病例1 骶骨骨巨细胞瘤后路切除
一、基本资料
45岁女性，主因“进行性腰骶部疼痛伴右下肢痛10个月”入院，患者端坐时有骶尾部疼痛加重，数月来还出现进行性鞍区麻木及双下肢乏力。
体格检查的阳性体征包括：骶尾部压痛、叩击痛；双下肢S1～ S2分布区感觉减退，以右侧为重；双侧股四头肌肌力5级，双侧小腿及踝关节肌力4级；右侧直腿抬高试验（+）。
患者CT示S1、S2椎体膨胀性溶骨性病灶，向盆腔内生长（图5-9）。MRI示S1和S2水平低信号病灶，伴部分外周性水肿（图5-10），占位侵犯椎管，压迫马尾神经。胸部、腹部和骨盆CT：未发现肿瘤转移。CT引导下穿刺活检：符合骨巨细胞瘤。
图5-9 CT示S1、S2椎体占位，向盆腔内生长，骶骨骨质破坏
图5-10 MRI示S1和S2椎体水平低信号病灶
二、手术治疗
（一）术前准备
术前完善相关检查，排除手术禁忌。术前行介入下肿瘤血管造影+栓塞治疗，同时完成术区备皮及肠道准备。
（二）手术经过
患者俯卧于Jackson床，常规消毒铺单。
使用后方正中切口。切口起自L2椎体棘突，向下延伸至骶骨尖。
首先显露L4、L5椎体，确认脊柱节段后，于L4、L5椎体双侧椎弓根内各拧入长45mm、直径6mm的椎弓根螺钉。
使用高速磨钻，将S1 ～S4双侧椎板完全切除。定位S1椎弓根，双侧钻孔，在肿瘤上缘显露。然后定位S3椎弓根，双侧钻孔，在肿瘤下缘显露。肿瘤位于骨膜层的腹侧和硬膜囊侧之间，将肿瘤与硬膜囊分离。血管环位于S1～S5神经根周围，将其与肿瘤分离。在双侧骶 髂关节钻孔、开槽、切割，辨别腹侧骨膜。分离腹腔器官，寻找直肠系膜，自下而上将直肠系膜与肿瘤分离（图5-11）。由此，整个肿瘤的前、后方均得到游离（图5-12）。将肿瘤从S1和S2神经根之间完整取出（图5-13、图5-14）。可见肿块呈深红色，质韧，大小6.5cm×5cm×3cm（图5-15）。术中没有神经根损伤。(https://www.daowen.com)
肿瘤移除后，于两侧髂骨各拧入长80mm、直径8mm的髂骨螺钉。将钛棒弯成波浪形，固定于髂骨螺钉和腰椎螺钉上。完成从L4到骨盆的固定。手术野使用大量抗生素溶液冲洗。
在双侧L4～L5横突、关节面和背翼钻孔，植入同种异体骨，完成关节融合。切口内放置4根引流管，其中2根位于筋膜下间隙，另外2根位于筋膜上间隙。常规缝合切口。 术中总出血量450ml。
图5-11 在广泛的肿瘤周围骶骨椎板切除后（第①步），骶神经根得到显露和游离。小心保护神经根，骶骨肿瘤周围行骶骨周边环形切割，在磨钻孔之间打断（第②、③步）。将骶骨骨膜与腹腔脏器和直肠系膜分离（第④步）
图5-12 将肿瘤完全游离
图5-13 将肿瘤从S1和S2神经根之间完整取出（一）
图5-14 将肿瘤从S1和S2神经根之间完整取出（二）
三、术后情况
患者于术后7天出院。出院时切口愈合良好，四肢肌力5级，能够正常行走。最后一次随访在术后3年半，患者只有轻微的肛周麻木感，但较术前有明显改善。患者没有疼痛，能够正常行走，没有假关节形成。
图5-15 肿瘤标本
［本病例引自：Bydon M，De la Garza-Ramos R，Bettegowda C，et al.En bloc resection of a giant cell tumor in the sacrum via a posterior-only approach without nerve root sacrifice：technical case report.Neurosurgery，2015，11（3）：E472-478.］