病例2 立体定位系统辅助切除侵犯胸椎多椎体的骨巨细胞l瘤
一、基本资料
35岁男性，既往15岁时有右肋骨骨折病史。18岁时交通事故后出现持续的颈部和肩胛间疼痛，当时查MRI提示C5、C6椎体先天性融合，无其他异常。入院16个月前，患者出现疼痛加重，伴右侧胸部束带样麻痹。就诊于医院，X线片发现右侧纵隔肿块。进一步CT检查显示肿块位于右侧胸壁后外侧，肿块大小约9cm×9cm×7.5cm，侵犯第5～7右侧肋骨和第4～7胸椎的右前外侧部分。进一步行CT引导下的穿刺活检后病理学诊断：骨巨细胞瘤伴大量继发改变。
诊断明确后，患者于该医疗机构的肉瘤中心，接受了每周聚乙二醇干扰素的注射，持续了一年。之后接受了介入下连续血管内栓塞治疗，每月1次，持续了4个月。此后患者至外科，寻求手术根治性切除肿瘤。术前胸椎CT和胸椎MRI证实，肿瘤和椎体侧面关系紧密（图5-16）。
图5-16 患者术前的CT和MRI A、B.CT显示患者的肿瘤侵犯右侧肋骨和胸椎椎体，肿瘤中可见钙化；C.MRI显示肿瘤内部信号强度不均匀；D.T7水平的MRI显示肿瘤与椎体关系密切，且肿瘤贴近主动脉（*）和奇静脉（白色箭头），白色虚线表示拟定的手术中胸椎截骨方向
二、手术经过
本病例中，肿瘤累及肋骨、胸椎和神经孔，与外侧椎体表面紧密相连。如果仅将肿瘤从椎体表面剥离，则无法确保足够的切缘，有肿瘤复发和肿瘤播散的风险。本手术的难点在于既要保留足够的无瘤切缘，又需要防止术中胸腔脏器和重要血管的损伤。作者采用了无框架立体定向系统，在实时图像的引导下进行精确的截骨，并由包括骨科、神经外科、胸外科、整形外科的多学科交叉团队联合进行手术。术中还使用躯体感觉诱发电位，监控患者的神经功能。整个手术难度大，因此分两期进行。
（一）第一期手术：椎体开槽+椎弓根螺钉置入
患者俯卧位，使用胸背部正中入路。切除T4 ～ T7椎体的椎板。行右侧椎骨关节面切除术，显露椎弓根的内侧面（图5-17）。结扎并切断右侧T4～ T7神经根，游离硬膜囊，并显露右侧椎管前方。
然后，使用3号Penfield解剖器将硬膜囊向中间轻轻切开。使用带2mm钻头的高速气钻，在椎体的右后侧、椎弓根内侧处，从T4椎体中部到T7～T8椎间盘水平，由头端向尾端磨出一个大约3 mm深的槽（图5-18）。这步是此次切除手术的关键步骤之一。开槽的目的是在第二期手术中确定骨刀放置的位置，以及用来确定椎体截骨的起始水平。因为在椎弓根基底部的后侧椎体十分坚硬，如果不开槽而直接使用骨刀进行截骨，则需要很大的力气，并可能在敲击时出现滑动，致使手术的风险增加。开槽为将来使用骨刀截骨提供了一个安全稳定的位置，从而方便之后的截骨，并可在截骨时精确定位起始点和保护椎体周围的重要血管神经结构。
图5-17 切除T4～T7椎板，并将右侧椎骨关节面切除，显露椎弓根的内侧面及硬膜囊
图5-18 使用2 mm钻头，在右侧椎弓根内侧，从T4椎体中部到T7～T8椎间盘水平磨出一个大约3mm深的槽，用于截骨时确定骨刀的位置
图5-19 白色箭头所示，可见位于T6椎体的开槽位置
开槽之后，在T2～T9椎体左侧，以及T2、T3、T4、T8、T9椎体右侧置入椎弓根钉棒器械，维持后方稳定性。使用立体定向导航确定螺钉位置后，缝合伤口。患者返回病房。
患者情况稳定后，行CT扫描（图5-19）。将CT图像载入VectorVision（BrainLab Inc.，Munich，Germany）无框架立体定向手术系统。这些数据将被用于第二期椎体切除手术的术前计划和术中引导。
（二）第二期手术：肿瘤切除+重建
第一期手术完成之后2天，实施第二期手术，由骨科、胸外科、整形科医师共同完成。
患者取左侧卧位，手术取右后外侧开胸手术切口，切口起自第5、第6肋骨之间，向后延伸至第一期手术的中线切口。 由于需要同时进行脊柱的前方和后方的手术，第一期手术的后侧切口也被再次打开。整形外科医师和胸外科医师合作，游离右侧斜方肌、背阔肌、前锯肌，用于为肿瘤切除后的切口提供足够的软组织覆盖。
由胸外科医师行胸廓切开术。在肿瘤远端依次切开第5～7肋骨，显露胸腔。使用双腔气管导管抽出右肺气体，显露肿瘤。探查发现部分右肺与肿瘤相粘连，使用楔形切除术，切除部分右 上和右下肺叶。切除时注意保留足够的安全切缘，并且避免刺激肿瘤。用手探查肿瘤的内侧面，肿瘤被壁层胸膜覆盖，使用手指钝性分离，直至脊柱椎体前方。在肿瘤内侧分离奇静脉、主动脉和食管，沿着椎体前面制作出一个大约1cm的间隙，用于明确截骨的止点。(https://www.daowen.com)
完成胸内手术之后，通过第一期手术的后侧切口，辨明第4肋骨和第8肋骨在脊柱上的位置，从而明确肿瘤切除的上缘和下缘。在第4肋骨和第8肋骨层面，在肿瘤周围保留足够切缘，切断右侧椎旁肌肉（图5-20）。然后使用无框架立体定向手术装置，参考阵列（reference array，RA）夹在开槽终点远端的T9椎体棘突。利用T9的椎板和棘突定位，进行精确的配准（平均误差小于1.1mm）。成功配准后，将指针探针放置在之前在每个椎体的右后侧钻出的槽中，评估配准的准确性（图5-21A）。使用已知的解剖标志确认导航系统的准确性之后，便可以将指示器放在骨刀上，并引导骨刀的轨迹。除此之外，也可以通过将指针套头放置于骨刀上，与系统进行配准（图5-21B）。这使得在截骨过程中，可以实时看到多个平面的截骨方向。另外，导航系统能显示骨刀头端所处位置，以确保截骨能向着肿瘤和主动脉之间的前椎体表面（图5-21C）。以此法完成所有椎体的截骨。在整个截骨过程中，胸外科医师可以通过触摸脊柱前部，了解到骨刀尖部是否已触及前纵韧带，同时保护主动脉。
图5-20 第二期手术显露的范围。图中肿瘤已与周围的结构分离。拉钩（*）显露切口，暴露第4肋骨和第8肋骨，切断椎旁肌肉（黑色箭头）
图5-21 使用立体定向手术装置确定截骨方向
A.参考阵列（*）夹在T9椎体棘突，探针（黑色箭头）放置在椎体后方钻出的槽内，以验证系统和配准精度；B.将指针探头放在骨刀上，将骨刀和系统进行配准；C.通过导航系统在冠状位、矢状位、水平位的图像，可以实时观察器械的深度和轨迹（Tu，肿瘤，Ao，主动脉）
完成从T4椎体到T7～T8椎间盘的截骨之后，所要切除椎体周围残留的结构是T4的外侧椎体、T7～T8椎间盘环，以及前纵韧带和壁层胸膜（图5-22）。使用小骨刀，在T4椎体椎弓根下方完成小的横向截骨。使用手术刀，锐性切断T7～T8椎间盘。使用电刀，将所要切除的部分与壁层胸膜、前纵韧带分离，从而取下整个标本，将其送病理（图5-23、图5-24）。
图5-22 完成从T4椎体到T7～T8椎间盘的截骨
A. T4～T5、T5～T6、T6～T7椎间盘（*）和截断的椎体表面；B.T7椎体水平的截骨方向与主动脉（Ao）的关系
图5-23 肿瘤标本的内侧面观和腹侧面观
图5-24 肿瘤标本的剖面，可见肿瘤呈多相性
更换脊柱右后方的稳定棒。使用高速钻头，将T2～T9椎体后侧的骨质表面去除。使用同种异体骨和脱钙骨基质（DBM）置于出血的骨表面上，实现关节融合固定。
在关闭切口时，使用斜方肌覆盖后侧创面，使用背阔肌重建肋骨切除后的后侧胸壁，并在暴露的硬膜囊和胸腔之间提供屏障。前锯肌用于进一步覆盖后侧的胸壁缺损。
图5-25 术后1年复查
A.矢状位CT重建显示脊柱内固定位置良好，无松动表现；B.冠状位CT重建显示内固定呈一直线
三、术后情况
术后1年随访，影像学检查没有发现肿瘤复发，脊柱内固定物在位无松动（图5-25）。术后患者神经功能完整。
［本病例引自：Smitherman SM，Tatsui CE，Rao G，et al.Image-guided multilevel vertebral osteotomies for en bloc resection of giant cell tumor of the thoracic spine：case report and description of operative technique.Eur Spine J，2010，19（6）：1021-1028.］