抗心律失常药物的适应证与不良反应
1.Ⅰ类
（1）Ⅰa类：奎尼丁（quinidine）是一种广谱的抗心律失常药，用于治疗室上性、室性期前收缩和持续性心动过速。可预防房室结折返性心动过速（AVNRT）的复发、预激综合征的心动过速，减慢房扑和房颤经旁道的前向传导。可以用于房颤与房扑的复律和复律后窦律的维持和部分严重的室性心律失常。奎尼丁可诱发晕厥或尖端扭转型室性心动过速，心脏外不良反应常见的有消化道不良反应，中枢神经系统毒性反应等，由于其不良反应，现已很少应用。
（2）Ⅰb类
●利多卡因（lidocaine）：用于各种原因引起的室性心律失常，对室上性心律失常基本无效。由于缺乏临床试验证据以及可能存在抑制心肌收缩等潜在风险，不建议心肌梗死后预防性使用利多卡因。利多卡因能快速达到有效血浆浓度，中毒/治疗浓度比很大，很少发生血流动力学并发症和其他不良反应。报道的最常见不良反应为与剂量相关的中枢神经系统毒性反应，包括头晕、感觉异常、精神错乱、谵妄等。
●美西律（mexiletine）：有效的抗急性或慢性室性快速心律失常的药物，但对室上性心动过速无效。可用于治疗QT间期伴有的室性心律失常。不良反应包括震颤、讷吃（构音障碍）、头晕、感觉异常、复视、眼球震颤、精神障碍、焦虑、恶心、呕吐和食欲不振。美西律的不良反应和剂量相关，血浆浓度仅稍高于治疗水平即可有毒性作用。在使用美西律时，应避免使用利多卡因或减量使用。
表6-5 抗心律失常药物的临床用法
注：N/A：not applicable，无；*：静脉应用的调整研究。
表6-6 抗心律失常药物的药物代谢特点
注：N/A：not applicable，无。不同的剂量、疾病状态、给药途径下，上述结果可能有所不同。妊娠分类：A——对照研究显示对胎儿无影响；B——无对照研究，但没有影响胎儿的证据；损害胎儿的可能性小；C——不排除损害胎儿的风险；药物仅在利大于弊的情况下使用；D——具有明确损害胎儿的风险；仅在除非危及生命的情况，或没有更安全的选择时使用；X——妊娠期间禁用
（3）Ⅰc类
●氟卡胺（flecainide）：可用于治疗危及生命的室性心律失常和多数室上性心律失常，可用于房颤的复律和窦律维持。致心律失常作用是氟卡胺最重要的不良反应。
●普罗帕酮（propafenone）：适用于治疗室上性心动过速（包括房颤的复律和窦律维持）、室性心律失常。普罗帕酮可与美西律联用。约15%的患者出现轻微心血管外不良反应，包括眩晕、味觉障碍、视力模糊等最为常见，胃肠道反应次之。可能使支气管痉挛性肺部疾病恶化。有10%～15%的患者发生心血管系统不良反应，包括传导异常、心衰加重等。
●莫雷西嗪（moricizine）：用于治疗和预防室性心律失常。通常耐受性良好。非心血管系统不良反应主要是神经系统毒性和胃肠道不良反应。有3%～15%的患者发生致心律失常反应，严重室性心律失常患者更常见。随着年龄增长，不良反应的易感性增加。(https://www.daowen.com)
2.Ⅱ类 此类药物为β肾上腺素能受体阻滞剂，适用于甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等有关的心律失常，或心脏肾上腺素能过度兴奋如运动、情绪激动等诱发的心律失常。用于心房扑动和心房颤动的心室率控制。对于折返环包含房室结的折返性心动过速有效。不良反应包括不能耐受的低血压、心动过缓、充血性心衰。其他不良反应包括加重哮喘和慢阻肺的病情、间歇性跛行、雷诺现象、抑郁、胰岛素依赖型糖尿病患者的低血糖危险性增高、乏力、多梦、失眠、性功能障碍等。常用Ⅱ类药物有艾司洛尔、美托洛尔和卡维地洛。艾司洛尔是超短效（半衰期仅9 min的）的心脏选择性β受体阻滞剂，用于快速控制房扑或房颤的心室率。美托洛尔可降低心肌梗死后的总体病死率和心源性猝死发生率。卡维地洛是α、β受体阻滞剂，已经证明可提高中重度心力衰竭的生存率，主要用于心力衰竭患者。
3.Ⅲ类
（1）胺碘酮（amiodarone）：适用于多种室上性和室性快速性心律失常，可用于伴有器质性心脏病心功能不全的患者。胺碘酮的有效率等于或超过几乎所有其他抗心律失常药物，对大多数室上性快速性心律失常有效率为60%～80%，对室性快速性心律失常有效率为40%～60%。可用于房颤复律、窦律维持，以及射频消融手术围手术期。在复发性房颤患者维持窦律方面，胺碘酮优于Ⅰ类药物和索他洛尔。有报道称，使用胺碘酮5年，约75%的患者发生不良反应，18%～37%的患者被迫停药。最常见的需停药原因是肺部和胃肠道症状。大多数不良反应在减量或停药后能逆转。长期和大剂量服药的不良反应较多。在非心血管不良反应中，肺部毒性反应是最严重的，机制不明，可能与高反应性或广泛的磷脂沉积有关。常见症状为呼吸困难、干咳、发热，建议在第一年中每3个月拍摄胸部X线片和肺功能测试，之后1年2次。当服用小于每天300 mg的维持量时，肺部毒性不常见。出现肺部病变需要停药，可试用激素。尽管在不少患者中发现无症状的肝酶升高，但除了那些初始肝酶即不正常，服药后又较正常升高了2～3倍的患者，一般不需要停药。胺碘酮还可以发生神经功能不全、光敏感、皮肤脱色、胃肠道功能紊乱和甲状腺功能亢进（1%～2%）或甲状腺功能减退（2%～4%）。建议第一年每3个月检测1次甲状腺功能，此后每年1～2次。如有甲状腺功能不全的症状，应停药。无症状的轻微甲状腺功能指标异常，可以继续服药观察。
（2）决奈达隆（dronedarone）：是一种新型的Ⅲ类药物，是胺碘酮的衍生物，但不含碘，亲脂性较低，因此保持了胺碘酮的疗效，而少有胺碘酮的心外不良反应。在ANDROMEDA研究中，决奈达隆增加了中重度心力衰竭患者的病死率，因此不建议用于心力衰竭的患者。
（3）索他洛尔（sotalol）：是一种非选择性、无内源性拟交感活性的β肾上腺素能受体阻滞剂，能延长复极，具有Ⅲ类药特征。用于室上性和室性心律失常的治疗，可用于房颤的窦律维持。致心律失常是最严重的不良反应，大约有4%的患者出现新的快速性室性心律失常或使室性心律失常加重，其中2.5%是尖端扭转型室速。应避免与其他延长QT间期的药物联用。
（4）依布利特（ibutilide）：用于房扑和房颤的复律，只能用于终止发作，不能用于预防发作。可延长旁道的不应期，暂时性减慢预激患者房颤时的心室率。亦可终止持续性、单形性室速的发作。最常见的不良反应是QT间期延长和尖端扭转型室速，发生率约2%。不良反应发生在用药后4～6 h，此后风险极小。故用药时及用药后8 h内应进行心电监护。
4.Ⅳ类 此类药为钙通道阻滞剂，常用的有维拉帕米和地尔硫䓬。终止持续性窦房结折返、房室结折返或旁道前传的房室折返性心动过速发作时，在应用刺激迷走神经方法和给予腺苷后，下一步可考虑静脉用维拉帕米或地尔硫䓬。对于中止这些心律失常，维拉帕米和腺苷同样有效。维拉帕米和地尔硫䓬可以在几分钟内终止60%～90%以上的阵发性室上性心动过速。适用于控制房颤或房扑时的心室率，但不能用于房颤伴预激的患者。口服维拉帕米或地尔硫䓬能预防房室结折返和预激综合征患者前向性房室折返性心动过速的复发。在血流动力学受损或接受β受体阻滞剂治疗的患者，应用维拉帕米应谨慎。异丙肾上腺素、钙剂、高血糖素、多巴胺或阿托品（仅部分有效）或临时起搏可对抗维拉帕米的一些不良反应。
5.其他抗心律失常药物
（1）腺苷（adenosine）：腺苷是存在于全身的一种内源性核苷，是急诊终止室上性心动过速，如房室结或房室折返性心动过速的首选药物。腺苷通常在30 s内可终止92%的室上性心动过速，作用时间非常短。对于曾经使用过β受体阻滞剂、心衰代偿不佳或严重低血压的患者，更倾向于使用腺苷而不是维拉帕米。在服用干扰腺苷作用或代谢的药物（如茶碱）的患者，急性支气管收缩和静脉通路不佳的患者则首选维拉帕米。室上速患者给予腺苷时几乎40%发生一过性不良反应，通常是面部潮红、呼吸困难和胸部压迫感。这些症状迅速消失，一般短于1 min，可以耐受。当室上速突然终止时常见室性期前收缩、一过性窦性心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞。有时可发生房颤（有研究报道12%的发生率）。在预激综合征患者中诱发房颤是个棘手的问题。
（2）洋地黄类（digitalis）：可用于控制房颤和房扑的心室率，尤其适用于合并心功能不全的患者，但不能用于伴有预激综合征的房颤患者。口服地高辛的治疗剂量窗很窄，需要监测血清地高辛浓度。洋地黄中毒的心律失常主要由迷走张力增高和触发活动（后除极）所导致，可以用苯妥英钠控制中毒导致的房性心律失常，用利多卡因控制房室结以下部位起源的心律失常，缓慢性心律失常可以用阿托品或临时起搏。洋地黄中毒的心血管外表现常见的有头痛、恶心、呕吐、视觉异常等。
6.抗心律失常的中成药 中医药治疗心律失常有着悠久的历史。心律失常属于中医“心悸”“怔忡”“胸痹”等范畴。中医认为心律失常发生的机制属于阳虚血瘀、阴阳两虚，并有心血不足、心阳不振、阴虚火旺等。虽然心律失常的辨证类型复杂多变，但各类心律失常所共有的病机是“心脉瘀阻”和“心脏亏虚”。
（1）稳心颗粒：由党参、黄精、三七、琥珀、甘松组成，具有益气养阴、定悸复脉、活血化瘀之功，主治气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力、头晕心悸、胸闷胸痛，适用于心律失常，室性或房性早搏。基础研究显示稳心颗粒具有多离子通道调节作用，延长心室肌APD和3期复极化，能抑制后除极引起的触发活动，从而发挥抗心律失常作用。稳心颗粒毒副作用极小，依从性和安全性好。稳心颗粒常规用法：开水冲服。一次1袋，一日3次。可与各类抗心律失常药物联用。
（2）参松养心胶囊：由人参、麦冬、山茱萸、丹参、炒酸枣仁、桑寄生、赤芍、土鳖虫、甘松、黄连、南五味子、龙骨组成，具有益气养阴，活血通络，清心安神的作用。用于治疗冠心病室性早搏属气阴两虚、心络瘀阻证，症见心悸不安，气短乏力，动则加剧，胸部闷痛，失眠多梦，盗汗，神倦懒言。用法：口服，一次2～4粒（每粒0.4 g），一日3次。
（3）参仙升脉口服液：由红参、淫羊藿、补骨脂、枸杞子、麻黄、细辛、丹参、水蛭组成，具有温补心肾、活血化瘀之功，主要用于阳虚脉迟证。适用于轻中度窦性心动过缓和轻度病态窦房结综合征不合并有室上性快速性心律失常的心肾阳虚、寒凝血脉证。有研究表明参仙升脉口服液对窦性心动过缓疗效优于氨茶碱。适用于临床上已有轻微症状但还达不到永久起搏器安装指征的患者，具有一定的临床应用价值。常规用法：口服，一次2支（20 ml），一日2次。