X线指导下的AVNRT消融
X线指导下的AVNRT消融最为常用，采用下位法，消融慢径。理论上消融折返环的任意一条均可以成功消融，但消融快径后常可导致房室间传导延缓，而且术中有较高的损伤希氏束导致完全性房室传导阻滞的风险，一般不用。X线指导下慢径消融多采用解剖定位法，仔细观察放电过程中交界区心律，并警惕可能发生的房室阻滞。
1.电生理检查与标测，确定消融靶点 需要在HRA、CS、RV（His）放置电极，通过多导电生理仪观察到清晰可辨的腔内心电图，进行程序刺激和扫描（详见相关章节），必要时加用异丙肾上腺素诱发心动过速。无论在射频消融前是否已明确诊断AVNRT，均应放置冠状窦标测电极，冠状窦电极记录的A波振幅较大，且图形稳定，可以用于鉴别诊断，以及判断放电过程中的房室关系。
2.诊断
（1）病史中的12导联心电图符合典型AVNRT特征。
（2）腔内电生理检查发现HRA程序刺激时，A′-H传导发生跳跃。
（3）心动过速诱发以后，CS的腔内心电图提示V-A极短，平行激动，几近在一条线上。
（4）电生理检查未能诱发心动过速，如果电生理检查有明确的房室结前传跳跃现象，可按AVNRT进行房室结改良，消融至前传跳越现象消失即可认为达到成功终点；如果无明确的房室结前传跳跃现象，则不宜消融。
3.鉴别诊断
如果电生理检查未发现“跳跃”现象，但是心动过速发作时腔内表现近似AVNRT则需要进行鉴别诊断。
（1）心动过速终止以后，在右心室进行程序刺激，VA′逆传随着S2的减少而逐渐延长，直至分离。
（2）心动过速发作时，在右心室使用RS2刺激，V′-V周期重整，而A′-A间期不变，可以除外AVRT。
（3）心动过速发作时，RV连续刺激，刺激终止以后，腔内心电图提示V-A′-A-V反应，要考虑存在低位房速的可能。
4.AVNRT分型
（1）典型AVNRT，又称为慢快型AVNRT，占AVNRT的95%以上。典型AVNRT的VA通常呈1∶1关系，但是也有特殊表现，如VA呈1∶2、2∶1或文氏传导关系，这种特殊表现多发生在心动过速起始时，随着心动过速的持续或应用异丙肾上腺素后VA变成1∶1关系，因此易于诊断。
（2）不典型AVNRT，包括快慢型和慢慢型，不典型AVNRT应与房速和AVRT进行鉴别，在排除后两种心动过速后方可诊断。
5.消融途径和方法 常规采用股静脉途径标测与消融，多采用蓝弯消融导管（图9-1）。对导管不易稳定贴靠于有效靶点部位者可采用SR 0号的SWARTZ鞘管加强支持，例如永存左上腔静脉畸形、冠状静脉窦口巨大者。X线常用RAO 30°和LAO 45°，RAO 30°可精确判断消融电极的前（心室）、后（心房）、上（希氏束）、下（冠状窦）位置，LAO 45°可判断消融电极的上、下和左（游离壁）、右（冠状窦）位置。LAO 45°的意义在于明确消融电极与间隔的位置关系，即明确消融电极是否贴靠于间隔，减少导管未贴靠间隔情况下的无效放电。(https://www.daowen.com)
图9-1 AVNRT消融导管示意图
6.消融步骤 将蓝弯消融导管经三尖瓣进入右心室内，抬高头端，转向间隔面，标测到His电位。自His至冠状静脉窦口（CS电极自颈内置入，折弯向上处）依次分为上、中、下3个区，首先在中1/3段与下1/3段交界处附近标测，如果消融无效可向下或略向上寻找靶点。
消融靶点：①局部双极心内膜电图呈碎、宽、小的A波和大V波（小A-大V波形）；②局部心内膜电图无希氏束电位；③电极贴靠稳定。AVNRT合并于永存左上腔静脉畸形时冠状静脉窦口巨大，有效靶点多位于冠状静脉窦口上后缘，对于合并这种畸形的AVNRT的标测与消融使用LAO 45°有利于消融电极在放电过程中保持在有效靶点部位。
7.消融 采用温度控制法，预设温度为56℃，功率设定为20～30 W，放电过程中严密监测阻抗和心律。放电15 s后无交界心律出现者应重新标测。放电方法有时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电等方法，通常情况下采用固定能量连续放电法。
放电过程中出现交界心律，且随着消融进行，交界心律逐渐减少是消融成功的间接指标，一次放电时间一般在60 s左右。一般在窦性心律下消融，放电过程中严密监测以下内容。
（1）消融电极位置：要保持电极位置稳定，放电过程中因交界心律的影响，电极易移位，因此需在持续X线透视下放电，并且需要适当动态调整以保持消融电极位置，当发现导管移位时应立即停止放电并重新标测。
（2）交界心律：交界心律是消融有效的表现，其V∶A=1∶1且V-A间期极短，是因消融慢径后激动同时沿希氏束下传和经快径路逆传所致。交界心律频率过快（130次/min）提示消融部位邻近快径或希氏束，易发生房室传导阻滞，应立即停止放电，降低消融部位。
（3）交界心律时V-A间期明显延长或A波脱落。VA阻滞说明消融慢径的同时阻断了快径，因此这种心电表现是发生房室阻滞的前兆，出现VA阻滞应立即停止放电，以避免造成不可逆性损伤。如果在多次放电中反复出现VA阻滞，而停止放电后房室传导完全正常，可逐渐延长每次放电时间至消融成功。
（4）P-R间期延长，应立即停止放电，进一步观察。
（5）心动过速时不可以放电消融。消融过程中同时使用心房起搏，有利于保持导管位置的稳定，但是无法观察到交界心律，不易判断消融效果。
8.消融成功的标准
（1）房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT。
（2）房室结前传跳跃现象未消失，房室结前传跳跃后心房回波消失，并且在静滴异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速。
（3）消融后新出现的持续性Ⅰ度房室阻滞。
9.X线指导下的AVNRT消融的优缺点 X线指导下的AVNRT为交界区改良的基本方法，在三维出现之前，也是唯一可靠的方法。另一个优势是使用传统导管，价格相对较低。其缺点是需要全程连续X线，患者和医生接受的射线剂量较高；标记靶点时依赖腔内心电图，图形辨识度需要一定的经验积累。