四、手术技术
（一）膝关节周围骨巨细胞瘤
膝关节周围包括股骨远端或胫骨近端，是骨巨细胞瘤最常见的发病部位。
1.刮除填充术
胫骨前外侧有肌肉覆盖，内侧软组织较少，因此实施病灶刮除时，手术切口和开窗位置一般选择胫骨前外侧。而股骨远端的切口位置则要根据病灶位置来选择外侧或内侧切口。
骨皮质开窗显露肿瘤组织前，要注意用纱布覆盖保护切口周围软组织。为暴露清楚，开窗一定要充分，先用大刮匙刮除，再换小刮匙，然后用高速磨钻在骨腔各个方向打磨，打磨深度需足够，如果邻近关节面，则仅打磨至关节软骨即可。使用磨钻时应注意保护周围软组织，避免碎屑播散。充分冲洗后再用液氮、无水乙醇或氩气刀等辅助治疗方式处理腔壁，以达到扩大刮除范围的目的。刮除后的空腔内可以填充植骨材料，之后采用钢板进行预防性内固定。
膝关节周围骨巨细胞瘤病灶邻近关节面，刮除打磨时容易破坏软骨下骨。术后骨水泥直接接触软骨增加局部应力，同时软骨营养来源受到影响，因此这种情况下患者容易较早出现骨性关节炎。为保护关节软骨，填充自体或异体松质骨时应当优先满足软骨下骨的需要。
图5-27 股骨远端恶性骨巨细胞瘤患者，行整块瘤段切除
2.整块切除人工关节重建术
膝关节周围病灶整块切除后，为保留功能，一般采用肿瘤型膝关节假体重建。切除范围要在术前详细计划，尤其要注意病灶与后方血管神经的关系，必要时请血管外科医师会诊并准备人工血管。手术切口一般位于膝关节前方，但要兼顾切除术前病理活检的针眼和切口。切口及软组织暴露要充分，方能完整切除病灶（图5-27）。安装假体时要注意下肢力线，以尽量延长假体使用时间（图5-28）。胫骨近端病灶整块切除时，往往需要切除胫骨结节，髌韧带失去止点，需要注意重建。为增强髌韧带止点的愈合强度，可以采用补片或腓肠肌内侧头转位缝合的方式进行加强。
图5-28 股骨远端恶性骨巨细胞瘤患者，整块瘤段切除后行肿瘤型人工膝关节假体重建
（二）桡骨远端骨巨细胞瘤
桡骨远端也是骨巨细胞瘤的好发部位之一。由于桡骨远端本身体积较小，此部位的骨巨细胞瘤往往会导致骨皮质膨胀，残留的瘤腔骨质较薄，难以实施刮除手术。因此为保证安全的切除范围，多采取整块切除。功能重建一般行桡腕关节植骨融合手术，以保留前臂功能和外观。重建的植骨材料可以使用自体髂骨、自体腓骨或同种异体骨进行。 自体骨重建可能会伴随供区疼痛等并发症，而异体骨虽然避免了供区的影响，却有更高的并发症发生率。
术前要根据影像学检查情况详细规划，确定切除范围，尤其应当注意病灶与血管神经之间的关系。手术切口通常选择前臂背侧，穿刺活检通道周围的皮肤应当一并切除。完整切除桡骨远端后，应当切除桡腕关节囊，暴露腕骨近端关节面，打磨取出关节软骨。另外取自体髂骨或腓骨后，植于桡骨断端和腕骨近端之间，锁定钢板固定，钢板远端需固定至第3掌骨（图5-29）。术中需注意将腕关节固定于轻度背伸的功能位。术后仍应当用石膏或支具保护6～8周，以避免出现融合失败、内固定断裂等并发症。
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图5-29 右桡骨远端骨巨细胞瘤，初次行刮除植骨术后复发，行瘤段切除、桡腕关节自体腓骨植骨融合内固定术
（三）肱骨近端骨巨细胞瘤
刮除填充手术的切口通常选择常规的三角肌胸大肌间入路。为保护肩关节功能，在实施刮除手术时，应当尽量避免进入关节腔，骨皮质开窗时也要尽量减少对肱骨近端肩袖止点、肱二头肌长头腱、胸大肌止点、三角肌止点的损伤。因此开窗部位通常位于肱骨上端前外侧、关节囊止点下方及结节间沟后方。由于肱骨近端体积所限，打磨骨壁时的下方皮质深度约1mm，近端松质骨可以控制在5～10mm，同时利用无水乙醇、石炭酸、氩氩气刀等辅助治疗。瘤腔内可填充自体骨、异体骨、人工骨或骨水泥。术者可根据瘤腔大小来决定是否需要行预防性的钢板内固定。
对于术前已有骨皮质破坏、软组织占位的恶性骨巨细胞瘤患者，通常需要采用瘤段切除人工关节假体重建手术。术前要根据影像学检查情况详细规划，确定切除范围，尤其应当注意病灶与血管、臂丛神经、肩关节周围肌肉组织之间的关系。切口同样采用三角肌胸大肌间沟入路。应用无瘤原则显露并切除肱骨近端病灶，安放假体（图5-30）。人工关节假体重建的难点在于难以恢复肩袖组织的附着，术后肩关节外展功能受限。另外如果肱骨切除段较长，远端剩余骨质较少，则往往难以固定假体，此时可以采用人工关节异体骨复合物重建，异体骨依靠钢板固定。术后需用肩关节外展支架固定6～8周。
（四）股骨近端骨巨细胞瘤
人体负重时股骨近端应力相对集中，不论是采用刮除填充手术，还是整块切除重建手术，均需要注意维持局部的力学稳定。
刮除填充手术切口通常采取髋关节外侧入路。由于股骨近端周围肌肉等软组织较厚，同时术者为了不影响髋关节功能，骨窗显露往往不够充分，视野较差容易导致肿瘤细胞残留，复发率偏高。因此股骨近端的刮除填充手术，尤其应当注意开窗的范围，至少要与病灶同样大小，以保证直视下操作。瘤腔刮除及辅助治疗的处理方式与膝关节周围的骨巨细胞瘤相同。单纯植骨填充骨折风险较高，应当行DHS或钢板内固定以维持稳定、预防骨折。
对于术前已有骨皮质破坏、软组织占位的恶性骨巨细胞瘤患者，或是刮除手术无法完全清除病灶的骨巨细胞瘤患者，通常需要采用瘤段切除、肿瘤型人工髋关节假体重建手术（图5-31）。术前要根据影像学检查情况详细规划，确定切除范围，尤其应当注意病灶与血管神经之间的关系。为达到广泛的外科边界，往往需要切除髂腰肌止点、臀中肌止点、外旋肌群止点、臀大肌止点和部分股外侧肌等周围肌肉。由于各肌肉止点在假体上的重建尚难以令人满意，因此患者术后往往会伴有髋关节外展功能的限制及步态异常。术后还应当注意预防髋关节脱位的并发症。
图5-30 右肱骨近端骨巨细胞瘤，骨皮质侵犯靠近关节，行瘤段切除、人工肩关节假体重建
（五）术中辅助治疗
为降低肿瘤刮除术后的复发率，可以采用多种术中辅助治疗的方法。常用物理化学性辅助治疗试剂有无菌水、95%乙醇、无水乙醇、5%苯酚、3%过氧化氧、液氮、50%的氯化锌和骨水泥等。另外还有借助器械的物理治疗，包括高速磨钻、氩激光及冷冻治疗。
图5-31 左股骨近端骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿，术前影像学检查（A、B、C）提示存在骨皮质破坏、软组织浸润（3级），初次行刮除自体骨人工骨植骨内固定术（D），术后2年复查愈合良好（E），术后5年局部复发，提示恶性骨巨细胞瘤改变（F、G），行瘤段切除、肿瘤型人工髋关节重建手术（H）
广泛刮除时，需在皮质进行大的椭圆形开窗，创造足够的瘤腔暴露，同时还需要考虑骨折的风险。骨巨细胞瘤刮除时小心使用不同大小的刮匙，其次是高速磨钻处理腔壁。当使用苯酚时，需对周围软组织进行保护，然后反复使用乙醇冲洗及高速脉冲灌洗中和。如此重复2～3次。尽管在体外苯酚对骨巨细胞瘤有效，但是体内浸润深度尚不可知，当与骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯 ，polymethyl methacrylate，PMMA）结合使用时其有效性目前存在争议。使用苯酚的并发症包括化学灼伤，需注意邻近的神经血管结构及软组织的保护。冷冻手术使用液氮喷雾，使得腔壁更均匀地冷冻，更好地渗透到骨骼中，这相比直接将液氮注入瘤腔更好。瘤腔及周围软组织中放置设备可监测冷冻情况。软组织需使用温暖的液体进行冲洗，以防止热损伤。进行3个快速冷冻（250 ℃）及慢速解冻（20℃）循环，以提高边界到达2cm，可与边缘切除相比。据报道，使用液氮的并发症发生率为12%～50%，包括术后骨折、皮肤坏死、短暂的神经麻痹，以及感染。鉴于在过去，术后骨折是冷冻术后最重要的问题，因此在选定的病例中进行充足的冷冻温度监测及预防性内固定降低了骨折发生率（从25%～50%到0～7%）。最常用的技术是填充PMMA，推测它可以通过其热性能降低复发风险。此外，它还可以提供即时的机械支持，有利于早期发现局部复发。据报道，使用PMMA后并发症发生率为13%～25%，包括水泥渗透到关节内或是周围软组织及骨关节炎改变。PMMA被推荐为一种填充物和辅助治疗物。