静脉穿刺的并发症
在行静脉穿刺时，需注意静脉穿刺的并发症，常见的并发症包括：误入动脉、气胸、血气胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等。下面逐一介绍。
1.误入动脉 扩张鞘误入锁骨下动脉可能造成严重后果，这是因为扩张鞘或导管可使动脉钝性分离出2.4 mm的开口，如仓促拔管会产生大量纵隔积血、咽后壁血肿、致命性出血、窒息等致死性并发症，给患者带来极大的风险及负担。因此应在穿刺的每一步反复核对穿刺血管。
穿刺后血流呈搏动性喷涌，颜色鲜红，即可能误入动脉。此时应立即拔出穿刺针，压迫穿刺点5～10 min后再行穿刺。但对部分氧分压低或容量低的患者，也可能表现为暗红色的出血，搏动不显著。因此，放置导引钢丝以后，必须在X线下确认导引钢丝进入下腔静脉，确认穿刺的血管为静脉方可送入扩张鞘。
如已在锁骨下动脉送入扩张鞘，严禁自行拔出，需交由外科手术处理。
2.气胸、血气胸 穿刺时误入胸膜腔可引起气胸。在PASE研究中，气胸的发生率为1.97%。其发生率与术者的熟练程度及血管解剖特点有关。选择头静脉切开或X线透视下行腋静脉穿刺可减少气胸的发生率。
如在术中或术后患者突发呼吸困难或胸痛，锁骨下穿刺抽出气体、不能解释的低血压，需考虑气胸，但多数气胸患者无症状。在术中X线下或术后X线胸片可确诊气胸。如肺压缩＜10%，可严密观察；如肺压缩＞10%，患者持续性呼吸困难或血气胸应行胸腔穿刺或闭式胸腔引流，同时高流量吸氧。张力性气胸可引起严重的血流动力学紊乱，应立即置管减压。
血胸发生率较气胸低，往往由大血管损伤引起。如损伤严重及引起血流动力学紊乱，需寻求外科干预。
3.臂丛神经损伤 进针时患者出现同侧肢体麻木、通电感或放射性疼痛，说明针尖靠臂丛神经，此时应立刻退出针头，调节角度位置后再行穿刺，避免臂丛神经损伤。
4.空气栓塞 静脉空气栓塞罕见，但肺栓塞可造成严重后果。主要发生在穿刺时患者剧烈咳嗽或深呼吸时，此时患者胸腔内为负压，使空气经静脉进入循环。此外嘱患者穿刺成功后不可以咳嗽或者深吸气，或采取头低脚高位可使静脉充盈，以避免气栓形成。静脉内进入的气体量少可被血液吸收，而较多气体引起的肺栓塞可出现呼吸窘迫、低氧血症、低血压乃至死亡。
（三）电极操作相关并发症(https://www.daowen.com)
无论是主动电极还是被动电极，植入过程中均可能刺激心脏产生心律失常。术前纠正电解质紊乱，术中操作轻柔可以减少心律失常的发生。此外，粗暴操作可导致心肌穿孔。
1.快速性心律失常 电极刺激心腔可导致室性早搏、室性心动过速等的发作。这种心律失常通常是一过性的，调节导线位置后即可消失。此外，植入术后早期因导线的刺激，可能出现室性期前收缩，其波形与起搏波形一致，此时无须处理。需注意，植入电极时如果患者正在使用异丙肾上腺素，则可导致室颤。如患者出现血流动力学不稳定的室速、室颤，应及时采取药物复律或电复律治疗。
2.缓慢性心律失常 高度房室传导阻滞或LBBB患者，导线损伤右束支后可引起完全性房室传导阻滞。术者应预估术中出现窦性停搏或完全性房室传导阻滞等缓慢性心律失常的可能性，可考虑先安装临时起搏器。
3.心肌穿孔 在电极植入过程中，心肌穿孔发生率约为0.98%，多数为自限性，一般无严重后果（图16-1）。心肌穿孔可分为急性心肌穿孔及慢性心肌穿孔。
图16-1 心肌穿孔
术者应在术前识别穿孔高危人群，如心肌梗死病史、扩张型心肌病、老年女性等，同时注意电极的安放部位。右心房游离壁及右心室心尖部游离壁是穿孔的好发部位。此外，部分术者在植入主动电极时发现起搏阈值偏高时继续旋入电极也是造成心肌穿孔一个原因，这是因为心肌较心内膜起搏阈值高，术者认为接触不良而产生误判。综上所述，选择正确的电极摆放位置，避免电极植入过深对避免心肌穿孔至关重要。
B型超声和胸部CT可清楚识别心肌穿孔，在术中X线下可看到导线头端超出心影，亦可诊断心肌穿孔。
如果发现心肌穿孔后，缓慢回撤导线入心腔内，穿孔多能自行闭合。此时重新更换导线位置。术毕前应仔细观察有无心脏压塞，术后床旁超声心动图并严密观察。如临床症状明显，则在超声引导下行心包穿刺引流或外科修补术。术中急性心肌穿孔引起的心脏压塞罕见，可引起血流动力学紊乱。需快速识别并经床旁超声心动图确诊。一旦确诊，应立即在超声引导下行心包穿刺引流。
慢性心肌穿孔可发生于术后数天至数月，表现为起搏阈值增高、心外起搏、胸痛、胸膜炎、心包炎等。患者植入起搏器术后可发生延迟穿孔。此时应尽早在外科支持下拔除导线重新置入。