X线指导下的AVRT消融
（一）电生理检查与标测
常规在HRA、CS、RV和His束部位放置电极，通过多导电生理仪观察腔内心电图，并进行程序刺激和扫描（详见相关章节），必要时加用异丙肾上腺素诱发心动过速。显性旁道通过体表心电图即可初步判断旁道位置，但无论体表心电图有无发现，均应放置冠状窦标测电极，通过RV和HRA的程序刺激，观察旁道的顺传与逆传的特性。
（二）诊断
（1）病史中的12导联心电图符合典型AVRT特征。
（2）腔内电生理检查发现RV连续刺激时，V-A′呈偏心传导，在RV程序刺激时，随着S2缩短，V-A′传导不延长，慢旁道除外。
（3）心动过速诱发以后观察CS电极上V-A′波距离，最提前的逆传A′波位于靠左侧的CS电极组，则提示左侧旁道可能性大；对于右侧旁道，CS腔内图均表现为CS90组最接近，可以使用其他右心电极在三尖瓣环不同部位进行定标。
（4）HRA程序刺激，随着S2递减缩短时，A′-H逐渐延长至分离，无“跳跃现象”。
（三）鉴别诊断
对于显性旁道，腔内电图表现为HV间期缩短，随着心房S1S2刺激配对间期的缩短，体表心电图预激程度逐渐增加，HV间期缩短，直至不能下传或经过房室结下传。隐匿性旁道，根据心室起搏程序刺激，比较腔内标测电极心房电位激动的顺序，鉴别诊断右侧和左侧游离壁隐匿性旁道较为容易。
AVRT的鉴别诊断要点和难点在于间隔部起源的旁道和间隔部起源的AT、不典型AVNRT（aAVNRT）和AVRT，甚至VT的鉴别。
1.与房速鉴别 ①室上速（SVT）时发放心室额外刺激（VES）：VES终止SVT但没有心房激动，可排除AT；②心室起搏拖带SVT：如果拖带时心房激动顺序与SVT时相同，AT可能性小。起搏停止后出现房室电图序列，可基本排除AT；③心房起搏拖带SVT：AH心房起搏-AH室上速＞40 ms，可排除AT；④窦性心律时以心动过速周长进行心室起搏：如果心室起搏时逆向心房激动顺序与SVT相同，AT可能小；⑤窦性心律时以心动过速周长进行心房起搏时发生：AH心房起搏-AH室上速＞40 ms，可排除AT。
2.与AVNRT鉴别 ①心房激动顺序：SVT间期，腔内心电图CS各电极偏心性心房激动顺序可排除AVNRT（少数例外）；②束支传导阻滞（BBB）的影响：出现BBB时，如果V-A间期和心动过速周长延长，可排除AVNRT；③心动过速周长自发震荡：心动过速周长自发变化，但V-A间期恒定，不可能是AVNRT；④SVT时发放VES：SVT期间，希氏束不应期发放VES可以重整或终止SVT，可排除AVNRT；⑤心房起搏拖带：AH心房起搏-AH室上速＜20 ms，可排除AVNRT；⑥心室起搏拖带：VA心室起搏-VA室上速＜80 ms，可排除AVNRT。起搏后间期（PPI）心动过速周长小于85 ms，可排除AVNRT。拖带时出现心室融合，提示AVRT，可排除AVNRT；⑦窦性心律时，以心动过速周长起搏心房：AH心房起搏-AH室上速＜20 ms，可排除AVNRT；⑧窦性心律时，以心动过速周长起搏心室：HA心室起搏-HA室上速＜0 ms时排除AVNRT；⑨不同部位右心室起搏：如果右心室心尖部和基底部起搏时的心房激动顺序不同，AVNRT可能小。
3.窄QRS波心动过速的鉴别诊断 窄QRS波心动过速发作时，测定HV间期，和窦性心律时HV间期进行对比，如果HV间期缩短甚至为负数，则提示间隔部起源VT（局灶性或折返性）。心动过速时，在希氏束不应期内发放室性早搏（较晚的室性早搏），观察室早后面心房波的激动顺序以及是否提前激动，可以进行AT、AVNRT和AVRT的鉴别诊断（图9-3）。判断发放的室性早搏是否在希氏束不应期内，有两种方法，一是通过精确测量室性早搏前后希氏束电图上HH间期的变化，若不变则提示为室性早搏发放时程位于希氏束不应期内；二是观察发放室性早搏QRS波的形态，若与最初心室起搏的QRS波图形不同，提示为融合波（图9-4），同时也提示室性早搏发放时程位于希氏束不应期内。
图9-3 Jackman心脏电生理实验室窄QRS波心动过速发作时鉴别诊断方法
图9-4 窄QRS波心动过速时在希氏束不应期内引入室性早搏（注意：第一个室性早搏为融合波，提示位于希氏束不应期内；第二个室性早搏为非融合波）
心动过速时，以短于心动过速周长20～30 ms进行心室起搏拖带，对间隔部相关、不同类型的心动过速也很有鉴别诊断价值：①QRS波显性融合支持AVRT；②心室拖带一跳后完全夺获并重整心动过速支持AVRT；③SA稳定在QRS波完全夺获之后，提示AVNRT；反之，SA稳定在QRS波完全夺获之前或同时，则提示AVRT。
在拖带结束时，观察：①右心室心尖部拖带，PPISVT周长＜115 ms，VA拖带-VA室上速＜85 ms（不适用逆传有递减功能的旁道）；②测定HA拖带-HA室上速的值，若＞0，支持AVNRT，若≤0，支持ARVT；③拖带终止后，后续腔内电图为AAV（如果H波清楚，AAHV），则为AT；腔内电图为AVA（如果H波清楚，AHVA），则为AVNRT或AVRT。需要指出的是，注意排除假性AAV可能（通过测定SA间期，寻找拖带结束后最后一个真正逆传A波），同时注意真性AAV或AAHV亦有可能为不典型AVNRT（即逆传心房既走了快径，又走了慢径）或窦速。
4.宽QRS波心动过速的鉴别诊断 宽QRS波心动过速发作时，同样也需要先测定HV间期，如果HV间期与窦性心律时相同，则为AT或AVNRT伴束支传导阻滞；如果HV间期缩短，则需要进一步鉴别逆向型AVRT或VT。鉴别AT和AVNRT可以根据前述方法，如心室拖带、心房拖带等。逆向型AVRT和VT的鉴别见图9-5和图9-6。
图9-5 Jackman心脏电生理实验室宽QRS波心动过速发作时的鉴别诊断
（四）希氏束旁起搏
希氏束旁起搏为Jackman心脏电生理实验室用于窦性心律时有无旁道的鉴别，配合如上所述心动过速时发放晚发室性或房性早搏的方法，为间隔部相关心动过速鉴别的绝佳手段，其最佳适应证是用于间隔旁道的判断。
图9-6 宽QRS心动过速鉴别诊断，晚发、有鉴别诊断价值的房性早搏举例，注意图中晚发房性早搏位于第三个心室激动后，希氏束电极上A波未提前激动（实线，AA间距相等），而希氏束电极上V波激动却略有提前（虚线，VV间距不相等），说明存在旁道前传
希氏束旁起搏可以获得9种不同结果，相关不同结果对应的心动过速类型可参考Nakagawa 2005年发表在Heart Rhythm第6期上的文献。为了方便记忆，简化流程，笔者总结如下：①掌握适应证，不要过分夸大希氏束旁起搏的作用（因为存在假阴性）；②获得有效的两幅图：一个是单纯右心室夺获（QRS波宽），一个是右心室加希氏束夺获（QRS波窄）的图，宽窄不同的图容易获得，但必须“有效”，有效是指要摈弃右心室没有夺获和心房被夺获的图；③判断有无融合。有无融合需要看所有标测电极逆传A波的激动顺序是否相同，有不同说明存在融合。需要强调的是，一定要观察所有标测电极，因为融合可能只发生在部分电极对上；④测定刺激信号至逆传A波的间期（SA）是否相等。相等支持旁道，不相等说明无旁道；⑤用不同周长（或频率）多次起搏刺激进行重复检查，重复按照上述步骤进行观察测量。希氏束旁起搏的简要原理如图9-7，鉴别流程举例如图9-8～图9-14。
图9-7 窦性心律下，希氏束旁起搏判断有无旁道的原理图。无间隔旁道时，单纯夺获右心室（宽QRS波）较右心室加希氏束夺获（窄QRS波）时，前者SA间期（左图）＞后者SA间期（右图），而HA间期相等
图9-8 图9-7的实例（来自Sunny Po的幻灯截图）。左边单纯夺获右心室（宽QRS波），右边夺获右心室加希氏束（窄QRS波），前者SA间期（185 ms）＞后者SA间期（135 ms），而HA间期相等（120 ms），提示无旁道存在
图9-9 窦性心律下，希氏束旁起搏判断有无旁道的原理图。存在间隔旁道时，单纯夺获右心室（宽QRS波）较右心室加希氏束夺获（窄QRS波）时，SA间期相等
图9-10 图9-9的实例（来自Sunny Po的幻灯截图）。左边夺获右心室加希氏束（窄QRS波），右边单纯夺获右心室（宽QRS波），两者的SA间期相等（80 ms），各标测电极逆传心房激动顺序相同（横线长度相同说明激动顺序相同），说明无融合波，提示不存在旁道
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图9-11 无效图。如箭头所示，心室未被起搏信号所夺获，因此不能用于鉴别流程
图9-12 无效图。如箭头所示，心房激动被夺获，因此不能用于鉴别流程。注：有文献报道，刺激信号至冠状静脉窦口的SA间期如果大于90 ms，说明心房肯定未被夺获，如果小于60 ms，则说明心房肯定被夺获，而60～90 ms，则说明心房可能存在被夺获，需要具体分析或多次验证
图9-13 有效图。两个起搏后QRS波宽窄不同，且符合有效标准，冠状静脉窦电极上逆传A波激动时间略有提前（竖线），提示冠状静脉窦标测电极上存在融合现象（旁道和房室结逆传的融合），由此证明存在旁道
图9-14 有效图。两个起搏后QRS波宽窄不同，且符合有效标准，冠状静脉窦电极上逆传A波激动顺序相同（说明无融合现象），SA明显不同，由此证明不存在旁道
（五）特殊类型旁道
1.多条旁道 存在多条旁道的心电图线索有限，主要是无法用单一旁道解释的非典型预激图形。心腔内电生理特点主要包括：顺向型AVRT中出现2个或者2个以上心房出口，逆向型AVRT经另一条旁道逆传。注意一些特殊疾病可能存在多旁道的可能，如Ebstein畸形等。
2.持续性交界区反复性心动过速（PJRT） 此旁道通常位于后间隔靠近冠状静脉窦口区域，旁道有隐匿性、递减性、传导缓慢的特点，其心动过速发作近乎无休止，多见于儿童和年轻人，常可导致心动过速心肌病。心动过速发作时，与普通隐匿性旁道不同，其RP间期通常大于70 ms，最早逆传心房激动部位通常靠近冠状静脉窦口，房室传导必须呈1∶1关系。不像典型的顺向型AVRT，PJRT可自发发生于窦性节律，不需要早搏诱发。
3.Mahaim纤维 该旁道具有如下特点：递减前传、仅有前传功能、自律性、心动过速呈左束支传导阻滞图形，包括房束/房室、结室/结束和束室纤维。
（1）房束/房室纤维：窦性心律时心电图表现为正常QRS波形，这类患者通常不显示预激波，有文献报道部分患者Ⅲ导联呈rS型。房束纤维和长房室纤维的最早心室激动部位在右束支远端近右心室心尖部记录到，而短房室纤维为靠近三尖瓣环的右心室基底部，而右心室心尖部激动相对较晚。房束/房室纤维参与的心动过速包括：①前向递减传导纤维参与的逆向型心动过速；②房室结折返性心动过速时房束纤维前传旁观；③房束纤维自发快速自律性的心动过速；④房束纤维自发缓慢的自律性节律；⑤房束纤维的心房插入端消融时自律性心动过速；⑥心房颤动时房束纤维前传；⑦Mahaim纤维二重传导引起心室两次激动。
房束纤维心脏电生理特点：①心动过速不存在房室分离；②心动过速时在房室结不应期内给予心房早搏刺激，能够提前激动心室，并且在心动过速时给予心房刺激能够拖带心动过速；③心房起搏时AH间期延长，QRS波形态逐渐呈现LBBB型，HV间期缩短，直至H波融入V波之后；④心动过速是右束支电位领先于希氏束电位；⑤消融前能够记录到Mahaim电位。长房室纤维心脏电生理特征和房束纤维相似。短房室纤维的特征：①绝大多数患者窦性心律下存在不同程度的预激波；②心动过速时右束支电位和希氏束电位不出现翻转，因为在Mahaim纤维前传到达右束支时，从房室结前传的冲动已经激动希氏束电位和右束支电位。
（2）结室/结束纤维：结室纤维与结束纤维窦性心律下心电图无特殊异常。结室纤维、结束纤维参与的心动过速包括：①逆向型结室纤维、结束纤维参与的心动过速伴房室分离；②“隐匿性结束纤维”参与的正向型心动过速。
结束纤维近端起源于房室结，远端多分布在心尖部右束支分支远端或其邻近处，故其心电图和心电生理特征难与房束纤维相区别（包括前向递减传导功能、心动过速呈LBBB波形等），但仍另有特点：①晚发房性早搏不能提前希氏束导联的心房激动（即心房刺激未能影响房室结的前向传导）时，不能提前下一次心室和希氏束激动，即不能重整此心动过速；②VA分离时心动过速仍存在；③在三尖瓣环游离壁附近标测不能发现旁道电位；④在心尖部右束支附近拖带，呈显性拖带；而在间隔拖带可呈显性拖带，亦可呈隐匿性拖带。结室纤维在心尖部右束支附近拖带，呈显性拖带；而在间隔拖带可呈隐匿性拖带（更接近旁道心室插入端）。
（3）束室纤维：束室纤维患者的体表心电图P-R间期正常或缩短。研究发现束室纤维电生理特征与前间隔、中间隔旁道具有重叠。束室纤维参与的心动过速包括：①束室纤维旁观的正向型心动过速；②心房颤动伴束室纤维前传；③束室纤维介导的心动过速。
束室纤维近端起源于希氏束或其分支，远端多插入室间隔基底部，心房递增起搏或房性早搏刺激时，P-R间期延长，但δ波不变。
（六）消融的途径和方法
1.左侧旁道
（1）经动脉逆行途径在二尖瓣环心室侧标测消融 消融左侧旁路常用途径：中等弯度（如Webster红把）消融导管可适用于大约80%的左侧旁道的消融，其余20%的旁道可能需要其他弯度的导管。对于左后间隔及左中间隔部位旁道选择弯度较小的消融导管易于到位；而对于左侧远端旁道有时则需选择弯度较大的消融导管才能到位并有效接触。
（2）经动脉逆行途径在二尖瓣环心房侧标测消融：消融标测导管经左心室跨过二尖瓣口进入左心房，在二尖瓣环的心房侧标测消融。适用于导管钩挂到瓣下困难，或虽可以钩挂在瓣下但不能成功消融等情况。导管操作要点为：将导管尽量回撤到适中位置，然后旋转导管指向二尖瓣口，轻轻用力较快地弯曲导管使之跨过二尖瓣口。消融导管经左心室逆行跨过二尖瓣口操作时用力使导管打弯的操作有造成左心室后壁穿孔的危险。
（3）穿房间隔途径消融：如有外周动脉病变和主动脉瓣病变导致经动脉逆行途径失败时可以采用穿间隔途径，对于少部分左侧旁路在二尖瓣环心室侧导管不易到位和消融成功，也可以采用穿间隔途径在二尖瓣环心房侧容易到位并且易于消融成功。相对于经动脉逆行途径而言，穿间隔途径可完全避免损伤主动脉瓣，穿间隔途径局限性是增加操作，只有技术熟练者才能减少操作有关的并发症。熟悉房间隔穿刺技术不等于熟悉经房间隔途径消融，这种操作有其特殊性，送入消融导管时应持续X线透视，以免电极穿破左心房。每次经鞘管送入消融导管之前均应回抽鞘管内的血液并用盐水冲管，以预防卒中等动脉栓塞性并发症。
（4）进入心室后可以使用投照角度RAO 30°，也可以在正位进行，指引消融导管钩挂到二尖瓣环下；大致到位后，改到LAO 45°。这一透视角度有助于判断导管贴靠。
（5）经动脉逆行途径的导管操作并发症主要为左心室穿孔、主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤等。左心室穿孔可导致心脏压塞；主动脉穿孔较为少见，但后果极为严重，常导致严重主动脉瓣反流而需要行主动脉瓣置换术；冠状动脉损伤更为少见，为消融导管进入左冠状动脉未被识别所致。
2.右侧旁道 常用的消融途径为股静脉，右侧旁道消融的关键是导管头端的稳定贴靠。消融右侧游离壁旁道时增强导管贴靠的方法有两种，一种方法是消融导管的倒“U”塑形，另一种是采用SWARTZ鞘管加强支持。右侧游离壁及右侧间隔旁路选择蓝加硬导管，在长鞘的支撑下，将导管送到并稳定于三尖瓣环某一位置。右侧SWARTZ鞘管的型号根据顶端弯度有SR 0、SR 1、SR 2、SR 3和SR 4等多种，原设计为针对三尖瓣环的不同部位，国内常用SR 0号鞘管。
（七）消融靶点和方法
1.最早前向心室激动点（EVA）和（或）最早逆向心房激动点（EAA）为消融靶点 尤其对EAA应强调“最早”，EAA处A/V比值并不确定。右心室起搏时的逆向最早心房激动点和心动过速发作时并不相同，标测时需要使用同一种方法来确定。
2.消融方法 采用温度控制消融，预设温度为50～60℃，功率可预设在30～40 W。放电过程中严密监测阻抗。放电5～10 s内未阻断旁道传导者应微调靶点位置，以尽量保证5～10 s内阻断旁道。AVRT在有效靶点建议采用窦性心律下放电，邻近希氏束和房室结旁路的消融更应在窦性心律下放电。可以在试放电5～10 s以后，心室起搏观察旁道消融是否成功。
（八）特殊类型房室旁道的消融
1.邻近希氏束和房室结旁道
（1）标测：旁道参与的心动过速发作时标测的靶点最可靠，可完全排除正常传导途径的影响；心室起搏标测要注意排除室房传导经正常传导途径的可能；对显性旁道可在窦性心律下标测。在间隔部位操作导管的同时应严密监测QRS形态及心内激动顺序的变化，以及时发现机械刺激阻断旁道传导部位，有助于尽快标测到消融靶点。左侧希氏束旁旁道逆行心房激动顺序有一定特殊性，右侧希氏束旁、冠状窦口和冠状静脉窦远端逆行心房激动顺序时间差别较小，虽然左侧希氏束旁逆行心房激动最早，但是较以上三个部位的逆行心房激动提前较少。因此，对于逆行心房激动顺序符合以上特点时应高度怀疑左侧希氏束旁旁道并且经动脉逆行途径在该部位标测。
（2）消融：建议在窦律下消融，对于显性旁道，放电5～10 s，如不能阻断旁道则停止放电，继续标测寻找更好的靶点；对于隐匿性旁路，在心室起搏时标测靶点，停止起搏后在窦性心律下放电，放电5 s后在不停止放电的条件下给予2～3 s的心室起搏，观察是否有室房分离或激动顺序改变等旁路阻断的现象，如旁路已被阻断，则继续在窦性心律下放电，如旁路未被阻断，则停止放电。
2.Mahaim纤维
（1）房束纤维标测：①沿三尖瓣环以固定频率做心房刺激，刺激信号至Delta波间期最短的刺激部位为Mahaim纤维在心房的起始位置，在此部位邻近的三尖瓣环上进一步标测寻找Mahaim电位，双极记录时Mahaim电位高频双相，与希氏束电位相似。②三尖瓣环上标测到Mahaim电位的部位可作为消融靶点，可在窦性心律、心房起搏或心动过速时标测。③消融导管顶端机械刺激阻断Mahaim纤维传导的部位可作为确定消融靶点的参考。消融时导管操作与右侧游离壁旁路类似。消融应在心房起搏显示Mahaim纤维传导时（呈宽QRS波）进行，易判断消融是否有效。文献报道Mahaim纤维通常位于三尖瓣环上的5～11点位置。
（2）结室纤维：起自房室结下部，中止于右心室，心动过速时QRS呈左束支阻滞形态、电轴左偏。与房室结折返性心动过速类似，心动过速时向心房侧可呈文氏传导，由于属宽QRS波心动过速，因此需与室速鉴别，消融方法同改良房室结慢径。
3.多旁路 指相距2 cm以上的旁路≥2条，与单一旁路相比会增加标测难度和消融难度，尤其是两条旁路邻近时，在较大范围内激动顺序差别较小，不易标测到EVA或EAA，两条旁路邻近时如果放电阻断其中一条后心内激动顺序变化较小，不易发现，致使有效靶点放电时间不够，停止放电后可恢复传导，使操作时间和放电次数增加。因此放电过程中应严密监测激动顺序的变化，对可能阻断旁路部位应继续给予足够时间的巩固放电，首先彻底阻断一条旁路，以减少另一条或多条旁路标测和消融的难度。