全三维指导下的AVNRT消融
随着全三维标测技术的普及，在AVNRT的消融中，使用CARTO3进行交界区标测和建模，经过精确定位以后实施消融。
1.电生理检查和诊断 患者需要常规在HRA、CS、RV置管，完成基本电生理检查。AVNRT的诊断标准与传统方法相同：①病史中的12导联心电图符合典型AVNRT特征；②腔内电生理检查发现HRA程序刺激时，A′-H传导发生跳跃50 ms以上，随即发生心动过速或不发生心动过速；③心动过速诱发以后，CS的腔内心电图提示V-A极短，平行激动，几近在一条线上。
2.消融的途径和导管 明确诊断以后，再穿刺股静脉一处，置入8 F鞘管。AVNRT消融使用NAVISTAR®蓝弯灌注导管，个别患者可以根据心脏结构使用弯度更大或者更小的导管。也可以使用带有压力监测功能的SMARTTOUCH灌注导管，可以在消融过程中实时监测导管头端的贴靠情况。
3.交界区标记和建模 AVNRT患者多存在交界区的解剖变异，需要记录交界区Koch三角内的所有结构，因此采用FAM法快速建模，重点标记His、冠状窦口以及三尖瓣6点位置。具体做法如下。
（1）导管进入心脏以后，在CARTO指导下，打弯，顺时针将导管头端指向左后方，进入冠状静脉窦后松弯、标记。
（2）回撤导管，适当打弯，逆时针进入右心室，回撤导管，根据腔内图形标记三尖瓣环6点位置。
（3）再进入心室，松弯上抬导管头端，贴靠间隔，找到His、标记，然后沿标记部位小心打弯，尽量标记带有His波的最低位置。其中，寻找希氏束过程必须遵循导管进入心室以后松弯上抬导管头端-后撤导管的模式，避免直接前进导管寻找，防止导管对希氏束造成机械损伤，引起传导阻滞。
（4）在3个标记点区域移动管，完成建模。
4.参考通道设置 CS的A波或者体表QRS波群的最高点或者最低点；标测通道设置于MAP 1-2电位的最高点；兴趣窗：CS的A波作为参考，从AP波起始前80 ms至QRS波，或者以QRS波作为参考，从-240～-40 ms；Carto屏幕排列为体表导联、参考通道、MAP 1-2、MAP 3-4以及M1通道。(https://www.daowen.com)
5.消融参数设置 消融仪选择温控灌注导管，以温控模式，设消融温度43℃，能量为25～30 W；灌注流量：设高流量为肝素生理盐水17 ml/min，低流量为2 ml/min。
6.消融靶点 以His标记点为顶点，于三尖瓣6点和CS标记点之间连成三角形，在His和三尖瓣6点之间连线的中点至三角形中心点之间寻找消融靶点，腔内图满足：①局部双极心内膜电图呈碎、宽、小的A波和大V波（小A-大V波形）（图9-2）；②局部心内膜电图无希氏束电位；③电极贴靠稳定时作为消融靶点。在窦率下开始消融，观察交界性心律的出现与否。
图9-2 三维指导下AVNRT的消融，黄点为His所在位置，蓝点为靶点，左图MAP1-2为消融导管的头端腔内电图，显示为“小A大V”的特征
7.消融终点和消融成功的标准 与X线指导下的消融方式一致。
8.全三维指导下的AVNRT消融的优势和缺陷 全三维使用FAM建模以后，对Koch三角区域的电学解剖认识充分，导管头端在屏幕显示，可以精确认识解剖位置和靶点。在术前标记His区域，极大提高了手术安全性，避免损伤，减少手术并发症。
在笔者的经验中发现，AVNRT患者多在该区域存在一定程度的变异，例如冠状窦口更大，His更低，而且这种标测的“电解剖”变异和真正的解剖学变异并不存在绝对的对应关系。由于该区域本身就是三维的，在X线指导的二维平面图上，只能依靠上下和左右的关系来简单判断导管位置，无法精确定位。全三维标测以后使可消融区域得以充分展现，提高了手术成功率，减少了复发的可能。最重要的是，在整个放电过程中，无须X线照射来观察导管头端在心脏内的位置，可以做到“零射线”消融。但是，全三维指导仍然需要完整的电生理检查，靶点的确定仍然需要依靠观察腔内心电图。其主要缺陷是三维的定位依靠定位板和体表贴片，在手术过程中患者必须始终保持不动，才能保证导管的精确性；如果术中患者因各种原因不慎移动，则必须重新建模标测。
（李 剑）