三、脑脓肿

三、脑脓肿

通常所说的脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、脑化脓及脑脓肿包膜形成，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。脑脓肿在任何年龄均可发病，以青壮年最常见，其发病率占神经外科住院病人的1%～2%，或稍高。脑脓肿形成是一个连续的过程，分为三个阶段: (1) 急性脑炎阶段; (2) 化脓阶段; (3) 包膜形成阶段。

(一) 分 类

根据细菌来源可将脑脓肿分为五大类:

1. 耳源性: 最多见，约占脑脓肿的2/3。继发于慢性化脓性中耳炎、乳突炎。感染系经过两种途径: ①炎症侵蚀鼓室盖、鼓室壁，通过硬脑膜血管、导血管扩延至脑内，常发生在颞叶，少数发生在顶叶或枕叶; ②炎症经乳突小房顶部，岩骨后侧壁，穿过硬脑膜或侧窦血管侵入小脑。

2. 鼻源性: 由邻近副鼻窦化脓性感染侵入颅内所致。如额窦炎、筛窦炎、上颌窦炎或蝶窦炎，感染经颅底导血管蔓延颅内，脓肿多发生于额叶前部或底部。

3. 隐源性: 原发感染灶不明显或隐蔽，机体抵抗力弱时，脑实质内隐伏的细菌逐渐发展为脑脓肿。脑脓肿实质上是血源性脑脓肿的隐蔽型。

4. 外伤性: 多继发于开放性脑损伤，尤其战时的脑穿透性伤或清创手术不彻底者。致病菌经创口直接侵入或异物、碎骨片进入颅内而形成脑脓肿。可伤后早期发病，也可因致病菌毒力低，伤后数月、数年才出现脑脓肿的症状。

5. 血源性: 约占脑脓肿的1/4。多由于身体其他部位感染，细菌栓子经动脉血行播散到脑内而形成脑脓肿。

常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌和链球菌。血源性感染者以金黄色葡萄球菌最常见; 鼻源性感染以咽峡炎链球菌多见; 耳源性感染以厌氧链球菌、变形杆菌、肠杆菌多见; 外伤性感染以金黄色葡萄球菌和肠杆菌最多见。

(二) 脑脓肿的形成

脑脓肿的形成是一连续过程，可分为三期:

1. 急性脑膜炎、脑炎期: 化脓菌侵入脑实质后，病人表现明显全身感染反应和急性局限性脑膜炎、脑炎的病理变化。脑炎中心部逐渐软化、坏死，出现很多小液化区，周围脑组织水肿。病灶部位浅表时可有脑膜炎症反应。

2. 化脓期: 脑炎软化灶坏死、液化，融合形成脓肿，并逐渐增大。如融合的小脓腔有间隔，则成为多房性脑脓肿，周围脑组织水肿。病人全身感染征象有所好转和稳定。

3. 包膜形成期: 一般经1～2周，脓肿外围的肉芽组织由纤维组织及神经胶质细胞的增生而初步形成脓肿包膜，3～4周或更久脓肿包膜完全形成。包膜形成的快慢与致病菌种类和毒性及机体抵抗力与对抗生素治疗的反应有关。

(三) 诊断依据

1. 病人有化脓性感染源: 如慢性中耳炎，乳突炎，副鼻窦炎，肺部感染。有开放性颅脑损伤、先天性心脏病及身体其他部位感染源史。

2. 全身感染症状。(https://www.daowen.com)

3. 多有脑膜炎病史，逐渐出现颅内压增高征象，出现脑脓肿相应部位的大脑或小脑损害征象。

4. 腰椎穿刺: 脓肿的占位效应多导致脑脊液的压力增高，如有视乳头水肿者腰穿应列为禁忌。在急性脑炎阶段，脑脊液细胞数常增高，糖和氯化物降低。但脓肿形成后，细胞数多降为正常。脑脊液中蛋白定量可轻度增高。

5. 影像学检查

(1) 头颅X线平片: 有助于脓肿原发灶的发现，如耳源性脑脓肿可见颞骨岩部和乳突气房的骨质硬化或破坏。鼻源性脑脓肿多见额窦、筛窦或上颌窦的炎症性改变。外伤性脓肿可见颅内碎骨片或异物的残留。慢性脑脓肿还可见颅内压增高征象，偶可见脓肿壁的钙化。

(2) CT检查: 脑脓肿的CT影像特点因病变的发展阶段表现各异。包膜形成阶段，平扫有5%的患者可在低密度水肿区内见到脓肿壁，注药后可见完整、边界清楚、厚度均一的明显环状强化。合并有厌氧菌感染时尚可见脓腔内形成气液平面，有明显占位效应时可见脑室系统的扩大或受压移位。

(3) MRI检查: 因脓肿形成的时间不同表现不同。在包膜为形成之前，表现为边界不清、不规则、水肿带明显的长T1长T2信号影，有明显的占位效应，需结合病史与胶质瘤、转移瘤鉴别。在包膜形成以后，增强扫描可见边界清楚的薄壁环状强化，脓肿壁多无内突的结节影。

(4) 脑血管造影: 根据正常血管移位的情况和脓肿区无血管分布可做定位诊断，结合病史才能定性。

(5) 脓腔的造影: 对病情危重者可在CT引导下行穿刺抽脓术，同时注入碘油或碘苯脂以观察脓肿的大小范围。

6. 探查性脑穿刺发现脓肿。

(四) 治 疗

脑脓肿的处理原则是: 在脓肿尚未完全局限以前，应进行积极的抗炎症和控制脑水肿治疗。脓肿形成后，手术是唯一有效的治疗方法。

1. 抗感染: 应针对不同种类脑脓肿的致病菌，选择相对应的细菌敏感的抗生素。原发灶细菌培养尚未检出或培养阴性者，则依据病情选用抗菌谱较广又易通过血脑屏障的抗生素。常用青霉素、氯霉素及庆大霉素等。

2. 降颅压治疗: 因脑水肿引起颅内压增高，常采用甘露醇等高渗溶液快速、静脉滴注。激素应慎用，以免削弱机体免疫能力。

3. 手术

(1) 穿刺抽脓术: 此法简单易行，对脑组织损伤小。适用于脓肿较大，脓肿壁较薄，脓肿深在或位于脑重要功能区，婴儿、年老或体衰难以忍受手术者，以及病情危急，穿刺抽脓作为紧急救治措施者。

(2) 导管持续引流术: 为避免重复穿刺或炎症扩散，于首次穿刺脓肿时，脓腔内留置一内径为3～4mm软橡胶管，定时抽脓、冲洗、注入抗生素或造影剂，以了解脓腔缩小情况，一般留管7～10天。目前立体定向引导下穿刺抽脓或置导管引流技术更有其优越性。

(3) 切开引流术: 外伤性脑脓肿，伤道感染，脓肿切除困难或颅内有异物存留，常于引流脓肿同时摘除异物。

(4) 脓肿切除术: 最有效的手术方法。对脓肿包膜形成完好，位于非重要功能区者;多房或多发性脑脓肿; 外伤性脑脓肿含有异物或碎骨片者，均适于手术切除。脑脓肿切除术的操作方法与一般脑肿瘤切除术相似，术中要尽可能避免脓肿破溃，减少脓液污染。