六、运动功能检查

六、运动功能检查

运动功能可分随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动 (不自主运动) 由锥体外系和小脑系司理。

锥体系统是指由大脑皮质发出并经延髓锥体而后行至脊髓的传导束。

锥体外系统是运动系统的一个组成部分，包括锥体系统以外的运动神经核和运动传导束，由基底神经节 (尾状核、壳核、苍白球、黑质) 和丘脑底核、红核、网状结构等组成，主要调节肌张力、肌肉的调节运动和平衡锥体外系统损害，可出现肌张力的改变，不自主多动，如帕金森氏综合征、舞蹈症、舞蹈样手足抽动症和扭转性痉挛等。

运动功能检查: 1. 随意运动与肌力; 2. 肌张力; 3. 不随意运动; 4. 共济运动;5. 姿势和步态; 6. 肌肉形态。

1. 随意运动: 指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失称为瘫，程度上可分为完全性及不完全性瘫，形式上分为单瘫、偏瘫、截瘫及交叉瘫，根据病变部位可分为中枢性瘫痪与周围性瘫痪。

(1) 偏瘫: 为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等。

(2) 单瘫: 为单一肢体的随意运动丧失，多见于脊髓灰质炎。

(3) 截瘫: 多为双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核等。

(4) 交叉瘫: 为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。

肌力为肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力，亦可以动作的幅度与速度衡量。

检查时嘱被检查者作肢体关节部分的伸屈动作。检查者从相反的方向测试被检查者对阻力的克服力量，手的肌力可用握力计测量，并应同时注意两侧肌力的对比。

肌力分级

0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力

1级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】

2级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】

3级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力，肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面

4级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】

5级 正常肌力【肌力正常，运动自如】

轻微的肌力改变的发现方法:

(1) 头部下坠试验: 病人仰卧，将头枕在检查者的左手上，闭目，松弛。检查者用左手突然将其头部托起，随即放开。正常时头部立刻坠落到检查者的左手。肌张力增多时，头部下落很迟缓。

(2) 肢体下坠试验: 病人仰卧，闭目。检查者举起一个肢体后突然放开。肌张力增高时下坠速度比正常缓慢，减退时比正常快速。

(3) 摇肩试验: 检查者和病人相对而立，扶住他的两肩，快速的转动或前后推动。肌张力减退时，上肢的晃动幅度增加; 肌张力增高时，晃动幅度减少。

(4) 上肢伸举试验: 病人闭目，双臂平伸。有锥体束性张力痉挛或小舞蹈症者，前臂渐趋内旋，高举过头顶时更为明显。有锥体外系性强直时，在平举中患肢向中线偏斜。

(5) 膝部下坠试验: 病人仰卧，两膝部均等地微屈，足跟搁在平滑的木板上。如果一侧的伸肌张力增高，可见该侧下肢不久即不自主地伸直，使膝部下沉。

(6) 下肢摆动试验: 病人坐在桌沿上，小腿松弛地下垂。检查者将其双侧小腿略为举起，然后放开，任其摆动。一侧有肌张力降低时，摆动时间延长; 有肌张力增高时，时间缩短。

2. 肌张力: 指静息状态下的肌肉紧张度。

检查方法: 通过触摸患者肌肉的硬度及被动伸屈其肢体时检查者所感知的阻力判断。

肌张力增加: 触摸肌肉时有坚实感，做被动检查时阻力增加。

痉挛性: 在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱，称为折刀现象，见于锥体束损害。

强直性: 指一组拮抗肌群的张力均增加，做被动运动时伸肌与屈肌的肌力同等增强，如同弯曲铅管，故称铅管样强直，见于锥体外系损害。如在强直性肌张力增强的基础上又伴有震颤，当做被动运动时可出现齿轮顿挫样感觉，称齿轮样强直。

肌张力减弱: 触诊时肌肉松软，被动运动时肌张力减低，可表现关节过伸见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等。

3. 不随意运动: 亦称不自主运动，是由随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。

震颤是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动动作。包括静止性震颤、动作性震颤、姿势性震颤、意向性震颤、扑翼样震颤。

舞蹈样运动: 为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，可因外界刺激、精神紧张而引起发作，也可表现在面部，如做鬼脸。

手足徐动: 为手指或足趾一种缓慢持续的伸展扭曲动作，可重复出现且较有规则。

共济运动: 一个动作完成需主动肌、对抗肌、协同肌参与; 小脑在这些肌群的协调一致起主要作用; 前庭神经、视神经、深感觉传导束 (后索)、锥体外系均亦参与动作的协调和平衡，上述结构发生病变，协调动作即会出现障碍，称为共济失调。

共济失调检查方法

指鼻试验: 嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快、先睁眼后闭眼，反复做上述动作。正常人动作准确，共济失调患者指鼻动作经常失误。如睁眼无困难，闭目则不能完成，为感觉性共济失调; 睁眼、闭眼皆有困难者为小脑性共济失调。

对指试验: 嘱被检查者伸直示指，屈肘，然后伸直前臂以示指触碰对面医师的示指，先睁眼做，后闭眼做，正常人可准确完成，若总是偏向一侧，则提示该侧小脑或迷路有病损。

轮替动作: 嘱被检查者伸直手掌并反复做快速旋前旋后动作，以观察拮抗肌群的协调动作，共济失调患者动作缓慢、不协调; 一侧快速动作障碍则提示有该侧小脑半球病变。

跟－膝－胫试验: 嘱被检查者仰卧，先抬起一侧下肢，然后将足跟置于另侧膝部下端，并沿胫骨徐徐滑下; 共济失调患者出现动作不稳或失误。

闭目难立征: 被检查者双足平行靠拢直立，双上肢向前平伸，先睁眼后闭眼，观察姿势平衡。

感觉性共济失调: 睁眼稳，闭眼不稳。

小脑性共济失调: 睁眼闭眼均不稳。

感觉系统检查: 感觉功能检查时要注意左右侧和远近端部位的差别，从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查，感觉过敏时例外，检查时被检者宜闭目，以避免主观或暗示作用。

浅感觉检查:

(1) 痛觉: 用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，两侧对比并记录感觉障碍类型 (过敏、减退或消失) 与范围，痛觉障碍见于脊髓丘脑束损害。

(2) 触觉: 用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或黏膜，触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。

(3) 温度觉: 用盛有热水 (40～50℃) 或冷水 (5～10℃) 的试管测试皮肤温度觉，温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。

深感觉检查:

运动觉: 被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动，令被检者说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损。

位置觉: 被检者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，以检测其位置觉。

震动觉: 用震动着的音叉柄置于骨突起处 (如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别。

复合感觉检查

指皮肤定位感觉、两点辨别觉和形体觉等，是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。

皮肤定位觉: 被检者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。

两点辨别觉: 以钝脚分规刺激皮肤上的两点，检测被检者有无能力辨别，再逐渐缩小双脚间距，直到被检者感觉为一点时，测其实际间距，与健侧对比。正常身体各部位两点辨别觉灵敏度不同，可两侧比较; 当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。

形体觉: 被检者闭目，用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，嘱其说出物体的名称; 先测功能差的一侧，再测另一手; 功能障碍为皮质病变。

体表图形觉: 被检者闭目，在其皮肤上画图形 (方、圆、三角形等) 或写简单的字 (一、二、十等)，观察其能否识别; 如有障碍，常为丘脑水平以上病变。

感觉障碍的性质可分为感觉丧失、感觉减退、感觉过度、感觉过敏、感觉异常、感觉分离。

感觉分离见于脊髓空洞症，表现为痛温觉消失，触觉保留。

感觉障碍类型分为末梢型、神经根型、脊髓型、内囊型、脑干型、皮质型。

4. 神经反射检查: 神经反射是通过反射弧的形成来完成，反射弧包括刺激感受器→传入神经→中枢→传出神经→效应器。经典的反射形式见下图:

(1) 生理反射

①浅反射: A. 角膜反射; B. 腹壁反射; C. 提睾反射; D. 跖反射。

②深反射: A. 肱二头肌反射; B. 肱三头肌反射; C. 桡骨骨膜反射; D. 膝反射;E. 跟腱反射。

(2) 病理反射: ①Babinski征; ②Oppenheim征; ③Gordon征; ④Chaddock征; ⑤Hoffmann征; ⑥阵挛: 踝阵挛、髌阵挛。

浅反射: 刺激皮肤和黏膜引起。

角膜反射: 传入神经: 三叉神经、传出神经: 面神经。

角膜反射检查方法: 嘱被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外轻触病人的角膜直接角膜反射: 刺激一侧角膜时可见被检查者同侧眼睑迅速闭合。

间接角膜反射: 刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应。

临床意义: 直接、间接反射均消失，三叉神经病变 (传入障碍); 直接存在，间接消失，对侧面神经病变 (传出障碍); 直接消失，间接存在，患侧面神经病变; 完全消失，深昏迷。

腹壁反射: 反射中枢: 胸髓7～12节。

检查方法: 嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。

临床意义: 上部消失: 7～8节胸髓病变; 中部消失: 9～10节胸髓病变; 下部消失: 11～12节胸髓病变。

提睾反射: 反射中枢: 腰髓1～2。

检查方法: 用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划大腿内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。

临床意义: 双侧消失: 1～2腰髓病变; 一側消失，椎体束损害，腹股沟疝。

跖反射: 反射中枢: 骶髓1～2。

检查方法: 嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用钝竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧。

正常表现: 足跖向足跖面屈曲。

深反射: 刺激骨膜、肌腱引起的反射，又称骨膜腱反射。包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射。

肱二头肌反射: 检查方法: 病人前臂屈肘90度，手掌朝下，检查者以左手托住该臂肘部，左拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢: 颈髓5～6节。

肱三头肌反射: 检查方法: 病人上臂外展，前臂半屈，检查者左手托住病人肘关节，然后叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢: 颈髓7～8。

桡骨骨膜反射: 检查方法: 病人的前臂半屈半旋前位，检查者用叩诊锤轻叩其桡骨茎突。正常反应为屈肘、前臂的旋前。反射中枢: 颈髓5～8节。

膝腱反射: 检查方法: 病人取坐位时，小腿完全松弛下垂与大腿成直角。仰卧位时检查者用左手托起两则膝关节，然后用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢: 腰髓2～4节。

跟腱反射: 检查方法: 病人取仰卧位时，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手轻托病人足底，使足稍向背屈，右手持叩诊锤叩击跟腱。正常反射为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢: 骶髓1～2节。

临床意义: 深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等，使反射弧遭到破坏。深反射易受精神紧张影响，应嘱病人尽量放松肌肉，并转移注意力。

病理反射: 只有中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射; 病理反射的出现是锥体束损害的确证，说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和拇指背伸的反射作用; 1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可出现上述反射，且多呈对称; 成人若出现上述反射现象则为病理反射。

Babinski sign (巴彬斯基征): 检查方法: 嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用钝竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧。

正常表现为足跖向足跖面屈曲，阳性表现: 拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。

Chaddock sign (查多克征): 检查方法: 用钝头竹签在外踝下方向后向前划至趾跖关节处转上。阳性表现: 同巴彬斯基征，即拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。

Gordon sign (戈登征): 检查方法: 用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压。阳性表现: 同巴彬斯基征，即拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。

Oppenheimsign (奥本汉姆征): 检查方法: 检查者用拇指、食指两指沿病人胫骨前缘由上向下加压推移。阳性表现: 同巴彬斯基征，即拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。

Hoffmann征 (霍夫曼征): 检查方法: 检查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后用拇指迅速弹刮患者中指的指甲。

阳性表现: 中指由于深屈肌受到牵拉而引起其余四指的轻微掌屈。临床意义: 颈髓病变。

阵挛: 是病人存在深反射亢进时，用外力使被检查的肌肉处于持续紧张状态，该深反射亢进所涉及的肌肉就会发生节律性收缩。常见的有踝阵挛和髌阵挛。

脑膜刺激征: 为脑脊神经根受刺激惹的表现。包括: ①颈强直; ②布鲁辛斯基征(Brudzinski sign); ③克尼格征 (Kernig sign)。

意义: 脑膜受刺激。

常见病: 各种脑膜炎症、蛛网膜下腔出血等。

颈强直: 检查方法: 病人仰卧，检查者一手抵其胸部在固定其上身，另一手把病人头抬起，然后再将头部向前屈曲。

阳性表现: 若低头时，病人颈项僵硬并有抵抗感，下颏不能触及胸部，即为颈项强直。

布鲁辛斯基征 (Brudzinski sign): 检查方法: 病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节屈曲，表现为阳性。

克尼格征(Knigers sign): 检查方法: 病人仰卧，检查者先将其一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135度以上。阳性表现: 伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。

Lasegues sign: 检查方法: 患者双下肢伸直仰卧，检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将之抬高，直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床面的角度，即为直腿抬高角度。正常人一般可达80度左右，且无放射痛。若抬高不足70度，且伴有下肢后侧的放射痛，则为阳性。在此基础上可以进行直腿抬高加强试验，即检查者将患者下肢抬高到最大限度后，放下约10度左右，在患者不注意时，突然将足背屈，若能引起下肢放射痛即为阳性。30度以内出现由上而下的放射性疼痛。临床意义: 神经根受刺激——坐骨神经痛、腰椎间盘脱出。

植物神经功能检查包括眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕征。

眼心反射: 安静状态下取平卧位，先测30s内的脉搏数，嘱患者闭眼，检查者以拇指及示指压迫眼球侧部，逐渐加重至感不适为止，以不产生疼痛为度。继续保持压迫1min，前30s为受检查者对压迫的适应时间，后30s计算脉搏数。将结果乘2，即得1min的脉搏数。如检查前的脉搏为76/min，压迫眼球后为34×2=68/min，其脉搏减少数为76－68=8，结果可写为－8 (76)。－12以上为阳性，－18以上为强阳性，+4以上为倒错反应。眼心反射弧由三叉神经及迷走神经构成。

卧立位试验: 平卧位计数1分钟脉搏，然后起立后再计1分钟脉搏。由卧位到立位脉搏增加10～20次为交感神经兴奋性增强。由卧位到立位若减少10～20次为副交感神经兴奋性增强。

白色划纹征: 提示交感神经兴奋性增高。

红色划纹征: 提示副交感神经兴奋性增高。

周厚俊 杨奕梅 孙婷婷

附:

意识障碍

在哲学中，意识这一概念是指与物质和存在相对立的东西。它包括了人们所说的精神、思想、感觉、经验等所有主观形式的东西。通常使用“意识形态”一词来描述。在心理学中，意识是指人类心理活动的自觉性和主动性。这就是说，人可以借助语言把自己和环境区分开来，进而认识自身与环境的关系。

在医学中意识是大脑的高级功能。是人类感知内外环境的变化、形成印象、并与过去类似的经历产生联系、进行比较、作出判断、确定其意义，这种机能状态就是意识。思维活动、随意运动和意志行为是意识活动的具体表现。

人的意识活动包括“觉醒状态”和“意识内容”两部分。“觉醒状态”是指人的清醒程度或清晰度; “意识内容”是指人对自身和环境的理解程度。通常所说的意识障碍的程度实际上是指意识清晰度即觉醒状态的障碍程度而言。

意识活动的解剖和生理基础是特异性和非特异性上行投射系统，前者是各种感觉传导通路的总称，后者包括脑干网状结构的上行激活系统和抑制系统，它们与大脑皮层的完整功能共同来实现意识活动。皮层下活动是大脑皮层活动的动力源泉，网状结构的上行激活冲动传导对维持大脑皮层活动或觉醒状态有重要作用; 同时，大脑皮层又不断地调节或控制皮层下的活动。

目前临床上对于意识障碍的描述用词较多。意识内容的障碍和觉醒状态的障碍在临床上是既有区别又互相联系、不可分割的，常相互伴随出现。意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障碍，觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍，当达到昏迷时意识内容的障碍就不能表现出来了。通常所说的意识障碍实际上是指意识的清晰度障碍而言。

意识障碍的程度:

嗜睡——轻度意识障碍

昏睡——中度意识障碍

昏迷——重度意识障碍: 浅昏迷 中昏迷 深昏迷

嗜睡: 是程度最浅的一种意识障碍，患者精神萎靡，动作减少，表情淡漠，经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激或呼唤即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，能勉强回答问题和配合检查。但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止后复入睡。各种生理反射存在。生命体征无改变。

昏睡: 是较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极为迟钝，对较强的刺激有反应。在较重的疼痛刺激或较响的声音刺激下方可醒来，醒时能够睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能够简单而不完全的回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。

昏迷: 是一种严重的意识障碍，意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的自发活动，任何刺激均不能被唤醒。按对刺激的反应及反射活动等可分为三度即浅昏迷、中昏迷、深昏迷。

浅昏迷: 意识丧失、随意活动消失，可有自发动作。对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、呻吟、防御动作、呼吸加快等，各种生理反射 (吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等) 存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。

中昏迷: 对各种一般刺激均无反应，对强烈疼痛刺激可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。

深昏迷: 全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应。眼球固定、瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持续存在或消失。可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。

意识内容障碍为主的意识障碍: 意识模糊; 谵妄状态; 精神错乱; 朦胧状态; 梦样状态。

1. 意识模糊: 为意识水平下降的一种状态。病人基本的反应、简单的精神活动仍然保持，但病人对客观环境的认识能力及反应能力轻度受损，注意力涣散、记忆力减退，对周围事物的理解和判断失常，表现在对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。

2. 谵妄状态: 临床表现为意识模糊伴有知觉障碍 (幻觉、错觉) 和注意力丧失。精神运动性兴奋是突出的症状，病人常烦躁不安、活动增多、辗转不安、语无伦次、幻觉、错觉，激惹、焦虑、恐怖，对所有的刺激反应增强，而且很多是不正确的。可呈间歇性嗜睡，有时则彻夜不眠。

3. 精神错乱: 是一种严重的意识障碍，病人对自己的处境和周围的情况不能分析，不认识亲人，不了解别人的提问，对周围事物无任何反应，与之交往不引起注意，联想散漫，言语不连贯，有杂乱幻觉，有运动性兴奋，病人康复后对此过程完全不能够回忆。

4. 朦胧状态: 常突然发生，经过短暂，病人意识狭窄，定向障碍，对周围个别事物经常歪曲，可出现妄想，恐怖性视幻觉与激烈的情感，如恐惧、愤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人发作时外表如常人，能做复杂的动作。恢复后不能回忆，或只能作片段回忆。

5. 梦样状态: 病人意识不清，伴有妄想性的怪异体验和幻想性形象的涌现，而将自己作为这些体验的参加者。其持续时间长，恢复较慢，能部分回忆。

特殊类型的意识障碍: 去皮层综合症; 无动性缄默征; 持续性植物状态。

1. 去皮层综合征: 为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。上肢屈曲，下肢伸直称为去皮层强直; 上下肢均为伸性强直者称为去脑强直。

2. 无动性缄默症: 脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出却无病变。病人能够注视周围环境及人物，貌似清醒但不能够活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。对外界刺激无反应，强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒－睡眠周期。

3. 持续性植物状态: 大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。

植物状态的诊断标准:

1. 有反射性或自发性睁眼，但对自身和周围环境的存在缺乏认知能力。

2. 检查者和患者不能进行任何形式的沟通和交流。

3. 患者无视觉反应。

4. 不能说出令人理解的语言和做出有意义的词语口形。

5. 哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激没有关系。

6. 存在睡眠－觉醒周期。

7. 脑干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射、头眼反射、强握反射和腱反射均存在。

8. 没有自主动作、模仿动作以及刺激后的躲避行为。

9. 血压和心肺功能良好，膀胱和直肠功能失控。

需要与昏迷鉴别的症状: 闭锁综合征; 精神抑制状态; 紧张性木僵; 意念缺失。

1. 闭锁综合征: 闭锁综合征病变位于桥脑腹侧基底部，损及皮质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥脑腹侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤。病人呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，不能言语，四肢瘫痪，容易被误认为是昏迷。但病人意识清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。

2. 精神抑制状态: 常见于癔症或强烈精神刺激后，病人僵卧不语，对刺激毫无反应，双目紧闭，拉开眼睑时可见眼球向上转动，无神经系统和其他系统的客观的有病理意义的体征。经过适当的治疗可迅速清醒。

3. 紧张性木僵: 常见于精神分裂症，病人不语、不动、甚至不进食、不排便、对强烈刺激也无反应，貌似昏迷或无动性缄默，实际上能够感知周围事物，并无意识障碍，多无神经系统体征，可有违拗、蜡样屈曲等精神症状。

4. 意念缺失: 见于双侧额叶病损的病人，由于缺乏欲念而意志活动减少，甚至不语、不动，貌似昏迷，但是其感觉运动功能无损，意识也无障碍。

意识障碍的诊断程序:

1. 首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、脑疝等，如有应先进行紧急抢救处理。

2. 迅速准确地询问病史: 包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。

3. 全面而有重点的查体: 因病因繁多故需全面检查; 因时间紧迫，又需有重点进行。A. 掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施。B. 重点检查神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。C. 应根据提供的线索确定查体的重点及内科各系统的检查。

4. 必要的实验室检查: 如血象、血生化、血气、尿液、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。

5. 正确的分析与判断: 主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据，确定:①是不是意识障碍; ②意识障碍的程度; ③意识障碍的病因。

6. 回到救治的实践中去检验诊断的正确性。

昏迷病人的病史采集

诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群，家属或送诊的人详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。

1. 在什么时间、什么地点，什么情况下发生昏迷的?

2. 昏迷的发病缓急和过程?

3. 首发症状是什么? 昏迷为首发症状还是在病程中出现的? 如为后者需要进一步了解昏迷前有何疾病。

4. 昏迷前后伴发的症状和体征。

5. 有无外伤及药物、毒物中毒。

6. 既往病史及治疗经过。

7. 昏迷发生后到接诊时的处理经过。

8. 对短暂昏迷需要询问癫痫病史，并注意与晕厥鉴别。

昏迷病人的体格检查

昏迷患者检查应该重点而简捷，既有全身的系统检查又有神经系统检查，既全面又重点突出，如瞳孔对光反射、头眼反射、眼前庭反射、对疼痛刺激引起的运动反应性质及脑膜刺激征等。

一般检查:

体温: 高热提示感染性或炎症性疾病; 体温过高可能为中暑或中枢性高热 (脑干或下丘脑病变); 体温过低提示休克、甲低、低血糖、冻伤或镇静药和安眠药中毒。

脉搏: 缓慢而有力提示颅内压增高; 过缓 (40次/min以下) 可能有房室传导阻滞或心肌梗死; 过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象; 不齐提示心脏病; 微弱无力可能为休克或内出血。

呼吸: 深快规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒; 浅速规律性呼吸见于休克、心肺疾病或药物中毒。不同水平脑损害出现特殊的呼吸节律失常:

1. 潮式呼吸 大脑半球广泛损害，表现为或大或小的过度呼吸，间以短暂性的呼吸暂停。

2. 中枢神经源性过度呼吸 提示中脑被盖部病变。

3. 长吸式呼吸 吸2～3次呼1次或吸足气后呼吸暂停，提示桥脑上部病变。

4. 丛集式呼吸 规律、幅度不一的周期性呼吸，提示桥脑下部病变。

5. 失调式呼吸 呼吸频率和时间均不规律，提示延髓特别是其下部病变。

血压: 过高提示脑出血、高血压脑病或颅内压增高等; 过低可能为脱水、休克、心肌梗死或镇静药或安眠药中毒、过量。

气味: 酒味提示酒精中毒; 肝臭味提示肝昏迷; 苹果味提示糖尿病酸中毒; 大蒜味提示敌敌畏中毒; 氨味提示尿毒症。

皮肤黏膜: 黄染可能是肝昏迷或药物中毒; 紫绀多为心肺疾病引起缺氧; 多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖; 潮红为高热、阿托品中毒或CO中毒等。

头颅外伤体征望诊可见

1. 眶周瘀斑或称为熊猫眼。

2. 耳后乳突骨表面肿胀变色。

3. 鼓膜水肿鼓膜后积血。

4. 脑脊液鼻漏或耳漏脑脊液自鼻或耳漏出，提示颅底骨折。触诊可以证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀。

脑膜刺激征: 颈强直或Kernig征和/或Brudzinski征 (+)，提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血，但是深昏迷时可以消失。脑膜刺激征伴发热常提示CNS感染，不合并发热并且有短暂昏迷可能提示蛛网膜下腔出血。

神经系统检查

如何判断有无意识障碍及程度?

上述昏迷程度的区分只是临床粗略的界定，近年趋向用评分方法来评定昏迷深浅的程度，目前最常用的方法是Glasgow评分表，较为方便实用。

格拉斯哥昏迷评分量表:

Glasgow昏迷量表 (颅脑损伤) 的判断:

轻型: 13～14; 中型: 9～12; 重型: 6～8; 特重型: ＜5。

ICU常用的RLS评分:

1. 清醒 (RLS－1): 神志清楚，没有反应的延迟。清醒: 没有嗜睡，定向准确 (对于气管插管的病人，机体没有反应迟钝的迹象)。(https://www.daowen.com)

2. 嗜睡 (RLS－2): 观察对轻刺激的反应。嗜睡: 病人处于嗜睡状态，反应轻度延迟。

3. 意识模糊 (RLS－3): 观察对强刺激的反应。意识模糊: 病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误。(1) 你叫什么名字? (2) 你在什么地方? (3) 现在是哪年哪月?

4. 昏迷 (RLS－4): 能定位疼痛，但不能去除疼痛。定位疼痛: 检查时身体处于平卧为，双臂放于身体的侧面。(1) 按压乳突根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置;(2) 按压指甲，病人能够移动另一只手超越身体的中线。

5.昏迷 (RLS－5): 有躲避疼痛的动作。躲避疼痛: (1) 按压乳突根部，病人转动面部面向对侧; (2) 按压指甲，病人虽然不能定为疼痛，但有明显的缩手动作。

6. 昏迷 (RLS－6): 强痛刺激时肢体屈曲 (去大脑皮质状态)。肢体的屈曲运动:对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。

7. 昏迷 (RLS－7): 强痛刺激时肢体背伸(去大脑状态) 肢体的背伸运动: 对强痛刺激，上肢/或下肢出现强制性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS－6。

8. 昏迷 (RLS－8): 强痛刺激时机体没有反应强痛刺激没有反应: 重复地给以强痛刺激，病人的上下肢和面部均没有任何反应。

眼征: A. 瞳孔检查: 如果一侧瞳孔散大、固定、提示该侧动眼神经受损，常为颞叶钩回疝所致; 双侧瞳孔散大、固定提示中脑受损、脑缺氧或阿托品类中毒; 一侧瞳孔缩小见于Horner征，如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞等; 双侧瞳孔针尖样缩小提示桥脑背盖部损害如桥脑出血，有机磷或吗啡类中毒。

B. 眼球位置: 如果一侧内收或外展障碍，提示该侧动眼神经或外展神经瘫痪; 双侧眼球分离说明双侧动眼神经受损; 双侧眼球内聚提示双侧外展神经受损。双眼向一侧注视或向一侧注视麻痹，提示半球有刺激性病灶或在大脑半球或桥脑有缺损性病灶。

C. 眼底: 是否有视乳头水肿、出血。

疼痛反应: 用两手指按压眶上缘或胸骨检查患者对疼痛的反应，可有助于判断昏迷的程度及脑功能障碍的水平。单侧或不对称性姿势反应提示对侧大脑半球或脑干病变，健侧可见防御反应，病侧则无。观察面部疼痛表情及鼓帆征判断有无面瘫。

疼痛引起去皮层强直表现为上肢屈曲，下肢伸直，与间接或直接地累及丘脑病变或大脑占位性病变从上方压迫丘脑有关。去脑强直: 表现为四肢伸直，肌张力增高或角弓反张，提示中脑功能受损，通常意味较去皮层强直更严重的脑功能障碍。

如何判断昏迷病人有无偏瘫?

头面部:

1. 病人有面瘫时，可见偏瘫侧鼻唇沟变浅，眼裂增宽，口角下垂。呼气时，偏瘫侧面颊鼓起; 吸气时，瘫痪侧面颊下陷，此称为“船帆征”。

2. 患者常有头及眼向一侧偏斜。在中脑以上病变，则是注视病灶侧，头也略偏向病灶侧; 中脑以下、桥脑部位的病变时，则是注视偏瘫肢体，头也略偏向偏瘫肢体侧。

3. 用手翻开双侧眼睑时，偏瘫侧阻力小或无阻力。

4. 如用力压迫眶上切迹，引起疼痛反应，正常侧面肌收缩，使口角歪向健侧更明显。

肢体:

1. 正常人平卧时，双足与床面呈垂直位。有偏瘫者，偏瘫一侧的下肢呈外旋位。

2. 将两腿屈曲90度时，瘫痪肢体很快被动伸直，且往外倒。

3. 把上下肢放于不自然位置时，未瘫痪的肢体将逐渐移到自然位置。同时，还常有举手、拉被、摸胸、下肢伸屈等动作。而偏瘫侧肢体则无此反应。

4. 抬起双侧肢体，然后松手让其自然下落，可见瘫痪侧肢体下落较健侧快。称为:扬鞭现象。

5. 如用同等力量刺激双下肢的对称部位，可见健侧肢体伸缩、回避，而瘫痪侧肢体无此反应。

6. 昏迷程度较深时，偏瘫侧肌张力也较健侧低，腱反射减弱或消失，偏瘫侧病理反射为阳性。

反射检查: 1. 腱反射; 2. 浅反射; 3. 病理反射。

检查反射的反应及对称性，不对称提示有局灶性病变，如果深浅反射均减低甚至消失，提示昏迷程度的加深。病理反射的存在提示有锥体束损害。

昏迷病人的实验室检查:

结合病史和体检进行必要的辅助检查。对明确昏迷的病因可起到决定性的作用。血、尿、便常规，血生化、脑脊液、脑CT、胸片、心电图等。

昏迷的鉴别诊断

据500例初诊为原因不明的昏迷病人而后确诊的统计，其中326例为中毒性或代谢性脑病，占65%; 中枢神经系统病变166例，占33%; 精神病8例，占2%。可见内科疾病引起的意识障碍或昏迷占2/3左右。

根据病史进行病因鉴别

一、起病形式

1. 急性起病者: 脑卒中、心肌梗塞、药物中毒、颅脑外伤。

2. 亚急性起病者: 脑炎、脑膜炎、肝昏迷、尿毒症。

3. 逐渐发病者: 颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿。

4. 阵发性者: 肝昏迷、间脑部位肿瘤。

5. 一过性昏迷: 脑供血不足、蛛网膜下腔出血、Adams－stokes综合征。

根据病史进行病因鉴别

二、首发症状

1. 剧烈头疼起病: 蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅内压增高。

2. 高热、抽搐起病: 脑炎、脑膜炎、各系统的严重感染、癫痫。

3. 早期有精神症状: 脑炎、额叶肿瘤、中毒性脑病。

4. 眩晕起病: 后颅凹出血、梗塞、第四脑室肿瘤。

根据病史进行病因鉴别

三、发病环境

中暑、CO中毒、电击伤、药物毒物中毒、颅脑外伤。

根据病史进行病因鉴别

四、既往史

1. 高血压史: 脑出血、高血压脑病、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗塞。

2. 头外伤史: 脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿。

3. 糖尿病史: 糖尿病酮症昏迷、低血糖昏迷、高渗性昏迷、脑梗塞。

4. 肾脏病史: 尿毒症、高血压脑病、脑卒中。

5. 心脏病史: 心肌梗死、心脑综合征、脑栓塞。

6. 肝脏病史: 肝昏迷、门脉侧支循环脑病。

7. 慢性肺部疾病史: 肺性脑病。

8. 癌症病史: 脑转移癌。

9. 中耳炎史: 脑膜炎、脑脓肿。

10. 内分泌病史: 阿迪森氏病危象、甲状腺危象、垂体昏迷。

根据有无发热可分为感染性和非感染性。

根据脑局灶性体征和脑膜刺激征进行鉴别:

1. 局灶性体征(+) 脑膜刺激征 (+): 脑出血、脑肿瘤、脑脓肿、高血压脑病、脑炎、播散性脑脊髓炎、硬膜外血肿、硬膜下血肿。

2.局灶性体征(+) 脑膜刺激征(－): 脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、Wernicke氏脑病。

3. 局灶性体征(－) 脑膜刺激征(+): 蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎。

4. 局灶性体征(－) 脑膜刺激征 (－): 各种中毒、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、肺性脑病、尿毒症昏迷、严重感染、癫痫、心脑综合征、阿迪森氏病危象、甲状腺危象、垂体昏迷。

脑干反射正常，无锥体束征组:

(1) 头颅CT能帮助诊断者 ①脑积水; ②双侧硬膜下血肿; ③头部外伤引起的对冲性硬膜外血肿或脑挫伤; ④蛛网膜下腔出血; ⑤脑萎缩。

(2) 头颅CT不能帮助诊断者 ①药物或毒物中毒; ②代谢性脑病 (肺、肝、肾性脑病); ③休克; ④高血压脑病; ⑤脑膜炎和脑炎; ⑥癫痫; ⑦精神病; ⑧某些类型的蛛网膜下腔出血。

脑干反射正常，有锥体束征组:

(1) 头颅CT能帮助诊断者 ①脑出血; ②脑梗死; ③疱疹性病毒性脑炎; ④硬膜下或硬膜外血肿; ⑤颅内肿瘤; ⑥脑脓肿; ⑦多发性脑梗死 (腔隙状态); ⑧垂体卒中; ⑨多发性硬化。

(2) 头颅CT不能帮助诊断者 ①代谢性脑病伴不对称的体征者; ②等密度的硬膜下血肿; ③癫痫局灶性发作或发作后状态。

脑干反射异常，有或没有锥体束征组:

(1) 头颅CT能帮助诊断者 ①桥脑和中脑出血; ②小脑出血、肿瘤或脓肿; ③大脑半球肿物压迫双侧脑干; ④脑干内肿瘤或脱髓鞘病。

(2) 头颅CT不能帮助诊断者①椎－基底动脉血栓形成; ②药物中毒; ③外伤性脑干挫伤; ④脑死亡。

意识障碍和昏迷病人的急诊处理

急诊处理的原则:

1. 尽力维持生命体征;

2. 必须避免各脏器的进一步损害;

3. 进行周密的检查来确定意识障碍的病因;

4. 进行病因和对症的综合治疗。

具体措施:

1. 保持气道通畅: 以保证充足的氧气供应。应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管，用麻醉机给氧，但气管套管最多只能维持72h，否则会造成喉头水肿。因此72h后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸。在抢救过程中，要经常作血气分析，一般氧分压至少高于10.67k Pa (80mmHg)，二氧化碳分压在4～4.67k Pa (30～35mmHg) 左右。

2. 维持循环血量: 应立即输液以保证入量和给药途径。如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物，平均血压应当维持在10.67k Pa (80mmHg) 或以上。

3. 给葡萄糖: 在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查。葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻脑水肿，另一方面可纠正低血糖状态保证病人的能量供应。但对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，需要等血糖结果回报后再给葡萄糖。

4. 保持电解质、酸碱和渗透压平衡: 这三种不平衡状态对脏器都会产生进一步损害，特别是对心和脑，因此必须根据化验结果予以适度的纠正。

5. 脱水疗法: 意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外伤引起的脑水肿，可酌情考虑短期静滴氟美松或氢化考的松。

6. 控制抽搐: 不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发作，癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，因此必须及时处理。目前首选药物是安定， 10～20mg静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠0.5～1g，或苯巴比妥钠0.2肌肉注射，剂量可在4～6h内重复应用。10%水化氯醛20～30mL鼻饲或保留灌肠; 或使用丙戊酸针剂，先静脉注射负荷量然后持续静脉泵入。

7. 预防继发性感染: 应勤翻身、勤擦澡，必要时留置尿管，以预防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥疮。

8. 治疗感染和控制高热: 应作咽拭子、血、尿、伤口培养，选择广谱抗生素。高热会影响脑功能，可采用物理降温方法，如睡冰毯、戴冰帽，或使用人工冬眠。

9. 控制兴奋状态: 意识障碍病人有时会出现冲动伤人或自伤行为，此时应适当给予安定类药物或抗精神病药物，使病人安静，然后才能进行常规诊治。

10. 注意营养: 除了静脉输液和葡萄糖外，能吞咽的可少量多次喂以易消化的食物。如吞咽困难或不能吞咽的，则可用鼻饲管鼻饲牛奶、豆浆或混合奶，也可喂食菜汤、肉汤等。维生素B族有营养神经的作用，应予以补充。

11. 促进脑细胞代谢: 应用能量合剂，常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和适量维生素C等。

12. 原发疾病的治疗。

晕厥

晕厥的定义

晕厥是突然发作的意识完全丧失伴有维持身体姿势的肌张力消失，不能维持直立的自由体位，但是各种反射仍然存在的一种状态。持续时间从几秒钟至几分钟而后自行恢复。晕厥同时伴有头晕、眼花、眼冒金星、出冷汗、无力、晕倒等现象，但是一般不伴有抽搐、咬舌，个别病人可有尿便失禁。晕厥约占急诊就诊病人的7%左右。

晕厥的生理:

晕厥的实质是脑血流量暂时性减少，大多数是急性循环障碍而引起的一过性脑缺血的结果。血容量的大幅度减少或心输出量急骤减少，使内脏和皮肤小血管收缩作用未能够及时发生导致血压下降，血量的再分配得不到保证，所以脑部的血流量得不到最低的供应，引起意识丧失。另外，各种神经精神刺激如恐惧、焦虑、饥饿、生气、大脑局部的血液循环障碍、血液的化学成分异常等也可以引起血压的显著下降或脑血管的扩张从而使脑血流量下降而发生晕厥。

晕厥的分类:

心源性晕厥; 反射性晕厥; 脑源性晕厥; 其他: 低血糖、CO中毒、严重贫血、过度换气综合征、哭泣性晕厥。

晕厥的基本临床表现

发作前期: 常有头昏眼花、全身乏力、打哈欠、面色苍白、恶心、出冷汗等，历时15～30秒。此时如果能够采取平卧或头低位症状可缓解或消失，避免晕厥发作。

发作期: 眼黑、站立不稳、突然意识丧失、全身肌张力消失，可有血压下降、脉缓而弱，偶有尿失禁。历时0.5～3分钟，极少数出现强直性痉挛甚至出现呼吸暂停和轻度紫绀。但是为时甚短极少超过1～2秒钟。

发作后期: 可有一过性意识模糊、嗜睡、疲乏感、面色苍白、出汗、头部和腹部不适，甚至恶心呕吐。

轻型发作仅历时数秒，重者可达半小时，完全恢复需要1～2天。

各种类型晕厥的临床特点

(一) 心源性晕厥

1. 心律失常: 过快或过慢的心率均可发生。房室传导阻滞最常见，常见病因为冠心病、心肌梗死、风湿病、心肌炎、洋地黄中毒及病态窦房结综合征等，如心脏停搏6～10s就可以发生晕厥。晕厥发作与体位无关，发作时间较长，严重者可伴有抽搐，紫绀。发作时心电图检查为其诊断依据。

2. 急性心排血量减少

A. 瓣膜狭窄: 见于主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄。由于排血量固定在低水平，当运动或激动后，心排血量不能够增加，造成脑缺血而发生晕厥。20%～25%可发生猝死。体检在相应瓣膜区可闻收缩期喷射性杂音。

B. 肥厚型梗阻性心肌病: 30%晕厥史。晕厥前有与劳力不相称的劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难、胸痛，可发生猝死。体检在胸骨左缘3～4肋间可闻收缩期吹风样杂音。

C. 左心房黏液瘤或球瓣样血栓: 由于瘤体或栓子突然嵌顿于二尖瓣口，造成急性心搏出量中断或减少而发生晕厥。常发生在体位改变时。体检可闻及杂音。

D. 肺动脉高压: 当肺动脉增高时，右心排血量减少，若周围阻力下降时可引起低血压导致晕厥。

E. 心肌收缩无力: 急性无痛性心肌梗死中18.5%～34.4%病人以晕厥、休克心力衰竭为首发症状。对中年以上晕厥病人必须进行心电图检查。

(二) 反射性晕厥

1. 血管迷走性晕厥: 最常见约占全部晕厥的45%～90%任何年龄均可发病，但以青年体弱女性、儿童、老年人为多。常有各种诱因引起，强烈精神刺激、情绪激动、紧张恐惧、过度悲伤、晕针、见血、急性感染、创伤、剧痛等。在高温、闷热、通风不良、持久站立、饥饿、失眠、过度疲乏、妊娠等状态下更易促发晕厥。

2. 直立性低血压性晕厥: 临床表现: 病人由平卧或久蹲位突然立起时血压急速下降而晕倒，意识丧失无先兆，无心率加快。常见病因: A. 生理性: 促进静脉血液回流的压力感受器障碍，血液淤积于下肢回心血量减少、心搏出量减少产生低血压，晕厥发生在久站或长期卧床突然起立者。B. 低血容量: 大出血、脱水。C. 药物作用: 氯丙嗪、呱乙定、催眠药、交感神经阻滞剂。D. 糖尿病、酒精中毒、高位脊髓病。E. 特发性直立性低血压: 为中枢神经系统原发性变性疾病，多见于中年以上男性，除晕厥外，同时伴有阳痿、无汗、尿失禁等植物神经症状，可出现锥体束、锥体外系及小脑受损征，血压下降明显，卧立位血压差可达30/20mmHg以上。

3. 排尿性晕厥: 大多在夜间醒后起床体位改变时，在排尿过程中或结束后突然意识丧失而倒地，1～2min自行苏醒，发作前无明显先兆。饮酒、疲劳、上呼吸道感染可为诱因。发病机制为综合性: 睡眠时迷走神经张力高反射性周围血管扩张，充盈膀胱突然收缩产生强烈的迷走神经反射导致心脏抑制，膀胱排空，腹压骤降使回心血量减少，睡眠时肌肉松弛使血管运动中枢不能立即起有效的调节作用有关。

4. 咳嗽性晕厥: 在剧烈咳嗽后 (也可在轻咳1～2声后) 几秒钟内立即发生意识丧失而无任何先兆，一旦呼吸恢复，病人则迅速清醒。患者多伴有慢性呼吸道疾病或周围神经功能不稳基础。发病机制是: 咳嗽时胸腔内压力极度增高，阻止静脉回流使心排出量减少而发生脑缺血。压力传至蛛网膜下腔，使颅内压增高，压迫颅内毛细血管和静脉把脑内血管的血液“挤出”而晕厥，由于颅内压急剧增高，使大脑受压，脑细胞突然去极化产生“震荡”作用所致。

5. 吞咽性晕厥: 由吞咽或咽喉、食道和胃的机械性刺激所引起的晕厥。不常见。诱因: 自咽喉、食道到胃任何使迷走神经过度的兴奋如扁桃体炎、食道狭窄或憩室，胃扩张，转移性肺癌的舌咽神经浸润、插鼻胃管、胃镜、支气管镜检查均了引起晕厥。可用卡马西平止痛。

6. 颈动脉窦过敏性晕厥: 常见于颈动脉硬化或炎症、颈动脉周围病变 (颈部淋巴结炎、淋巴结肿大) 肿瘤，冠心病、糖尿病以及应用某些药物洋地黄、心得安、甲基多巴时引起颈动脉窦反射异常。凡牵动颈动脉窦的动作均可成为诱因。如颈部突然转动、仰视甚至衣领过高、过紧均会诱发晕厥。临床表现有三种类型: 心脏抑制型: 较常见，晕厥发作时心率显著减慢及血压下降; 血管抑制型: 较少见，发作时血压急剧下降心率不变慢。脑型: 在诱发因素的刺激下，立即发生意识丧失，而无血压和心率改变。

(三) 脑源性晕厥

引起脑源性晕厥的常见病因有: 广泛性脑血管闭塞、短暂性脑缺血发作、基底动脉型偏头痛、主动脉弓综合征、高血压脑病、颅脑外伤后等。但是上述疾病临床表现极少以晕厥为主要症状，常常同时伴有其他神经系统受损的症状和体征。

(四) 其他晕厥

低血糖、过度换气、低氧血症 (CO中毒、严重贫血等) 均可出现晕厥，但持续时间较长，需要及时进行相应的治疗才能够恢复。

晕厥的诊断:

详细询问病史: 晕厥发生的诱因和发病时与用力、体位、排便、咳嗽的关系。了解晕厥发作的全过程，首发症状、姿势、面色、意识丧失持续时间、血压、脉搏、心率及节律，有无抽搐及尿失禁及既往史。

全面的体格检查: 特别是神经、心脏、呼吸系统。注意有无外伤。

有关的实验室检查: 血常规、血糖、血气分析、电解质、心电图、脑CT、胸片等。

晕厥的鉴别诊断

癫痫小发作: 无先兆，时间短，不跌倒，血压正常，脑电图可见高幅棘－慢综合波。

癫痫大发作: 强直－阵挛性抽搐，意识丧失时间较长，恢复较慢，脑电图有阵发性高幅棘波、尖波。

癔症性昏睡: 有精神因素诱因、检查有眼球逃避动作，血压正常、暗示治疗效果好。

晕厥的治疗: 晕厥发作时应该立即平卧或仰卧头低位，松开衣领、保持呼吸道通畅。可以指压或针刺人中。各种反射性晕厥多为自限性，平卧后多能够迅速恢复，一般可不用药物治疗。心源性晕厥应该请专科医师针对心脏疾患进行治疗。脑源性晕厥应该积极治疗原发病。

晕厥的预防: 血管迷走性晕厥: 尽量避免各种诱发因素如恐吓、紧张、站立过久、疲劳和停留在通气不良的环境中。

排尿性晕厥: 避免膀胱潴留尿过多和站立排尿。

直立性低血压性晕厥: 给一般的强壮剂，可用利他林10～20mg/次，1～2次/日。

咳嗽性晕厥: 积极治疗呼吸道伴发病。

吞咽性晕厥: 用卡马西平。

颈动脉窦性晕厥: 避免穿过高、硬衣领的衣服，颈部转动不宜过猛，切忌同时压迫双侧颈部，局部有病灶应该手术摘除。

心、脑源性晕厥: 应该在专科进行治疗。

周厚俊 杨奕梅 孙婷婷

附录

脑死亡判定标准 (成人) (修订稿)

1968年哈佛大学医学院提出判断脑死亡的4条标准，具体为: 对外部刺激和内部需要无接受性和反应性，即病人处于不可逆的深度昏迷，完全丧失了对外界刺激和内部需要的所有感受能力，以及由此引起的反应性全部消失; 自主的肌肉运动和自主呼吸消失; 诱导反射消失; 脑电图示脑电波平直。符合以上4条标准的情况下，还应持续24小时观察，反复测试其结果无变化，并排除体温过低 (＜32.2℃) 或刚服用过巴比妥类药等中枢神经系统抑制剂的病例，即可宣布患者脑死亡。此标准为世界上许多国家医学界支持并采用。2003年，《中华医学杂志》等主要医学杂志刊登了卫生部脑死亡判定标准起草小组起草制定的《脑死亡判定标准 (成人) (征求意见稿) 》和《脑死亡判定技术规范 (成人) (征求意见稿) 》，广泛征求医学界对脑死亡判定标准的意见。卫生部脑死亡判定标准起草小组经过5年的临床实践与验证，对脑死亡判定的可行性和安全性进行了深入扎实的研究做出了以下修订意见。

一、判定的先决条件

1. 昏迷原因明确;

2. 排除了各种原因的可逆性昏迷。

二、临床判定

1. 深昏迷;

2. 脑干反射消失;

3. 无自主呼吸 (靠呼吸机维持，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸)。

以上三项必须全部具备。

三、确认试验

1. 正中神经短潜伏期体感诱发电位 (SLSEP) 显示N9和 (或) N13存在，P14、N18和N20消失;

2. 脑电图 (EEG) 显示电静息;

3. 经颅多普勒超声 (TCD) 显示颅内前循环和后循环呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。

以上三项中至少两项阳性。

四、判定时间

临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定12h后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准者，方能最终确认为脑死亡。

脑死亡判定技术规范 (成人) (修订稿)

脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，即死亡。

脑死亡判定

一、先决条件

1. 昏迷原因明确: 原发性脑损伤引起的昏迷包括颅脑外伤、脑血管疾病等; 继发性脑损伤引起的昏迷主要为心搏骤停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性脑病。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定。

2. 排除各种原因的可逆性昏迷: 包括急性中毒 (如一氧化碳中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒、麻醉药中毒、抗精神病药中毒、肌肉松弛剂中毒等)，低温 (肛温≤32℃)，严重电解质及酸碱平衡紊乱，严重代谢及内分泌障碍 (如肝性脑病、尿毒症性脑病、低血糖或高血糖性脑病) 等。

二、临床判定

(一) 深昏迷

1. 检查方法及结果判定: 拇指分别强力压迫患者两侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow Coma Scale，GCS) 评分为3分。

2. 注意事项: (1) 任何刺激必须局限于头面部。(2) 三叉神经或面神经病变时，不应轻率判定为深昏迷。(3) 颈部以下刺激时可引起脊髓反射。脑死亡时枕大孔以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和 (或) 脊髓自动反射。脊髓反射包括各种深反射和病理反射。脊髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可引起头部转动; 刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上举、旋前和旋后; 刺激腹部可引起腹壁肌肉收缩; 刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。(4) 脊髓自动反射必须与肢体自发运动区别，脊髓自动反射固定出现于特定刺激相关部位，而自发运动通常在无刺激时发生，多数为一侧性。脑死亡时不应有肢体自发运动。(5) 脑死亡时不应有去大脑强直、去皮质强直或痉挛。(6)进行自主呼吸激发试验时偶可出现肢体不自主运动。

(二) 脑干反射消失

1. 瞳孔对光反射: (1) 检查方法: 用强光照射瞳孔，观察有无缩瞳反应。光线从侧面照射一侧瞳孔，观察同侧瞳孔有无缩小 (直接对光反射)，检查一侧后再检查另一侧。光线照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小 (间接对光反射)，检查一侧后再检查另一侧。上述检查应重复进行。(2) 结果判定: 双侧直接和间接对光均无缩瞳反应即可判定为瞳孔对光反射消失。(3) 注意事项: 脑死亡者多数伴有双侧瞳孔散大 (＞5mm)，但少数瞳孔可缩小或双侧不等大。因此，不应将瞳孔大小作为脑死亡判定的必要条件。眼部疾患或外伤可影响瞳孔对光反射的判定，判定结果应慎重。

2. 角膜反射: (1) 检查方法: 抬起一侧上眼睑，露出角膜，用棉花丝触及角膜周边部，观察双眼有无眨眼动作。检查一侧后再检查另一侧。(2) 结果判定: 双眼均无眨眼动作即可判定为角膜反射消失。(3) 注意事项: 即使未见明确眨眼动作，但上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不应判定为角膜反射消失。眼部疾患或外伤、三叉神经或面神经病变均可影响角膜反射判定，判定结果应慎重。

3. 头眼反射: (1) 检查方法: 用手托起头部，撑开双侧眼睑，将头从一侧快速转向对侧，观察眼球是否向反方向转动，检查一侧后再检查另一侧。(2) 结果判定: 当头部向左或向右转动时，眼球无相反方向转动，即可判定为头眼反射消失。(3) 注意事项: 眼外肌瘫痪可影响头眼反射判定，判定结果应慎重。颈椎外伤时禁止此项检查，以免损伤脊髓。

4. 前庭眼反射: (1) 检查方法: 将头部抬起30度，用弯盘贴近外耳道，以备注水流出。注射器抽吸0～4℃冰盐水20mL，注入一侧外耳道，注入时间20～30s，同时撑开两侧眼睑，观察有无眼球震颤。检查一侧后再检查另一侧。(2) 结果判定: 注水后观察1～3min，若无眼球震颤即可判定为前庭眼反射消失。(3) 注意事项: 试验前须用耳镜检查两侧鼓膜有无损伤，若有破损则不做此项检查。外耳道内有血块或堵塞物时，清除后再行检查。即使没有明显的眼球震颤，但可见微弱眼球运动时，不应判定前庭眼反射消失。头面部外伤时，眼部的出血、水肿可影响前庭眼反射判定，判定结果应慎重。本检查方法与耳鼻喉科使用的温度试验不同，后者用20度的冷水或体温±7℃的冷热水交替刺激，不能用于脑死亡判定。

5. 咳嗽反射: (1) 检查方法: 用长度超过人工气道的吸引管刺激气管黏膜，引起咳嗽反射。(2) 结果判定: 刺激气管黏膜无咳嗽动作，判定为咳嗽反射消失。(3) 注意事项: 刺激气管黏膜时，如有胸、腹部运动，应认为咳嗽反射存在。

上述脑干反射检查中，五项反射全部消失，即可判定为脑干反射消失。若五项脑干反射中有不能判定的项目时，应增加确认试验项目。

(三) 无自主呼吸

脑死亡者均无自主呼吸，必须依靠呼吸机维持通气，但是判定自主呼吸停止，除根据肉眼判定胸、腹部有无呼吸运动外，还必须通过自主呼吸激发试验验证，并严格按照以下步骤和方法进行。

1. 先决条件: (1) 肛温≥36.5℃ (如体温低下，可予升温)。 (2) 收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥60mmHg (如血压下降，可予升压药物)。 (3) 动脉氧分压(Pa O2) I＞200mmHg(如Pa O2不足，吸入100%O210～15min)。(4) 动脉二氧化碳分压(Pa CO2) 35～45mmHg (如Pa CO2不足，可减少每分通气量)。慢性二氧化碳潴留者Pa CO2I＞40mmHg。

2. 试验方法与步骤: (1) 脱离呼吸机8～10min。(2) 脱离呼吸机后即刻将输氧导管通过气管插管插至隆突水平，输入100%O26L/min。(3) 密切观察胸、腹部有无呼吸运动。(4) 脱离呼吸机8～10min检测Pa CO2。

3.结果判定: Pa CO2＞160mmHg或慢性二氧化碳潴留者Pa CO2超过原有水平20mmHg，仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。

4. 注意事项: (1) 自主呼吸激发试验可能出现明显的血氧饱和度下降、血压下降、心率加快或减慢、心律失常等，此时即刻终止试验，并宣告本次试验失败。为了避免自主呼吸激发试验对下一步确认试验的影响，应将该试验放在脑死亡判定的最后一步。(2) 自主呼吸激发试验至少由两名医师 (一名医师监测呼吸、血氧饱和度、心率、心律和血压，另一名医师管理呼吸机) 和一名护士 (管理输氧导管和抽取动脉血) 完成。

三、确认试验

(一) 正中神经短潜伏期体感诱发电位 (median nerve short－laten cysomatosensory e-voked potential，SLSEP)

1.环境条件: (1) 环境温度控制在20～25。C。(2) 使用独立电源，必要时使用稳压器。(3) 必要时暂停其他可能干扰诱发电位记录的医疗仪器设备。

2. 刺激技术: (1) 刺激部位: 腕横纹中点上2cm正中神经走行的部位。(2) 95%酒精去脂，降低刺激电极与皮肤间的阻抗。(3) 分侧刺激。(4) 刺激参数: 刺激方波时程: 0.1～0.2ms，必要时可达0.5ms。刺激强度: 强度指标为拇指屈曲约1cm，每次检测过程中强度指标均应保持一致。刺激频率: 1～5Hz。

3.记录技术: (1) 电极安放: 参考脑电图国际10－20系统，安放盘状电极或一次性针电极。C'3和C'4: 分别位于国际10－20系统的C3和C4后2cm，刺激对侧时C'3或C'4称C'c，刺激同侧时称C'i。Fz和FPz: Fz位于国际10－20系统的额正中点，FPz位于国际10－20系统的额极中点。Cv6: 位于颈椎6的棘突。CLi和CLc: 分别位于同侧或对侧锁骨中点上方1cm。(2) 电极导联组合 (记录电极—参考电极): 至少4通道。第一通道: CLi－ck(N9)。第二通道: Cv6－Fz，Cv6－FPz或Cv6－CLc (N13)。第三通道:C'e－CLc (P14、N18)。第四通道: C'C－Fz或C'e－FPz(N20)。(3) 电极阻抗: 记录、参考电极阻抗≤5kΩ。(4) 地线放置与阻抗: 刺激点上方5cm，阻抗≤7kΩ。(5) 分析时间: 50ms，必要时100ms。(6) 带通: 10～2000Hz。(7) 平均次数: 500～1000次。

4. 操作步骤: (1) 准备好诱发电位仪、盘状电极或一次性针电极、安尔碘、棉签、磨砂膏和导电膏。(2) 开机并输入被判定者一般资料，进入记录状态。(3) 安放记录电极和参考电极。安放盘状电极前，先用95%酒精棉球脱脂，必要时用专业脱脂膏(磨砂膏) 脱脂，然后涂抹适量导电膏，使电阻达到最小。插入针电极前，先用安尔碘消毒皮肤。(4) 安放刺激电极。刺激电流一般控制在5～15m A之间，当某些受检者肢端水肿或合并周围神经疾病时，电流强度可适当增大。刺激强度以诱发出该神经支配肌肉轻度收缩为宜，即引起拇指屈曲约1cm。(5) 记录时，平均每次叠加500～1000次，直到波形稳定光滑，每侧至少重复测试2次。

5. 结果判定: N9和 (或) N13存在，P14、N18和N20消失时，符合SLSEP脑死亡判定标准。

6. 注意事项: (1) 保持被检测肢体皮肤温度正常，必要时升温 (低温可使诱发电位潜伏期延长)。(2) 某些因素，如锁骨下静脉置管、正中神经病变、安放电极部位外伤或水肿、周围环境电磁场干扰等均可影响结果判定，此时SLSEP结果仪供参考，脑死亡判定应以其他确认试验为据。

(二) 脑电图 (electroencephalogram，EEG)

1. 环境条件: (1) 使用独立电源，对地电阻＜4Ω，必要时用稳压器。(2) 必要时暂停其他可能干扰脑电图记录的医疗仪器设备。

2. 参数设置: (1) 按国际10－20系统安放8个记录电极: 额极Fp1、Fp2，中央C3、C4，枕01、02，中颞r13、T4。参考电极位于双耳垂或双乳突。接地电极位于额极中点 (FPz)。公共参考电极位于中央中线点 (Cz)。(2) 电极头皮间阻抗＜10kΩ，两侧各电极的阻抗应基本匹配。(3) 高频滤波30～75Hz，低频滤波0.5Hz或时间常数0.3s。(4) 敏感性2pN/mm。

3. 操作步骤: (1) 准备好脑电图仪、盘状电极或一次性针电极、安尔碘、棉签、磨砂膏和导电膏。(2) 开机并输入被判定者一般资料。检查脑电图仪参数设定。走纸机描记前先做10s仪器校准，将方形波输入放大器，各放大器敏感性应一致。(3) 安放电极。盘状电极安放前，先用95%酒精棉球脱脂，必要时用专业脱脂膏 (磨砂膏) 脱脂，然后涂抹适量导电膏，使电阻达到最小。插入针电极前，先用安尔碘消毒皮肤。

(4) 描记参考导联30min。(5) 描记中分别予以双上肢疼痛刺激、耳旁声音呼唤和亮光照射双侧瞳孔，观察脑电图变化 (脑电图反应性检查)。(6) 描记中任何来自外界、仪器和患者的干扰或变化均应实时记录。(7) 描记脑电图的同时描记心电图。(8) 30min记录的全部资料完整保存。

4. 结果判定: 脑电图呈电静息，即未出现＞2阻V的脑电波活动时，符合EEG脑死亡判定标准。

5. 注意事项: (1) 用于脑死亡判定的脑电图仪必须符合参数设置要求。(2) 应用镇静麻醉药物或安放电极部位外伤等均会影响EEG判定，此时EEG结果仅供参考，脑死亡判定应以其他确认试验为据。

(三) 经颅多普勒超声 (Transcranial Doppler，TCD)

1. 环境条件: 无特殊要求。

2. 仪器要求: 2.0MHz脉冲波多普勒超声探头。

3. 参数设置: (1) 设定功率。(2) 设定取样容积: 10～15mm。(3) 调整增益: 根据频谱显示的清晰度调整增益强度。(4) 调整速度标尺: 频谱完整显示在屏幕上。(5)调整基线: 频谱完整显示在屏幕上。(6) 调整信噪比: 清晰显示频谱。(7) 屏幕扫描速度: 6～8s。(8) 设定多普勒频率滤波: 低滤波状态 (＜50Hz)。

4. 检查部位: (1) 颞窗: 位于眉弓与耳缘上方水平连线区域内，检测双侧大脑中动脉 (middle cerebralartery，MCA)、大脑前动脉 (anteriorcerebralartery，ACA) 和大脑后动脉 (posteriorcerebralartery，PCA)。(2) 枕窗或枕旁窗: 位于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁，检测椎动脉 (vertebra artery，VA) 和基底动脉 (basilarartery，BA)。(3) 眼窗: 闭合上眼睑处，检测对侧MCA、ACA。

5. 血管识别: (1) MCA: 经颞窗，深度40～65mm，收缩期血流方向朝向探头，必要时可通过颈总动脉压迫实验对检测血管予以确认; 或经对侧眼窗，深度70mm以上，收缩期血流方向背离探头。(2) ACA: 经颞窗，深度55～70mm，收缩期血流方向背离探头，或经对侧眼窗，深度70mm以上，收缩期血流方向朝向探头。(3) PCA: 经颞窗，深度55～70mm，P1段收缩期血流方向朝向探头，P2段收缩期血流方向背离探头。(4) VA: 经枕窗或枕旁窗，深度55～80mm，收缩期血流方向背离探头。(5) BA: 经枕窗或枕旁窗，深度90～120mm，收缩期血流方向背离探头。

6. 结果判定: (1) 判定血管: 前循环以双侧MCA为主要判定血管; 后循环以BA为主要判定血管。(2) 血流频谱: 振荡波 (reverberating flow): 在一个心动周期内出现收缩期正向 (F) 和舒张期反向 (R) 血流信号，脑死亡血流方向指数 (反向与正向血流速度比值) (directionofflowing index，DFI) ＜0.8，DFI=1－R/F; 尖小收缩波 (钉子波small systolic spike): 收缩期单向性正向血流信号，持续时间小于200ms，流速低于50cm/s; 血流信号消失。颅内前循环和后循环均出现上述血流频谱之一时，符合TCD脑死亡判定标准。

7. 注意事项: (1) 需同时完成颞窗和枕窗检测，并根据患者双顶径大小适当调整颞窗血管检测深度。颞窗透声不良时，选择眼窗检测同侧颈内动脉虹吸部以及对侧MCA和ACA。(2) 首次经颞窗未检测到清晰的或完全检测不到血流信号时，必须排除因颞窗穿透性不佳或操作技术造成的假象，并谨慎予以结论。(3) 某些因素，如脑室引流、开颅减压术或外周动脉收缩压＜90mmHg可能影响结果判定，此时TCD结果仅供参考，判定脑死亡应以其他确认试验为据。

(四) 确认试验顺序

确认试验的优选顺序依次为SLSEP、EEG、TCD。确认试验应至少2项符合脑死亡判定标准。

四、判定步骤

脑死亡判定分以下三个步骤: 第一步进行脑死亡临床判定，符合判定标准 (深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸) 的进入下一步。第二步进行脑死亡确认试验，至少2项符合脑死亡判定标准的进入下一步。第三步进行脑死亡自主呼吸激发试验，验证自主呼吸消失。上述三个步骤均符合脑死亡判定标准时，确认为脑死亡。

龚会军 李经辉