六、脑出血
六、脑出血
脑出血cerebral hemorrhage是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。
病因
常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他包括脑血管畸形、动脉瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等。用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。
(一) 临床表现
1. 运动和语言障碍: 运动障碍以偏瘫较为多见; 言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。
2. 呕吐: 约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。
3. 意识障碍: 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。
4. 眼部症状: 瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者; 还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。
5. 头痛头晕: 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部; 有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。
(二) 检 查
1.CT检查: 颅脑CT扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。
2.MRI和MRA检查: 对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。
3. 其他检查: 包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。
(三) 诊 断
中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。
(四) 治 疗
治疗原则
治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
1. 一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。
2. 保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术; 有意识障碍、消化道出血者: 直禁食24～48h，必要时应排空胃内容物。(https://www.daowen.com)
3. 水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500mL计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压5～12mmHg或肺楔压在10～14mmHg水平。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量。
4. 调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6～9mmol/L之间。
5. 明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂; 便秘者可选用缓泻剂。
6. 降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48h达到高峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。
7. 一般来说，病情危重致颅内压过高，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。
8. 康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。
脑出血的手术治疗指征: ①幕上出血≥30mL，幕下出血≥10mL; ②脑中线结构移位≥1cm; ③脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第四脑室更须注意; ④出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的; ⑤患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷的。以上①②③条为阅头颅CT所得结果，④⑤条为症状和体征; 满足条件①，再具备②～⑤条件中的任意一条，即为绝对手术指征。
在脑出血的急性期，尤其是早期，在临床病理改变中，血肿起主导作用，决定预后的重要因素是: 血肿的部位、大小、出血速度以及脑脊液循环受阻的程度。因此，分型是早期选择治疗方法的重要依据。
由于血肿的位置、大小以及继发性脑损害的差异，治疗的主要措施也有不同。
血肿小且无明显颅内压增高，基本上是药物保守治疗，有的可早期使用改善脑循环的药物，我们则较多地采用有“活血祛瘀”的中药制剂。伴发脑水肿、颅内高压症的病人，则需积极而合理地使用脱水药物。
对于血肿较大、中线结构移位明显者，必须及时手术。
事实上，重症脑出血，治疗核心是血肿区，主要在于减轻缺血性脑水肿的损害，尽可能恢复脑的生理功能，提高患者的生存质量。
有的学者认为: 在病理损害中起启动和关键作用的是血肿，如不积极清除血肿，引起脑缺血水肿的体积又可数倍于血肿，故主张尽早手术，甚至在发病6小时内早期手术(超早期手术)，可以极大限度地减轻继发性脑损
高血压脑出血的手术方式
高血压脑出血的临床死亡率、致残率均较高，手术治疗是其重要的治疗方法之一。本病手术方法众多，包括大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微手术血肿清除术、钻孔血肿抽吸引流术等。
尽管目前的随机对照研究仍未表明高血压脑出血的外科手术疗效优于内科治疗，分析可能是由于病例数不够，或者入选外科手术治疗组的患者病情较重所致，手术治疗仍然是当前治疗高血压脑出血的重要手段。该病患者病情的差别较大，发病后有效治疗时间较短，其治疗提倡个体化: 即根据血肿大小、出血部位、对内科治疗的反应、年龄、全身状况、基础疾病、有无并发症等，结合现有的医疗条件进行综合判断，选择最适宜的手术方式，不能拘泥于一种术式。
大骨瓣开颅血肿清除术是常用的手术方法，直视下开颅手术，可应用显微外科技术彻底清除血肿，止血相对可靠，减压充分是其优势，但手术创伤明显较大，适用于术前已经发生脑疝 (失代偿期) 的患者。该术式对手术设备要求相对较低，适合在基层医院开展。术中血肿清除后如脑压较低，脑组织明显塌陷，可将骨瓣复位，无须二次手术行颅骨成形术; 如清除血肿后脑压仍较高，脑组织无明显塌陷，应果断去除骨瓣，咬除蝶骨嵴外侧骨质，减张缝合硬脑膜后关颅。
小骨窗显微手术也称锁孔手术，是在显微神经外科基础上发展起来的微创新技术，是微创神经外科的重要内容之一。神经外科锁孔手术理念的核心在于: 根据病灶的大小、部位、局部解剖等因素，个体化设计手术入路，充分利用自然解剖间隙和有限的空间，减少不必要的结构暴露或破坏，应用精湛的显微手术技术，以最小的创伤取得最好的手术效果。在临床应用过程中强调“个体化”原则: 一方面，术前仔细研究患者的头颅CT，根据血肿的大小、部位、重要的骨性标志，以及周围脑沟、脑回的相对位置关系，个体化设计手术切口和骨窗，通过直径2～3cm大小的骨窗，在显微镜下尽量沿脑沟分离，通过最短的手术路径进入血肿腔，不断调整显微镜视角和患者的头位，尽量减少脑压板的应用，用较细的吸引器和双极电凝器可完全清除血肿并进行较满意的止血; 另一方面，要考虑到手术者的个体化因素，根据手术者个人的操作水平结合患者病变情况进行综合考虑，达到最小创伤和最佳疗效的目的。该术式兼具血肿抽吸引流术和大骨瓣开颅血肿清除术两种术式的优点，既能达到微创的目的，又能在直视下清除血肿，入路简捷，切口小，需要分离切开的肌肉等组织少，骨窗较小，不必要的脑暴露少，脑牵拉轻微，对患者的外观影响小，可减少术中出血，术后反应轻微。但该术式要求术者必须具备丰富的显微手术经验，扎实的显微手术基本功，能独立、稳妥地处理手术中可能发生的意外，要同时兼顾安全、有效、微创要求，对手术器械的要求也相对较高。
钻孔血肿抽吸引流术可在局麻下进行，操作简便，手术损伤小，其成功的关键是要保证引流管置于血肿的中心部位，避免损伤血肿壁引起再出血。根据头颅CT定位血肿，徒手用较粗的穿刺针带引流管穿刺，若有条件采用CT立体定向仪穿刺血肿则更为精确。可通过置入的硅胶引流管抽吸部分血肿，对不易吸出的血肿可分次注入尿激酶、组织纤溶酶原激活物等药物使血肿液化后引出。通过实践，该方法临床应用较广，适用于脑干、丘脑等深部及重要功能区血肿; 全身状况较差难以耐受手术和麻醉、高龄及有多种基础疾病者; 部分出血量不大、意识清醒的瘫痪患者，本法可促进功能恢复。该术式的缺点是可能发生再次出血，如系动脉出血，因止血困难，可能会造成严重后果; 且往往难以一次性彻底清除血肿，故该方法失败者应及时改用开颅血肿清除术，对于那些出血量大、病情进行性加重的患者不宜采用。总之，采用钻孔血肿抽吸引流术的手术创伤最小，疗效较为肯定，但如血肿很大、出现脑疝的危重患者，大骨瓣开颅血肿清除术仍是最佳选择; 小骨窗显微手术创伤小、手术快捷、术后恢复快，值得提倡，但要求手术者具备熟练的显微外科基础。
雷三喜 李经辉