希氏束起搏植入方法与技巧
1.术前准备 患者准备与普通起搏器植入相同，可参考器械植入相关指南，包括皮肤准备、术前抗生素应用预防感染等。由于希氏束起搏需要与电生理标测技术相结合，所以术前材料准备应十分充分。主要包括7～8 F带止血阀的撕开鞘、C315希氏束鞘管2根、C304-69（59）鞘管（备用）、C304-72鞘管（备用）、0.035或0.038的150 cm J型导引钢丝、3830起搏电极导线2根、鞘管切开刀、多导电生理记录仪、Y型接头、过桥线、希氏束标测电极（备用）。
需要在多导电生理记录仪上连接12导联体表心电图及希氏束起搏电极导线腔内心电图（必要时还需要连接另一希氏束标测电极腔内图）。通常首选C315希氏束鞘管，仅在出现心脏解剖变异（如右心房明显扩大）或C315希氏束导线固定困难时可选择C304-69/59或C304-72输送鞘。鉴于C315希氏束鞘软且易折，建议先置入7～8 F带止血阀鞘做外引导鞘，再经外鞘送入C315希氏束鞘管。而C304鞘相对硬，无须外鞘，但经导引钢丝进鞘时需要先预扩以便送鞘通畅。
2.血管径路 由于Medtronic公司的Select Secure系列鞘管均按左侧静脉径路设计，因此建议选用左侧头静脉切开或左侧的腋静脉、锁骨下静脉穿刺途径。极少数情况下仍有可能采用右侧径路，虽增加了鞘管和电极导线操控难度，但并非绝不可行。当需要先预标希氏束电位作为路标时，可另行股静脉穿刺插管。
3.起搏电极导线希氏束定位方法
（1）解剖定位：希氏束位于三尖瓣隔瓣上方房室隔的心房侧，Koch三角顶端，前与房室结相连，穿膜部室间隔后下行连接左右束支。长为2.3±0.4 mm，厚为1.1±0.3 mm，宽为7.3±1.2 mm，距离心房内膜表面0.5±0.2 mm。3830电极表面积约1.28 mm2，所以可以选择性地植入希氏束电极导线。笔者单位动物试验证实希氏束起搏电极植入位置位于三尖瓣隔瓣心房侧，冠状静脉窦前上方（图15-4）。
图15-4 希氏束起搏电极解剖定位
A.猪心电极植入后心脏解剖图，可见电极导线拔出后局部出血。电极植入部位为隔瓣上方心房侧。B.希氏束解剖示意图
（2）影像定位：通常采用右前斜30°和左前斜45°作为参考。右前斜位下（图15-5A）可以将室间隔分为四个区，分别位于希氏束区、右心室流出道间隔区、右心室流入道间隔区和低位前间隔区。左前斜位（图15-5B）用以指导电极是否指向间隔，通常以脊柱作为参考，电极导线指向脊柱提示位于间隔区。我们的经验是先在右前斜位下标测，再通过左前斜位验证。影像只是指导我们电极导线在希氏束区附近进行标测，但不能作为希氏束精确定位的证据。
图15-5 希氏束起搏电极的影像学定位
（3）起搏标测定位方法
●直接导线定位法（图15-6A）：在导引钢丝引导下将鞘管送入右心室，由于C315或C304鞘管的特殊设计，通常进入右心室后自然指向流出道间隔区。撤出导引钢丝，经鞘管送入3830电极导线至鞘管顶端距离开口1 cm处（不要出鞘管头，以防电极异线在回撤标测时与组织形成牵拉）。电极导线尾端分别以过桥线与起搏分析仪和腔内心电图转换盒相连接，以输出5～10 V＠0.5 ms，高于自身频率10～20次/min持续单极起搏观察12导联起搏心电图变化。通常采用逐点回撤连续起搏观察的方法，即顺时针轻轻回撤，逆时针向间隔贴靠，观察起搏心电图变化。逐点回撤直至起搏心电图突然变窄，估计已定位希氏束，则停止起搏，进行心电图定位分析、腔内心电图希氏束判定、起搏参数分析步骤。该方法适用于操作熟练、熟悉心脏解剖和心电生理术者以及右心房无显著扩大的患者。
●预先希氏束标测法（图15-6B）：通过股静脉穿刺置管，插入一根标测电极，找到明显的希氏束电位。以该标测电极头端位置作为参考点，再按照直接导线定位法将电极导线送入鞘管，于标测电极附近进行起搏标测。该方法适用于初学者以及右心房明显扩大、重度三尖瓣反流的患者。
●双电极标测法（图15-6C）：用两根电极导线进行交替起搏标测的方法，主要用于右心房明显扩大，或第一根电极导线虽找到希氏束起搏点，但起搏阈值过高的患者。(https://www.daowen.com)
图15-6 直接导线定位法
A.直接导线定位法；B.预先His束标测法；C.双导线标测法
（4）希氏束起搏电极植入成功判定标准
●起搏心电图特征及起搏电极腔内图符合Ⅰ型或Ⅱ型希氏束起搏心电图诊断标准（见本章希氏束起搏的定义与分类）。
●起搏电极腔内图可见明显希氏束波，电极导线固定后可能见到明显的希氏束损伤电流（图15-7）。
●电极固定后，起搏阈值不升高或进一步降低。若起搏阈值不降反升或起搏心电图形态发生变化，提示起搏电极移位。
●电极固定后，测定起搏阈值、感知和阻抗，通常起搏阈值＜2.0 V/0.5 ms可以接受，阻抗和普通起搏电极植入没有区别，感知通常低于心内膜起搏，在3 m V以上可以接受。参数测定满意后还需要高频起搏刺激，在150次/min、180次/min高频刺激下，仍1∶1下传提示非房室结起搏且希氏束以下部位传导正常。
图15-7 希氏束起搏电极植入成功的判定
A.示起搏电压由高至低，起搏QRS波群由内膜起搏转变为希氏束起搏；B.提示希氏束损伤电流；C.标记的希氏束电位
4.起搏电极导线固定方法及技巧 起搏电极导线固定与撤鞘是希氏束起搏最后的步骤，也是关键步骤之一，稍不留意就会功亏一篑。以下是笔者在实际操作中的一些感受，供读者参考。
（1）保证鞘管与电极导线的同轴性：由于希氏束靠近三尖瓣环前间隔、隔瓣上方，因此鞘管通常需要保持逆时针力量以保证向间隔部贴靠。此时，应尽可能保证鞘管与电极导线的同轴性，可联合RAO和LAO位置观察鞘管与电极头端的相对位置。另外，在准备旋入电极前，需要助手稳住鞘管并保持一定的逆时针力量，防止鞘管顺时针方向的回弹力造成电极移位。
（2）电极导线旋入：在RAO确认导线位置及头端未移位，透视下固定。由于3830导线细软且实心无钢丝，因此头端出鞘过长容易移位并且难以固定，所以建议导线头端出鞘小于1 cm，顺时针旋转导线尾端4～5圈。注意旋转导线尾端时需要左右手配合，通常电极导线体外部分用右手旋转尾端1圈后用右手捏住头端，保证旋转力传导至导线头端后再旋第二圈，如此反复4～5圈导线即可固定。注意旋转导线一定要轻柔缓慢，快速和前向推送力下旋转容易导致鞘管回弹导致电极移位。旋转4～5圈后再旋转尾端1圈，若导线自然解旋1圈可以证实导线固定满意。此时，可以回撤鞘管并推送牵拉导线，进一步观察导线头端是否固定，通常在影像上可以观察到导线在右心房转折处随心跳自然摆动而头端不动（俗称尾动头不动），证明固定良好。鞘管回撤后再次进行参数测定，若起搏心电图改变或起搏阈值不降反升，证明导管移位，需逆时针移除电极重新标测定位。
（王 骏）