三、围手术期处理
（一）消融术前的准备
1.消融术前检查
（1）三大常规、出凝血时间、甲状腺功能和生化检查，评价心、肝、肾功能和出、凝血功能。
（2）记录窦性心律和心律失常发作时的12导联常规体表心电图，常规行24 h动态心电图。
（3）对于持续性心房颤动患者，消融前常规行经食管超声心动图（TEE）检查，明确左心房是否有血栓。如有心房血栓的证据，必须正规抗凝治疗至少3个月，证实血栓消失后再行射频消融治疗。
（4）X线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患，如直背综合征、脊柱侧凸或前凸、肺气肿或肺大疱。
（5）经超声心动图了解心腔大小和射血分数，评价心脏功能。
2.消融术前抗凝
（1）所有除了性别因素，CHA2 DS2VASc评分≥1分的房颤患者和CHA2 DS2VASc评分为零分的持续性房颤患者，需要口服华法林（使INR维持在2.0～3.0）或者达比加群（110 mg或150 mg，bid）至少3周，术前停用，使用皮下注射低分子肝素代替。
（2）CHA2 DS2VASc评分零分的阵发性心房颤动患者，术前为窦性心律的，可以不抗凝，但最好消融前使用低分子肝素皮下注射。
3.消融术前药物治疗
（1）根据治疗需要，可继续应用与心律失常无关的药物。
（2）除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期。但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常药物可继续应用。
（二）消融术中麻醉/镇痛
（1）经导管消融治疗房颤一般无须全身麻醉，全身麻醉大多用于有气道阻塞危险的患者和有发生肺水肿危险的患者。
（2）消融心房壁较薄的部位，如邻近自主神经分布区和（或）食管，可能使患者感觉非常疼痛。因此，大部分患者需接受镇痛治疗。镇痛治疗使用吗啡或者丙泊酚。
（3）麻醉和止痛都必须在有心率、无创或有创血压、血氧饱和度监测下，由经过良好培训、经验丰富的医师进行。
（三）消融术后管理
1.消融术后观察
（1）房颤消融过程顺利、无严重并发症的患者可以在心内科病房观察。因术中肝素应用较多，消融术后应卧床24 h，压迫止血12 h左右。
（2）观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压塞、气胸、血管并发症的发生。
（3）如果出现血压下降、心率减慢，要尽早考虑迷走反射的可能。迷走反射发生时需通过快速输液和阿托品静脉注射治疗，并积极寻找诱发迷走反射的常见原因，例如局部的血肿。
（4）消融术后出现低血压时，必须床旁行心超检查，除外心脏压塞。(https://www.daowen.com)
（5）消融术后6～10 d出现的延迟发热状态，无论是否伴有神经系统相关症状，都应排除心房-食管瘘，需立即行CT检查。
（6）对肺静脉内消融后出现胸闷、活动耐量减退等症状、高度怀疑肺静脉狭窄/闭塞者，应在消融3～6个月后常规磁共振或CT检查。
2.消融术后药物应用
（1）对于阵发性房颤患者，消融术后可以不再使用抗心律失常药物，除非出现相关症状或再发心律失常。
（2）对于持续性房颤患者建议消融术后常规应用抗心律失常药物（胺碘酮或普罗帕酮）3个月，有利于逆转心房重构和窦性心律的维持。
（3）消融术后抗凝：因消融术后早期是血栓形成的高危期，应在消融后第二天继续应用华法林或者达比加群治疗，使用华法林的患者，在INR达到2.0之前，应用低分子肝素桥接。口服抗凝治疗3个月，此后是否继续应用视具体情况而定，一般认为CHA2 DS2VASc≥2分的患者应继续口服抗凝治疗，华法林治疗的患者保持INR在2.0～3.0范围。
（四）手术成功与复发的判定
消融术后不再发生房颤为重要的手术最高终点。但是手术成功不等同于不再复发，手术成功的标准判定如下（图10-1）。
1.即刻成功标准 经导管消融术后达到下列之一。
（1）消融线完整，术后以电刺激和药物均不能诱发房颤。
（2）消融术后电压标测，消融线以内的电压＜0.15 m V；激动标测，在激动图上表现为消融线两侧的颜色突然变化（红色-紫色交界清晰）。
2.治疗成功
（1）消融术3个月后，不使用抗心律失常药物而无房颤和房速发作。如果消融术后使用抗心律失常药物，停用抗心律失常药物5个半衰期以后或停用胺碘酮3个月后不发房颤或者房速。
（2）消融术后使用抗心律失常药物或者使用消融术前无效的抗心律失常药物而无房颤、房扑或房速发作。
图10-1 心房颤动环肺静脉隔离术前后电压标测比较
上图为消融前；下图为消融后
3.复发
（1）早期复发：消融术后3个月内发生的房颤、房扑、房速，持续时间≥30 s，称为早期复发。早期复发与消融术式、术者的熟练程度无明显关系。约60%的早期复发会自行消失，故早期复发不计入总的复发率内。
（2）远期复发：消融术3个月后发生的房颤、房扑、房速，如果持续时间≥30 s，均视为远期复发。远期复发的主要原因是左心房-肺静脉电连接恢复，同时，肺静脉以外的异位兴奋灶、新的房颤机制参与或者心房进一步重构等均参与其中。
（五）消融术后随访及监测
导管消融术后仅凭症状不能准确判断房颤是否复发。复发的房颤许多是无症状的，因此加强随访和心律失常监测对于判断治疗效果十分必要，而可靠的监测方法对于无症状房颤的判断也十分重要。监测心律失常的方法最好是采用动态心电图检查或长程心脏事件记录仪。
对患者随访的频度为：3个月后开始第一次随访，以后每6个月至少随访1次，持续时间至少2年。