希氏束起搏的定义与分类
希氏束起搏是指起搏脉冲直接刺激希氏束，电脉冲沿希-浦系统激动心室的一种起搏模式。由于患者希氏束解剖变异较大，尤其是在右心房扩大的患者中位置偏移明显，因此无法通过解剖学或影像学特征定义希氏束起搏。目前希氏束起搏定义与分类主要根据起搏心电图特征变化加以判别，通常将希氏束起搏分为以下3种类型。
1.Ⅰ型 即选择性希氏束起搏（或称为纯希氏束起搏，图15-1）。是指起搏刺激电脉冲完全通过希氏束下传激动心室，且在低电压起搏刺激下不激动希氏束周围心内膜，即希氏束阈值＜起搏电压＜内膜阈值。起搏心电图符合以下特征：①12导联心电图提示起搏QRS波形与自身QRS波形完全相同，无继发ST-T变化，QRS波起始40 ms内无顿挫；②12导联心电图提示刺激信号至QRS波起点之间存在等电位线，且SV间期=HV间期，或自身存在的束支传导阻滞消失，QRS形态变窄，且SV间期缩短；③起搏阈值测试时，希氏束阈值＜内膜阈值；④起搏标测下，希氏束电极或邻近标测电极腔内心电图可检获位于刺激信号30～50 ms后伴行的间隔电位；⑥高频起搏无房室文氏传导现象。
图15-1 1例纯希氏束起搏标测图
A.为自身QRS波；B.提示希氏束起搏电极标测HV间期=63 ms；C.为希氏束电极起搏，起搏信号与QRS波之间可见等电位线，测定SV间期=63 ms，与HV相等，且起搏夺获的QRS波图形与自身QRS波图形完全一致，希氏束起搏电极可见刺激信号50 ms后间隔电位；D.提示起搏QRS波宽93 ms，与自身QRS波基本一致；E.（右前斜位）和F.（左前斜位）分别为希氏束电极植入位置图（白色箭头）。图A/B/C纸速100 mm/s，图D为50 mm/s
2.Ⅱ型 即非选择性希氏束起搏（或称为带内膜的希氏束起搏，图15-2）。是指起搏刺激电脉冲通过希氏束下传激动心室的同时激动希氏束周围心内膜，由于希氏束传导优先于心肌传导，不影响心室整体激动顺序，因此起搏QRS波群起始部呈融合波，表现为假δ波。起搏心电图符合以下特征：①刺激信号至QRS波终点时限与H波至QRS波终点时限一致；或自身存在的束支阻滞消失，QRS波形态变窄，且SV间期缩短；②低电压起搏QRS波起始处有假δ波；③基线HV段后QRS波形态和心电轴与自身QRS波一致；④起搏时希氏束电极或邻近标测电极腔内心电图可见右心室心底部间隔电位提前；⑤起搏QRS波后可有继发性ST-T改变；⑥高频起搏无房室文氏传导现象。
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图15-2 1例非选择性希氏束起搏
A.自身QRS波；B.起搏心电图，QRS波起始部40 ms内轻度增宽，可见假δ波，其后QRS波形态以及电轴与图A自身QRS波群一致；C.希氏束起搏电极标测电图，希氏束至QRS波终点时限为128 ms；D.显示起搏刺激信号至QRS终点时限同样为128 ms，提示起搏激动沿希氏束下传心室，希氏束起搏电极腔内图可见心底部间隔电位提前，与刺激脉冲融合，提示同时起搏希氏束局部心内膜；E.（右前斜位）和F.（左前斜位）分别为希氏束电极植入位置图（白色箭头）。图A/B纸速100 mm/s，图D/C纸速为50 mm/s
3.Ⅲ型 即希氏束旁起搏（图15-3）。是指起搏电极导线位于近希氏束心内膜下，一般刺激强度下主要激动心内膜，仅在高强度起搏刺激条件下才同时夺获希氏束，即输出电压＞希氏束阈值＞心内膜阈值。起搏心电图符合以下特征：①高强度刺激下，起搏QRS波形与自身QRS波形不完全相同，QRS波宽度轻度变宽，一般在120～130 ms；②起搏时SV＜HV；③起搏阈值测试时，电压由低到高，QRS波宽度则由宽变窄；④起搏时希氏束电极或邻近标测电极腔内心电图可见右心室心底部间隔电位提前；⑤起搏QRS波后明显出现继发性ST-T改变。
图15-3 1例希氏束旁起搏
A、B.分别在1 V/0.4 ms和3 V/0.4 ms下起搏，观察起搏QRS波无明显变化，QRS波轻度增宽；C.5 V/0.4 ms起搏，观察起搏QRS波群变窄，继发ST-T变化较图A和图B明显改善，提示心内膜激动与希氏束激动融合，证明为希氏束旁起搏
实际上，只有Ⅰ型和Ⅱ型希氏束起搏（统称为直接希氏束起搏）才能真正意义上保证心室激动顺序由心脏希浦系统传导激活，而Ⅲ型更像希氏束旁高位间隔部起搏（高电压刺激耗电量过大），所以临床工作中应尽可能追求直接希氏束起搏。