实施是一个较为复杂的过程，只有完全具备了4个条件才是真正的知情同意。
（1）信息的告知：信息的告知是指医护人员给临终患者提供病情预后、治疗方案及后果等。准确的信息告知有赖于医护人员丰富的专业知识、语言表达能力、临终关怀实践经验及高尚的临终关怀伦理修养。
（2）信息的理解：有效的知情同意既需要医护人员向临终患者提供足够的信息，又需要患者家属对信息的正确理解。临终患者或其家属对信息的正确理解受许多条件限制，如情绪不稳、信息缺乏、不理智、时机不恰当、文化程度低、医护人员语言不够通俗易懂。为了帮助临终患者及其家属理解信息，医护人员应选择适宜的时机，用患者可以理解的方式和语言为患者提供足量的、正确的信息。
（3）知情的伦理条件：知情同意的运用应立足于道德基础，符合临终关怀伦理条件。①信息的提供完全是基于临终患者的利益。②向患者进行充分说明和解释，使患者正确理解。③信息的提供应充分而精准。④如果出现信息不正确、误导或隐瞒患者或家属的告知行为，造成患者或家属在错误理解基础上作出错误的决定，是违背临终关怀伦理的行为，并不是知情同意的行为。
（4）同意的伦理条件：①同意是患者知情权充分行使后的自主选择。②患者有自由选择的权利。③患者有同意的合法权利。④患者对自主决定具有充分的理解能力。
5.临终关怀中知情同意原则的具体内容 一般说来，在临终关怀工作过程中，知情同意应包括以下内容和范围。
（1）在临终关怀活动中，临终关怀医护人员应当将患者的病情、姑息医疗措施、临终护理方法、患者预后等如实告知患者或其家属，及时解答其咨询，但应当避免对患者产生不利的后果。
（2）临终关怀科必须将医疗机构执业许可证、临终关怀诊疗科目悬挂在医疗机构的明显之处。
（3）临终关怀科工作人员必须佩戴本人姓名、职务、职称的标牌。
（4）入院告知：告知临终关怀病房概况、服务范围、床位主治医生和临终关怀专职护师姓名等。
（5）姑息治疗过程告知：告知镇痛药和镇静药的明显不良反应或可能出现的意外情况、输液的指征及适用范围；急救或抢救的后果，由于临终患者病情危重，可能对患者造成的痛苦。
（6）临终护理告知：濒死状态的症状及护理措施的告知，临终患者吸氧注意事项告知；病情发展及预后告知；姑息治疗给患者带来的益处或结果等告知。
（7）服务过程告知：告知临终患者现有症状、原因，特别是在濒死状态可能出现的“回光返照”现象以及死亡预感表现，让家属有思想准备。临终患者在临床死亡期，对家属告知应当避免可能给亡者造成痛苦的事项，以及适当的方法；临终征象处理的正确方法和措施告知。
6.行使知情同意权的方式 患者或家属可以采用书面、口头或者其他方式行使知情同意权。
（1）口头告知形式：一般常见于临终关怀科病房，口头告知后医护人员应当忠实和详细地进行记录。
（2）书面告知形式：一般来说，所有的临终关怀服务应当尽可能采用书面告知形式，患者或其家属签字被视为知情同意权的实现。
（3）行为认可：在临终关怀实践中，虽然医护人员提供姑息治疗时没有告知或充分告知，如临终患者在全身水肿状态下放弃或停止输液治疗，但患者或家属已知道此服务的性质与特点以及后果，没有提出异议而继续接受此医疗服务，应当认为患者或其家属行驶了知情同意权。
（4）同意权主要有3种表现形式：即语言表示、文字表示、行为表示。
7.知情同意过程中医护人员的职责
（1）向患者解释姑息医疗措施以及病情告知，传统上是医生的主要职责之一。一般认为护理人员在医疗“知情同意”的取得上并不负主要责任。护理人员本身特定责任是临终护理方面的服务，包括临终患者病情及预后的告知。
（2）在知情同意的过程中，医护人员应协调医患和护患之间开放性沟通和讨论，医护人员之间应说法一致。
（3）监督作用：监督知情同意的过程，确保临终患者在完全知情下行使了自主权。
（4）代言作用：临终关怀专业护士应将患者的问题、担忧、意愿等转告医生。由医生再作详细说明和解释，以确保知情同意的真实性。
（二）临终关怀伦理的“社会沃姆”原则
临终关怀的伦理应用原则为：首先不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨。对于生命品质不可能复原的濒死患者而言，怎样做对他（她）最有利呢？在承认医学能力有限性的前提下，延长生命显然不再是重要的事情，而帮助患者征服肉体的折磨和心灵的痛苦成为当务之急。其次是“社会沃姆”原则：“社会沃姆”（society womb）是北京松堂关怀医院通过近10年对8 000多位临终患者的临床实践进行总结后提出来的。松堂关怀医院通过对8 246例临终者的调查，证明衰老或各种晚期癌症、慢性疾病及意外事故造成的生命垂危而导致主要脏器衰竭、肢体致残，使部分或全部丧失自理能力，部分或全部丧失意识直至死亡的临终期是10个月。由此，松堂关怀医院指出，人生命的诞生必须在子宫经过10个月围产期的母体呵护，当生命即将终结的时候，同样需要在社会子宫内经过10个月围终期的社会关怀。
八、特殊性
（一）医学目的
1.医学的概念
（1）医学是从人的整体性及其与外界的关系出发，研究生命现象、人体的构造、生理功能、病理变化、疾病防治和增进人体身心健康的一门科学。
（2）医学在性质上既不同于一般的纯科学，也与一般的实用技术有很大的区别。医学是诊断、治疗和预防疾病，恢复、维护和增进健康的科学和技术，又是一种救治扶伤、诊治疾病、维护人类健康的职业和实践。
（3）医学是关于人的生命的科学、技术和艺术，旨在维护和增进人的健康，解除病痛，提高生命质量的人类实践活动与知识体系。
（4）医学以研究人体生命自然现象为基础，但人的生命、疾病、健康在任何时候都与一定的社会条件密切相关，因而医学作为一门科学和实践，包容丰富的自然科学和社会科学的内涵。
2.现代医学的含义
（1）现代医学以其拥有的先进技术和对人的全面认识而成为主流医学。
（2）现代医学的构成体系，其前身是实验医学，基本上于19世纪完成了第一次医学学科分化，形成基础医学、临床医学与预防医学三大类，并一直影响至今。
（3）现代医学随着人们认识的拓展，在学科的分化与综合的基础上形成基础医学、技术医学、应用医学（包括临床医学、预防医学等）与人文医学（包括社会医学、行为医学、心身医学、临终关怀医学等）四大类。其中，前三大类学科属于现代生物医学中生命保健学科。
3.医疗的概念
（1）医疗是指疾病的诊断和治疗。医疗机构、医疗保健、医疗仪器、医疗设备、医疗保险、医疗作风、医疗事故、医疗纠纷、远程医疗等相关概念都是围绕疾病的诊断和治疗为中心的。
（2）医疗是医院的主要功能，也是设立医院的根本目的。医疗工作以诊疗、护理和医技三大业务为主体，共同形成一个医疗整体。医院的各项工作都必须围绕、服从和保证医疗工作的完成，为患者服务。
（3）医院医疗一般分为门诊医疗、急诊医疗和康复医疗。其中门诊、急症医疗是医院工作的第一线。
4.医学目的 一般来说，医学目的是治疗疾病、恢复健康、延长寿命、减少死亡；是用医学手段使人类获得健康、幸福和快乐等。
在发达国家，由于高新诊疗仪器设备高昂的价格，加上慢性病、老年病、残疾三大包袱，产生医疗危机。在不发达国家则是缺医少药，基本上得不到适当的医疗服务，卫生经费只占总经费的极少一部分。在发展中国家，如我国，某些地区追求高科技医学与发达国家基本相同， CT、B超已相当普遍，MRI也不少，医疗费用年年超支；而在山区和老少边远地区，则基本上存在缺医少药问题。这些都是医疗危机的种种表现。近年来，随着公共卫生观念的增强，对心理和社会健康的重视，人们对医学目的开始重新思考。
医学的唯一目的是全心全意为患者服务，维护最广大人民群众的身心健康。一切医学行为必须以此为根本出发点。而医学追求的终极目的则是“善”，善即是仁、是道德、是人性。因此，传统医学认为医学精神是融科学精神和人文精神为一体的精神。
发展中国家应避免发达国家的模式，即追求昂贵和精益求精的技术及高昂的价格；应建立有节制和谨慎的、经济上承担得起并可持续发展的医疗体制，公正公平，尊重人的尊严和选择。
新的医学目的是追求延长和维护人的生命，强调提高生命质量。要求人们进一步审视死亡，关注生命质量，把人的死亡作为人类生活的组成部分，医学目的应促进人的安详死亡。
新的医学目的是一个多层次的概念，应结合不同国家的国情，围绕人在生理、心理、社会上的完好的健康标准来发展医学。
新的医学临床目标归纳是无病则防、有病则治，治不了就进行临终关怀。
5.现代医学的有限与无奈
（1）现代医学的有限：医学的责任则是有限的，这主要是由医学自身的特点和能力所决定的。由于现代医学还处于经验医学阶段，在医疗活动中有许多不确定性问题和尚未解决的问题。①医学研究的范围并不能涵盖人类所有的健康问题。②医学自身有限的能力（理论和技术）只能解决部分健康问题。③医学责任的大小取决于人类赋予它的权利和义务。
（2）现代医学的无奈：①现代医学不能消灭一切疾病，也不能战胜所有疾病：人类疾病谱的改变伴随其生活方式改变而永无休止。疾病永远伴随人类，如同健康一样是生命运动的表现形式。②现代医学无法挽救患不可逆转的终末期疾病：慢性疾病器官损害是进行性的从量变到质变过程；不可逆转疾病终末期多脏器衰竭，现代医学仅能缓解其症状。③现代医学不能消除和战胜因疾病所致的死亡：现代医学只是帮助人类减轻或消除疾病的痛苦，延缓这种病理过程的速度及减轻其危害。
6.临终关怀的医学目的 医学目的是适应社会发展和传统医学伦理。其基本含义是：不断完善人类自身及其生存的条件，防治疾病，救死扶伤，恢复、维护和增进健康，维护医学情感，提高生命质量，舒适，延年益寿，减少或延缓死亡以及适应社会的发展。医学目的的实现往往是被动过程，人们开始主动实践医学目的。医学目的可以界定医学伦理模型的“公正、均衡”，这是医学目的的核心。临终关怀的医学目的如下：①提高临终患者生存质量，达到“优死”目的。②达到生理、心理、心灵和身体的完整关怀。③使患者安详有尊严地走完人生最后一程。④使家属敢于面对患者死亡，使生死两相安。
九、濒死患者的伦理
（一）濒死状态的含义
濒死状态是指濒死期的临床表现。濒死期是临床死亡期的一个阶段。此时人体各系统的功能发生严重障碍，出现意识模糊或丧失，各种反应迟钝或消失，心跳、呼吸减弱或不规则血压降低等症状。有些患者也可有中枢神经系统兴奋性的短暂加强，出现血压稍有回升、心肌收缩加强、肌肉强直等症状。濒死状态持续的时间决定于死亡的原因。因暴力死的，时间短暂或缺如；因疾病死的则可较长。
（二）照护濒死患者的伦理
照护濒死状态患者，应采用自由裁决伦理，不要只根据规范伦理。所谓自由裁决伦理是主张以人为中心的情境伦理，系指在处理患者的伦理问题时，应斟酌当时的情境，经过深思熟虑之后，由决策者自己来裁决，应该怎么办就怎么办，在处理方式上比较有弹性。
1.考虑濒死患者的意愿就是尊重患者在姑息医疗决定上的自主权。
（1）当濒死患者尚有能力作决定时，应允许患者有作某项医疗决定的权利。
（2）当濒死患者已无能力作决定时，如果患者在健康无病、神智清楚之时，曾明确地向亲友或家属表示如果一旦他将永远失去意识，他不愿以人工方式来维持他的生命，则应尊重患者先前宣告的意愿，由患者亲属或法定代理人，依据患者的意愿代为决定。
（3）当一个人事先以“生前预嘱”的书面表明“如果有一天我的病无法以医学技术挽救时，请不要维持我的生命”时，应根据其“生前预嘱”，根据其嘱咐去执行。
2.应考虑临终患者的利益
（1）当患者是一位陷入昏迷状态的婴幼儿，其恢复知觉和变成永久性植物机会各半时：库尔特（Coulter）主张对此种状态的婴幼儿应继续给予维生的治疗，至少持续2～3个月再决定是否应该放弃治疗。
（2）如果患者为一成年人，经测试结果已证明其为永久性植物人时：汤玛斯玛和布伦理克（Tnomasma and Brumiik）主张对此种情况的患者，在无法征求其本人同意情况下，宁可继续维持患者的生命，直到以后患者的情况愈来愈差时才决定是否放弃治疗。
3.应考虑家庭的意愿 对已无生命力的濒死患者，滥用无益的医学方法延续其生命，不仅增加临终患者的痛苦，对患者生命的尊严及价值无意义，对患者家属也造成负担。因此，对那些濒死的年幼或虽已成年无意识患者的医疗，也应重视患者家属的意愿。
4.应考虑国家现行的法律 目前美国已有40余州立法准许患者预先表明立场并签订“生前遗嘱”或指定某人在其意识不清之际代为决定治疗方式，不过仍不准许拒绝接受食物或水的供应。我国尚无此类立法。因此，应依据现行法律谨慎行事，以免发生医疗纠纷。
5.应顾及医护人员自身的尊严 医护人员应尊重患者的自主权和家属的意愿，但患者和家属也应尊重医护人员医疗决定的自主权。当医护人员发现患者或其家属所提出的要求违反临终关怀伦理的基本原则时，有权拒绝患者或其家属的要求，应努力维护自身的尊严。
十、死亡伦理
（一）死亡伦理的含义
死亡状态是指人在死亡过程中所呈现的身体上和精神上的特定状态。在死亡过程中，由于内在的一系列生理、病理、心理的变化及相关的外部因素的影响，人的机体、精神会有多种反应和表现，呈现为死亡过程所特有的一些状态，有良好与恶劣之分。主要是舒适与痛苦、安详与烦躁、尊严与屈辱等差别。死亡状态，是生命最后时刻的生命质量的主要表现。目前兴起的临终关怀就是围绕着人的死亡过程，以改善和优化死亡状态为主要目标的研究、治疗、护理服务。
（二）死亡问题日益凸显
死亡是生命之旅的终点，它不是生命的骤然停止，而是一个连续发展的过程。随着时代的发展与进步，人们对死亡的认识和态度发生相应的改变，而对死亡的研究也成为临终关怀伦理学的一个重要内容。
死亡问题是人生根本性的问题，也是一个非常深远的问题。随着社会的发展、科技的进步，人类生活水平的大幅度提高，死亡问题变得越来越突出，也越来越复杂。因此，有必要对现代人所遭遇的死亡问题进行分析和探讨。
（三）死亡伦理思想的演变
（1）死亡是人生无法回避的一种状态。作为生命的中止，死亡首先显现为病理或生理的现象；但作为人的死亡而言，它还是具有深刻文化蕴意。人们看待死亡问题时常常首先凸现的并非其自然性，而是其伦理性，从而使人类社会的死亡态度散发着浓厚的伦理气息。
（2）西方的哲人通过悟死而深切悟生的角度建立了他们的死亡哲学——劝死学。他们认为，死亡是一种必然，是一种自然现象，意味着真正的永恒和幸福的开始。古希腊的柏拉图认为死亡是灵魂挣脱肉体的束缚而永生。叔本华的意志哲学和悲剧人生观认为生命原本空虚，人生是一张悲剧，但死亡并不可怕，死亡不能否定意志本身，事物真正本质的存在与生死无关。
（3）早在两千多年前，中国的《黄帝内经》就记载：脉短、气绝，死。传统的文化赋予中国独特的死亡观：喜谈生，避谈死。儒家重生轻死，孔子也是对死采取一种避而不谈的态度。道家则持生死齐一的观点，十分强调顺乎自然。生老病死本是自然之事，何必强求太多。佛家生死观的核心是三世因果、六道轮回。传统上的死亡观则是对死亡毫不畏惧，不单纯追求延缓死亡，而是强调死亡的社会价值，鼓励人们勇敢地面对死亡，这也是中国人死亡态度伦理化的典型表现。
（4）现代人类的死亡伦理思想正在不断地发生着改变。资本主义社会在对待死亡时也将其视作个体的潜能，积极策划自己的生命，达到创造自己生命本质的目的，从而逐渐摆脱以往“人无法主宰自己”的思想观念。近代以来，中国人的死亡伦理思想呈现出多元化的趋向。中国民间在各种风格习惯、传统节日等活动中传承了中国传统文化中的死亡观。如今中国人死亡观正处于现代与传统的碰撞中。
（四）死亡标准的伦理争论
死亡标准问题长期以来一直是医学、法学、哲学、伦理学和临终关怀学研究的焦点问题。脑死亡的提出既是对传统死亡观念的严重挑战，也是对死亡宣判权的一次重大转换。对于心死亡来说，这是可行的也是必要的。现在虽然在医学、伦理学和法学界有越来越多的人接受脑死亡的定义，但在普通人心中，传统的死亡定义一时难以消除。因此，千百年来公认的心肺死亡标准定势一旦被撞动，其反应之强烈是完全可以想象的。
（五）死亡标准的转变
过去传统上判断一个人的死亡时，常用的临床标准是：心跳、自主呼吸停止，血压为零，瞳孔扩散，反射消失，即“心死亡”。长期以来，“心死亡”标准一直指导着我国传统医学与法律。
随着医学科学的发展，患者心跳、呼吸、血压等生命特征都可以通过一系列药物和先进设备加以逆转和长期维持，这就对传统的死亡概念提出了挑战。现代医学科学认为，当人的脑细胞死亡数量达到或超过一定极限时，其思维意识、感觉、自主性活动及主宰生命中枢的功能永久性丧失，脑干发生结构性损伤破坏，无论采取何种医疗手段最终将发展为心脏死亡。因此，“脑死亡”应当作为人类死亡的科学基础。
知识链接
关于公开发表《履行知情同意原则的指导意见》系列文件的公告
我们24家医院、8所大学的人文医学部门和6个学术团体认为，全面切实地维护患者的知情同意权，是医学人文关怀十分重要的目标，也是改善当前医患关系的重要举措。我们此次公布5个文件，尽管做了很多努力，但仍须在实践中积累经验，不断总结，完善与提高。
一、履行知情同意原则的指导意见（2008年6月，修订本，天津）。
二、肿瘤患者告知与同意的指导意见。
三、如何应对知情不同意。
四、履行知情同意涉及法律问题的若干意见。
五、关于制定医院诊疗知情同意文书的建议。
摘自：医学与哲学（人文社会医学版），2008，10：1～30
案例讨论
【案例1】
顾女士，39岁，已婚，中专，装配工，无宗教信仰。
患乙状结肠癌2年3个月，曾做手术切除，术后规范化疗和放疗。1个月前全身水肿，气急加重入住临终关怀病房，次日拒绝抽血化验，并对护士说：“我离死不远了，还要抽什么血？生这种病血已经很少了，再抽血就更少了。护士我求求你不要抽我的血！”
请问：
1.此案例中抽血行为是否符合相关临终关怀伦理？
2.此案例中护士应遵循什么临终关怀伦理原则？
【案例2】
谷女士，女，59岁，初中文化，丧偶。
肝癌1年，未手术，服中药治疗，半个月前因腹腔积液，肝区疼痛加剧，尿少，双下肢水肿入住临终关怀病房。患者强烈要求维生素及白蛋白等输液营养治疗，称其为离开输液治疗一天也活不了的人。
请问：
1.此案例中医护人员应遵循什么临终关怀伦理原则？
2.分别从生命神圣论、生命质量论与生命价值论讨论医护人员的行为。
3.如何利用知情同意原则与患者进行沟通？
【案例3】
罗先生，男，74岁，小学文化，丧偶，无宗教信仰。
肠癌晚期，进食少，消瘦，神志清，便血。入住临终关怀半个月情绪稳定但卧床，儿女皆成年且很孝顺，悉心陪伴照顾。患者自感体力尚可，强烈要求回苏北家乡看一趟。家属担心患者回家乡路途上会出问题，因此竭力劝阻老人，并坚决不同意其父亲回老家。老人十分生气，并说其死也不瞑目。
请问：此案例中医务人员应遵循什么临终关怀伦理原则？为什么？
【案例4】
典阿婆，女，现年79岁，文盲，自费。
晚期肝癌，因肝区疼痛消瘦、不能进食，由子女送入临终关怀病房。阿婆入住病房前对疾病已了解，并对身后事有安排。当时情绪乐观，但2周后病情恶化疼痛加剧，食欲全无，身体更趋虚弱，不能入眠，烦躁。阿婆对护士表示不愿再活下去了，想早点死，不要让老伴和子女为其奔走伺候受累吃苦，并向护士要安眠药，一吃就走了，早点解脱。
请问：
1.此案例中护士应遵循什么临终关怀伦理原则？
2.分别从自主权、知情同意、行善和不伤害伦理原则讨论护士行为对患者和家属的影响。
实践活动
【讨论】
活动方式：组织讨论如何应用临终关怀伦理基本原则对临终患者进行伦理分析与指导临终关怀伦理实践活动。
活动目标：加深学员对临终关怀伦理学基本原则的认识与理解，提高学员应用相关原则进行伦理分析的能力。
活动步骤：
1.向学员讲明本活动的目的与要求，将学员分为几大组。
2.结合实际案例提出具体讨论问题，并进行分组讨论。
3.每组推选1名学员重点发言，汇报本组讨论结果。
4.同学评价每组汇报结果，教师总结。
知识链接
荷兰目睹安乐死告别仪式
考克斯是一位在高职教书的教员，作为一个晚期癌症患者，经常的、永无止境的剧烈疼痛折磨着她，也给她的家人，尤其是给她的丈夫带来重负。
荷兰会议正式通过《安乐死法》，只要患者本人提出来，家属同意，有两个（或两个以上）医生同意，就可根据患者要求在家里或医院实施“安乐死”。
这一天家里大厅显得十分精致、温馨，好让考克斯在临别以前感到亲情和谐、圆满的气氛，让她无憾而去。
关键的时刻到了，被请来的考克斯太太的家庭医生和一直为她治疗的肝病专家福克主任突然严肃起来。富克先生进行简单讲话：“作为一个医生，我们愿意服从患者自己的选择。因为越是了解这种病也就越认为这是病情使然的‘明智之举’”。告别仪式上，考克斯的丈夫走到为妻子特设的半躺式的专座前拥吻了爱妻，轻轻地拍了拍她那抽动的肩膀。此时，多丽的哥哥播送了为母亲特选的几支曲子。这时，女儿多丽和哥哥嫂嫂一起，异口同声地说：“我们爱您！”然后考克斯的姨妈、妹妹等人祝福。考克斯先生说：“来，亲爱的，让我来帮你切蛋糕吧！”当然，不管考克斯太太能不能吃下去，第一块又薄又小的蛋糕是给她的。
两位医生担心患者支撑不住而劝她回卧室了，此时富克主任安排：第二天上午9点半他们到场，事先请家属为考克斯太太梳洗完毕，化好妆，漂漂亮亮地穿戴起来。在大家围床站好后，将由福克主任为考克斯注射。福克医生又一次告诉考克斯：“放心吧，会是最圆满的结果！”前中国驻荷兰外交官胡君覃在4月25日《北京青年报》撰文，披露他在荷兰目睹朋友多丽一家为其患病母亲送行安乐死的告别仪式。
视野拓展
1998年山东中医药大学祝世讷领导的安乐死课题组研究提出一份《安乐死暂行条例（草案）》建议稿，呈报全国人民代表大会，并由《医学与哲学》杂志开辟专栏进行讨论。
《安乐死暂行条例（草案）》提出了：安乐死即安乐死亡，公民有享有安乐死的权利。安乐死的法定对象是自愿要求安乐死的存在痛苦的将死者。公民申请安乐死必须是在明确了解自己的病情治疗效果和预后的情况下，必须具备两个条件：伴随死亡将至的极端痛苦、自愿并提出要求。把安乐死分为3种类型：A型——消除痛苦，照常治疗；B型——消除痛苦，放弃治疗；C型——终止死亡过程，以解除痛苦；实行个人申请，由法院受理，安乐死的施行没有患者的主管医生的反对意见。设立县、市两级安乐死仲裁委员会负责相关纠纷。对于不属于安乐死范围和对象的、对于需要暂缓施行的、对于不得施行的情况，以及有关法律责任，都作了具体规定。
摘自：《医学伦理辞典》