溶组织内阿米巴

第一节 溶组织内阿米巴

一、引言

在人类结肠中主要有4类阿米巴寄生，即内阿米巴属、微小内蜒阿米巴、布氏嗜碘阿米巴和脆弱双核阿米巴，但只有溶组织内阿米巴（Entamoeba histolytica Schaudinn，1903）被肯定为可引起人类的疾病，包括无症状带包囊者、阿米巴性结肠炎和肠外阿米巴病。人多因摄入被成熟包囊污染的食物或饮水而感染；具有致病性的滋养体侵入宿主肠黏膜导致肠壁溃疡，引起阿米巴肠道病变；亦可随血流侵入肝脏和其他器官致肠外脓肿。迪斯帕内阿米巴是非致病性阿米巴，但其与溶组织内阿米巴形态完全一致，而抗原性、同工酶谱、基因序列各有差异，可以借助于同工酶、ELISA和PCR分析鉴别两种阿米巴。

二、历史沿革

我国古代医书《内经素问》、《伤寒论》等有“下痢”、“赤痢”等有关论载。1875年，Fedor Losch在苏联腹泻患者粪便中发现了该原虫，称其为大肠阿米巴（Amoeba coli）。他在人类结肠溃疡中发现了该原虫，并将患者的粪便经直肠注入犬肠可引起犬的腹泻。1891年， Councilman和Lafleur在无菌性肝脓肿的脓液中发现了该原虫，提出了该原虫具非细菌依赖性致病潜力，将该原虫称为痢疾阿米巴（Amoeba dysenteriae）。1903年，Fritz Schaudinn将这种致痢疾的原虫命名为溶组织内阿米巴（Entamoeba histolytica）。1961年，溶组织内阿米巴无菌培养成功。大约15年以后，Sargeaunt与墨西哥、印度、日本、澳大利亚、以色列和南非等的研究者合作，对约1万个溶组织内阿米巴分离株进行了同工酶分析。对从阿米巴痢疾（amoebic dysentery）或阿米巴肝脓肿（amoebic liver abscess）患者体内分离的虫株称为致病性酶谱型（pathogenic zymodeme）。之后德国、美国科学家以DNA分析和核型分析分别证实了阿米巴可以分成形态相同，但抗原性和小亚基核糖体RNA（SSUrRNA）基因完全不同的两种。1993年，正式将引起侵入性阿米巴病的虫种命名为Entamoeba histolytica Schaudinn， 1903，而肠腔同栖的阿米巴虫种命名为Entamoeba dispar Brumpt，1925。

三、形态

1.滋养体（trophozoite） 滋养体具侵袭性，可吞噬红细胞，直径在10～60μm之间，平均直径20μm。其形态与虫体的多形性和寄生部位有关。例如，滋养体在阿米巴痢疾患者新鲜黏液血便或阿米巴肝脓肿穿刺液中可以每秒5μm的速度活泼运动，以二分裂法增殖，形态变化大。当其从有症状患者组织中分离时，常含有摄入的红细胞，有时也可见白细胞和细菌，直径为20μm，甚至60μm；而其生活在肠腔、非腹泻粪便中或有菌培养基中直径则为10～30μm，一般不含红细胞。滋养体有透明的外质和富含颗粒的内质，运动时虫体的外质首先向外流出形成透明的伪足，而后含颗粒的内质缓慢覆盖进入伪足，虫体就这样作单一定向运动，这一现象有别于其他阿米巴。滋养体含一个直径为4～7μm的球形泡状核；纤薄的核膜内缘有单层均匀分布、大小一致的核周染色质粒（chromatin granules）。核仁小，直径为0. 5μm，常居中，其周围有纤细无色的丝状结构，称核纤丝（图9－1、图9－2）。但在无菌培养基中生长的滋养体往往有2个以上的核。

2.包囊（cyst） 滋养体在肠腔内形成包囊，这一过程称为成囊（encystation），但在肠腔以外的脏器或外界环境中不能成囊，目前尚未成功人工成囊。在成囊过程中，滋养体首先在肠腔内下移并逐渐缩小，停止吞噬和活动变成近似球形的包囊前期（precyst），最后形成1核包囊，进行二分裂增殖，形成2核包囊。含有1个核和2个核的包囊为未成熟包囊，胞质内有呈短棒状的特殊营养储存结构，称为拟染色体（chromatoid body）。该结构有虫种鉴别意义。在未成熟包囊中还有糖原泡（glycogen vacuole）；2核包囊继续分裂为4核成熟包囊，呈圆形，直径10～16μm，囊壁厚125～150nm，光滑，核亦为泡状核，与滋养体的相似但稍小，胞质中糖原泡和拟染色体往往已消失。4核包囊为溶组织内阿米巴的感染阶段（见图9－1、图9－3）。

四、生活史

人为溶组织内阿米巴的适宜宿主，但虫体在猴、猫、犬和猪等动物体内也偶可寄生。溶组织内阿米巴生活史简单，包括具有感染性的包囊期和增殖、致病的滋养体期（图9－4）。当具有感染性的4核包囊随被污染的食品或水经口摄入，随即通过胃和小肠，在回肠末端或结肠的中性或碱性环境中，由于囊内虫体活动，并受肠道内酶的作用，囊壁变薄，囊内虫体伸出伪足脱囊而出，形成滋养体。含有4核的虫体再经3次胞质分裂和1次核分裂成8个子虫体，随即在结肠上端摄食细菌和二分裂增殖。虫体在肠腔中下移，在肠内容物脱水或环境变化等因素的刺激下形成包囊前期，由其分泌出厚厚的囊壁，再经2次有丝分裂形成4核包囊随粪便排出体外；未成熟的包囊也可以排出体外（图9－4）。

包囊在外界适宜条件下可保持感染性数日至1个月，但在干燥环境中易死亡。在组织器官中滋养体不形成包囊。滋养体在外界自然环境中只能短时间存活，即使被宿主吞食也会在通过上消化道时被消化液所杀灭。滋养体是虫体的侵袭形式也是致病时期，它可侵入肠黏膜，吞噬红细胞，破坏肠壁，引起肠壁溃疡；滋养体可随坏死组织脱落入肠腔，通过肠蠕动随粪便排出体外；也可随血流播散到其他器官，如肝、肺、脑等，引起肠外阿米巴病。

五、细胞和分子致病

溶组织内阿米巴的侵袭能力受基因表达水平所控制，其滋养体几乎可以破坏人体所有组织。溶组织内阿米巴可以侵入宿主组织，尔后聚集在结肠，或穿过覆盖在结肠上皮的黏液层，尔后开始其侵袭的过程。滋养体破坏胞外间质和溶解宿主组织是虫体侵入的重要模式。同时，虫体侵入组织需适应有氧环境和抵抗补体的作用。吞噬细菌和红细胞、对血红素的分解作用为其在宿主体内生存的重要潜能。溶组织内阿米巴侵犯宿主细胞的过程基本概括为3个步骤：滋养体黏附于宿主细胞、宿主细胞膜出现孔状破坏和宿主细胞溶解。在这过程中半乳糖/乙酰氨基半乳糖可抑制性凝集素、阿米巴穿孔素、半胱氨酸蛋白酶3种因子起着重要作用。当滋养体接触到细胞时，滋养体借助其表面的半乳糖/乙酰氨基半乳糖可抑制性凝集素，与宿主结肠上皮细胞表面黏蛋白中的半乳糖/乙酰氨基半乳糖残基发生多价结合而附着在结肠上皮细胞表面，接着分泌阿米巴穿孔素。阿米巴穿孔素是一组包含在滋养体胞质颗粒中的小分子蛋白家族。滋养体在与靶细胞接触时或侵入组织时可注入穿孔素，使靶细胞形成离子通道，与宿主细胞的损害、红细胞和细菌的溶解有关。当滋养体接触到宿主细胞后，可激活细胞凋亡途径的终末因子半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3（caspase 3），该因子参与杀伤宿主细胞过程，使靶细胞凋亡并易被滋养体吞噬。另外，在滋养体与宿主结肠上皮细胞相互作用时引起以NF－κB（nuclear factor κB）的激活和淋巴因子的分泌为特征的炎症反应。上皮细胞反应程度与滋养体的毒力因子，诸如半胱氨酸蛋白酶是虫体最丰富的蛋白酶，可使靶细胞溶解，或降解补体C3为C3a，从而抵抗补体介导的抗炎反应，并可降解血清和分泌型IgA。对宿主组织的溶解和中性粒细胞介导的肠道损害有关。早期侵袭性阿米巴病的特点主要为肠道的炎症反应，滋养体不断侵犯溶解邻近细胞组织，使病灶不断扩大。

宿主对阿米巴侵入的反应主要是细胞和体液免疫。获得性免疫起重要的防御作用并具抗再感染作用。感染初期、急性期是细胞介导的免疫反应，而T细胞也辅助B细胞产生抗体，例如分泌型IgA、IgG等。阿米巴抗原特异性T细胞可以促进抗体产生，主要是靠细胞因子的释放和B细胞接触依赖的刺激。总之，在感染初期保护性免疫是细胞介导的免疫反应，而体液免疫起到辅助作用。而阿米巴肝损害时在宿主和虫体之间发生了复杂的相互作用。在活动性感染时，虫体可调节T细胞和巨噬细胞的反应性。尤其是在肝阿米巴病的急性期，机体处于暂时免疫抑制状态，有利于虫体存活。免疫受累患者恢复期，出现免疫重构，是否造成对溶组织内阿米巴易感性的变化，有待进一步研究。

六、临床学

阿米巴病的潜伏期2～26天不等，以2周多见。起病突然或隐匿，呈暴发性或迁延性，可分成肠阿米巴病、肠外阿米巴病。

1.肠阿米巴病（intestinal amoebiasis）

肠阿米巴病包括无症状带包囊者和阿米巴性结肠炎。目前无症状携带者增多，甚至在流行区也有这种趋势。一般来说，90％的无症状者为迪斯帕内阿米巴感染；艾滋病（AIDS）患者中亦有迪斯帕内阿米巴感染的无症状者。但是有极少数感染溶组织内阿米巴而无症状。他们可以排出包囊，成为严峻的公共卫生问题。有报道记载，那些携带有溶组织内阿米巴包囊的感染者往往在1年内出现肠炎性症状。

（1）无症状型：主要是指患者感染溶组织内阿米巴后呈无症状带包囊者，他们粪便中可以排出包囊，在其肠腔内有原虫生长，而并无症状。有少数无症状带包囊者肠道内存在局限、浅表的溃疡病变，每天有可能排出上万个包囊；也可以在宿主健康条件不利的情况下出现所谓的无症状肝脓肿或阿米巴痢疾。

（2）普通型：溶组织内阿米巴阿米巴肠病变的症状严重程度视肠道的受累程度而定，主要是阿米巴性结肠炎（amoebic colitis），其临床过程可分急性或慢性。急性阿米巴病的临床症状从轻度、间歇性腹泻到暴发性、致死性痢疾不等。典型的阿米巴痢疾常有局限性腹痛、不适、胃肠胀气、大便次数增多，每日数次至10次，常伴有里急后重、厌食、恶心呕吐等；腹泻粪便往往含血性黏液，甚至呈果酱状，时有黏液便或黏液血便；有些轻症患者仅有间歇性腹泻。检体主要是右下腹包括盲肠、升结肠部位有压痛，伴有发热和血中性粒细胞数升高。慢性阿米巴病则长期表现为间歇性腹泻、腹痛、胃肠胀气和体重下降，可持续1年以上，甚至达5年之久，病程迁延或反复发作者可能出现贫血和慢性消耗症状。有些患者出现阿米巴肿（ameboma），亦称阿米巴性肉芽肿（amebic granuloma），呈团块状损害而无症状。

（3）暴发型：急性暴发性痢疾则是严重和致命性的肠阿米巴病，常为儿科疾病，也见于免疫力低下者或营养不良者。往往是因感染严重、机体抵抗力差或者合并细菌感染，患者从急性型阿米巴结肠炎可突然发展成急性暴发型。患者有大量的黏液血便、发热、低血压、广泛性腹痛、强烈而持续的里急后重、恶心呕吐和腹水。检体主要会发现患者全腹弥漫性压痛，如果不及时治疗，患者可能会在短期内死亡。60％的患者可发展成肠穿孔，亦可发展成肠外阿米巴病。

（4）并发症：阿米巴性结肠炎最严重的并发症是肠穿孔和继发细菌性腹膜炎，呈急性或亚急性过程。肠穿孔往往是由于严重的溃疡病变累及了浆膜层所致，一般多发生在盲肠、升结肠和阑尾的多处穿孔。极少数患者因不适当应用肾上腺皮质激素治疗而并发中毒性巨结肠，病情可能会迅速恶化，胀气伴肠鸣音消失，需要急症手术。肠道出血并不常见。

肠阿米巴病多发于盲肠或阑尾，往往累及乙状结肠和升结肠，偶及回肠。典型的病损是口小基底大的烧瓶样溃疡，一般仅累及黏膜层。溃疡间的黏膜正常或稍有充血水肿，除重症外原发病灶仅局限于黏膜层。镜下可见组织坏死伴少量的炎症细胞，以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，由于滋养体可溶解中性粒细胞，故中性粒细胞极少见（图9－5）。急性病例滋养体可突破黏膜肌层，引起液化坏死灶，形成溃疡可深及肌层，并可与邻近的溃疡融合，引起大片黏膜脱落。阿米巴肿是结肠黏膜对阿米巴刺激的增生反应，主要是组织肉芽肿伴慢性炎症和纤维化；一般主要位于盲肠和直肠乙状结肠，这一类慢性病变需与其他肿瘤进行鉴别诊断。

2.肠外阿米巴病（extraintestinal amoebiasis） 溶组织内阿米巴滋养体浸入肠壁的血管或淋巴管，进入血流播散到肠外的各个器官引起肠外阿米巴病。例如，肝脏、肺脏、胸膜、脑等组织引起相应器官组织的脓肿，其中以阿米巴性肝脓肿（amebic liver abscess）最常见。阿米巴性肝脓肿经常继发于肠道阿米巴病。患者以青年人多见，男女比例约为6∶1。10％患肠阿米巴病的患者伴发肝脓肿。因为阿米巴肠道病变多发于升结肠，而该处血流汇入肝脏右叶，所以脓肿往往累及肝右叶。临床症状有右上腹痛，向右肩放射，深呼吸和体位改变会加剧疼痛；发热、寒战、盗汗、食欲缺乏和体重下降，累及肺部患者可出现咳嗽、气急等；小部分患者甚至可以出现黄疸。肝穿刺可见“巧克力酱”状脓液，可检出滋养体。肝脓肿最常见的并发症是脓肿破裂，破裂入胸腔（10％～20％）最常见。肝脓肿穿破支气管造成胸膜－肺－支气管瘘；破入腹腔（2％～7.5％），引起腹膜阿米巴病；少数情况下破入心包，而肝脓肿破入心包往往是致死性的。

而肺、胸膜阿米巴脓肿往往是阿米巴肝脓肿最常见的并发症，甚至在高达35％的肝脓肿患者中出现。经过直接蔓延、淋巴或体循环途径至肺、胸膜。患者有胸痛、咳嗽和呼吸困难。患者出现的主要症状还包括：浆液性积液、脓肿、实变形成、脓胸或肝支气管瘘。脓肿破裂入胸腔引起脓胸，而致突发的呼吸道受累，尽管进行引流非常关键，但其病死率仍然接近15％～30％。(https://www.daowen.com)

中枢神经系统的溶组织内阿米巴性脓肿相当少见，往往尸体解剖时才发现。这一类脓肿往往继发于肝、肠或肺的阿米巴病，而脑脓肿患者中94％合并有肝脓肿，往往是中枢皮质的单一脓肿。其症状依脓肿的大小和部位而异，包括头痛、呕吐、眩晕、癫痫发作或者出现神经精神症状。45％脑脓肿患者可发展成脑膜脑炎。患有阿米巴病的患者出现神经精神症状就应该怀疑阿米巴滋养体侵袭了中枢神经系统。而皮肤阿米巴病病例非常少见，常由直肠病灶播散到会阴部引起，会阴部损害则会散布到阴茎、阴道甚至子宫。皮肤阿米巴溃疡亦可发生在胸腹部瘘管周围，或胸腹部由于穿刺抽穿亦可出现局部皮肤阿米巴病。一般病变边缘清楚，容易出血，溃疡内可以检出滋养体。

肠外阿米巴病往往呈无菌性、液化性坏死，周围以淋巴细胞浸润为主，几乎极少伴有中性粒细胞。肝脓肿最常见，肝脓肿播散主要是滋养体侵入门静脉系统，由于滋养体有抵抗补体的溶解作用，可到达肝脏滋养体侵入肝内小血管引起栓塞开始，继而出现急性炎症反应，病灶扩大，中央液化，充满坏死物、组织碎片，形成脓肿，淋巴细胞浸润，最终纤维化；滋养体则主要在脓肿边缘（图9－6）。脓肿往往位于右叶肝脏，脓肿大小不一，有的似小儿头颅大小，多为单个，时有多发性的脓肿，但不常见。脓液则由坏死变性的肝细胞、红细胞、胆汁、脂肪滴、组织残渣组成。其他组织亦可出现脓肿。例如，肺、腹腔、心包、脑、生殖器官，病理特征亦以无菌性、液化性坏死为主。

七、诊断

诊断主要包括病原诊断（含核酸诊断）、血清学诊断和影像诊断。我国在2008年制定了细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准（WS287－2008），标准化阿米巴性结肠炎的诊断。关于阿米巴肠外病变的诊断标准正在制定中。

1.病原诊断

（1）直接涂片法：对肠阿米巴病而言，粪检仍为最有效的手段。这种方法可以检出活动的滋养体。一般在稀便或带有脓血的便中滋养体多见，伴黏集成团的红细胞和少量白细胞。滋养体内可见被摄入的红细胞。但由于虫体在受到尿液、水等作用后会迅速死亡，故应注意快速检测、保持25～30℃以上的温度和防止尿液等污染，并要注意某些抗生素、致泻药、收敛药、灌肠液等的应用均可影响虫体生存和活动，影响检出率。对脓肿穿刺液等亦可行涂片检查，但应注意虫体多在脓肿壁上，故穿刺和检查时应予以注意。

（2）碘液染色法：对慢性腹泻患者及成形粪便中以检查包囊为主，可作碘液染色，以显示包囊的胞核，同时进行鉴别诊断。用甲醛乙醚法沉淀包囊可以提高检出率40％～50％。另外，对于一些慢性患者，粪检应持续1～3周，多次检查，以确保无漏诊患者。

（3）体外培养：培养法比涂片法更敏感，常用Robinson培养基。对亚急性或慢性病例检出率比较高，在目前非一般实验室和临床实验室能开展，主要用于研究工作，颇有价值。

在粪便检查中，溶组织内阿米巴必须与其他肠道原虫相鉴别，尤其是结肠内阿米巴（Entamoeba coli）和哈门氏内阿米巴（Entamoeba hartmanni）。哈门氏内阿米巴因其体积较小而易于区别，与结肠内阿米巴鉴别比较困难，应考虑多种鉴别标准。1997年，WHO专门委员会建议，显微镜下检获含四核的包囊应鉴定为溶组织内阿米巴/迪斯帕内阿米巴；粪中检测含红细胞的滋养体应高度怀疑为溶组织内阿米巴感染；血清学检查结果，高滴度阳性应高度怀疑溶组织内阿米巴感染；阿米巴病仅由溶组织内阿米巴引起。

（4）核酸诊断：这是近10年来发展很快而且十分有效、敏感、特异的方法。主要提取脓液穿刺液、粪便培养物、活检的肠组织、皮肤溃疡分泌物、脓血便甚至成形便或石蜡切片中虫体的DNA，而后以特异的引物，进行PCR。对扩增产物进行电泳分析和测序，可以区别溶组织内阿米巴和其他阿米巴原虫。引物种类很多，各有所长，但原则上选择具有高拷贝的基因，可以有良好的敏感性，甚至100倍高于ELISA。应用PCR技术，可以检出仅含2～5个包囊的标本，而作出快速诊断。PCR诊断需要相当熟练的技术，容易造成污染而出现假阳性，应用于现场诊断或基层诊断有一定的局限性。

2.血清学诊断 自从溶组织内阿米巴无菌培养成功后，血清学诊断发展很快，可以说是诊断阿米巴病的关键步骤。大约有90％的患者血清，以间接血凝试验（indirect hemaggluti－nation test，IHA）、ELISA等可以检测到不同滴度的抗体。其中IHA是简单易行和价廉的诊断方法，可用于筛选大量的标本，但有敏感性和特异性低的缺点。该方法可检出10年前感染而存在的抗体，难以用于诊断急性发作的阿米巴病。ELISA检测的抗阿米巴抗体滴度在患病后几个月内即可转阴，这亦提示一旦抗阿米巴抗体阳性，可能为急性感染。ELISA检测唾液抗凝集素抗体可用于检出无症状感染阿米巴的儿童和血清学阳性的儿童。检出血清IgA抗体对诊断阿米巴病十分重要，在83.8％阿米巴结肠炎患者的血清中，IgA抗体阳性，而且这些患者唾液中IgA的滴度显著升高。另外，间接荧光抗体试验（indirect fluorescent an－tibody method，IFA）是十分有效的诊断手段，在感染后1周以内就可以检出抗体，而在痊愈后半年至1年其抗体滴度可明显下降或转阴。在流行区溶组织内阿米巴的血清阳性率可高达50％，故流行区血清学检测手段有一定局限性。

抗体滴度一般与病情的严重程度无十分密切的关系。一般感染了溶组织内阿米巴虽然无症状或仅为包囊携带者，血清抗体阳性，故对于无症状带溶组织内阿米巴包囊者血清学诊断是一种十分有效的检测手段。检测到IgM抗体有助于诊断急性感染。在非感染者体内约2.8％抗体假阳性，无症状者中约13.4％为阳性，阿米巴结肠炎患者中55％为阳性，而阿米巴肝脓肿者中阳性率可达77％。

3.影像学诊断 肠阿米巴病诊断可应用结肠镜，尤其是对那些显微镜检查、血清学、PCR检查均未获阳性结果的临床高度怀疑病例，可行结肠镜检，并活检或吸取分泌物，可行一般固定染色涂片、切片；亦可用单克隆或多克隆抗体进行免疫组织化学染色或免疫荧光试验，可大大提高敏感性，也可提纯DNA，行PCR分析诊断。对肠外阿米巴病，例如肝脓肿可应用超声波检查、计算机断层扫描（CT），结合血清学、DNA扩增分析等手段作出诊断。肝脓肿可在超声波监测下穿刺减压、治疗。总之，影像学诊断应结合实验室显微镜、血清学、DNA扩增和临床症状作出早期、准确的诊断，及时治疗患者。

4.鉴别诊断 肠阿米巴病应与细菌性痢疾相鉴别，后者起病急，发热，全身状态不良，粪便中白细胞多见，抗生素治疗有效，阿米巴滋养体阴性。阿米巴性肝脓肿则应主要与细菌性肝脓肿相鉴别。后者患者往往在50岁以上，全身情况较差，伴发热、疼痛，有胃肠道疾病既往史，抗阿米巴抗体阴性。同时阿米巴肝脓肿亦应与肝癌、肝炎或其他脓肿相鉴别。

八、流行

溶组织内阿米巴病呈世界性分布，在热带和亚热带最常见，临床症状从无症状包囊携带者到结肠炎或肠外脓肿不等。在发达国家中阿米巴病暴发流行是由于水源污染所致，而在发展中国家则以“粪－口”播散为主。例如在印度、印度尼西亚、撒哈拉沙漠周边国家、热带非洲和中南美洲。这主要与气候、卫生和营养等条件有关。其他因素，如高糖饮食、酒精中毒、宿主遗传特性、肠道细菌感染或结肠黏膜局部损伤等也易导致阿米巴感染。肠道阿米巴病无性别差异，而阿米巴肝脓肿患者男性较女性多。这可能与饮食、生活习惯和职业等有关。近年来，阿米巴感染率在男性同性恋中特别高，欧美、日本为20％～30％。故被列为性传染疾病（sexually transmitted disease，STD）。有数据显示我国同性恋人群中溶组织内阿米巴感染率增高，应引起高度重视。阿米巴病在某些特殊人群中流行情况尤为严重。例如，有感染患者的家族、男性同性恋者、入院的精神病患者、弱智者、囚犯和孤儿院儿童等。高危人群，还包括旅游者、流动人群、孕妇、哺乳期妇女、免疫力低下者、营养不良者及恶性肿瘤和长期应用肾上腺皮质激素的患者。这也是艾滋病的常见并发症。有研究证明，14岁以下的儿童和40岁以上的成人是两个感染高峰年龄。

阿米巴病的传染源主要为粪便中持续带包囊者（cyst carrier or cyst passenger）。溶组织内阿米巴除可感染人外，犬、猫、猪、猴、猩猩等均可自然或实验感染。最近对从猕猴体内分离的形态与溶组织内阿米巴相似的虫株基因序列分析结果显示，其与从阿米巴病患者体内分离的虫株有一定差异，属于诺氏内阿米巴（Entamoeba nuttalli），但其是否可以感染人类有待进一步研究。溶组织内阿米巴包囊对外界的抵抗力较强，在适当温度、湿度下可生存数周，并保持有感染力，且通过蝇或蟑螂的消化道后仍具感染性，但对干燥、高温的抵抗力不强。本病的食源性暴发流行是由于不卫生的用餐习惯或食用由包囊携带者制备的食品而引起。蝇或蟑螂携带的包囊也可造成传播。

溶组织内阿米巴流行情况与年龄、居住条件、其他感染流行情况有关，在欠发达国家，由于不良居住条件、不洁饮水或食品污染等因素造成阿米巴病传播流行居高不下，需要快速、简单、有效、高敏感、特异性强的诊断方法，并及时治疗患者。在西方发达国家，一些男性同性恋者则由于粪－口传播而造成迪斯帕内阿米巴的流行增加；另外，精神异常和弱智者中溶组织内阿米巴感染率也比较高；在这些特殊人群中抗阿米巴的抗体水平比其他人群高，这些现象应引起高度重视。

九、治疗和预防

对于阿米巴病的病因治疗具有两个基本目标：①治愈肠内外的侵入性病变；②清除肠腔中的包囊。

1.针对无症状包囊携带者的治疗 绝大多数的无症状溶组织内阿米巴包囊携带者，他们粪便中可以排出包囊，在其肠腔内有原虫生长而并无症状。应用血清学诊断和核酸诊断技术可以鉴别溶组织内阿米巴与迪斯帕内阿米巴感染。所有无症状溶组织内阿米巴包囊携带者必须应用肠道活性的抗阿米巴药物进行治疗。治疗上应选择肠道不吸收的、不良反应小的药物。例如，巴龙霉素（paromomycin，Humantin）、二氯尼特（diloxanide）（糠酰胺）、双碘羟喹（iodoquinol）等。有资料提出甲硝唑或替硝唑等这类药物主要在感染组织中具有活性而不能清除肠腔内的病原体，所以不用于治疗包囊携带者。

2.针对阿米巴病的药物治疗

（1）肠阿米巴病：甲硝唑（metronidazole）是目前治疗急性期肠阿米巴病和包括阿米巴脓肿等慢性侵袭性肠道病变的首选药物。另外，替硝唑（tinidazole）、奥硝唑（ornidazole）和塞克硝唑（secnidazole）似有相同作用，还可以用去氢依米丁（dehydroemetine）来替代。其疗效强，但毒性大，治疗量与中毒量接近。对于急性或慢性侵入性肠阿米巴病患者应用甲硝唑，其口服几乎100％吸收。严重的肠阿米巴病患者，可以合并抗生素治疗。另外，有报告提示甲硝唑有致畸作用，所以对孕妇使用存在争议，在早孕和哺乳期应该慎用。

（2）肠外阿米巴病：溶组织内阿米巴的滋养体播散至肝、肺、脑、皮肤等处引起的脓肿治疗，主要发病部位是肝脏。治疗方案亦以甲硝唑为主，再辅以清除肠腔内病原体的药物。氯喹（chloroquine）也为一有效药物，只是其与甲硝唑没有相加作用。对没有并发症的轻中度病变者，在患者不能接受5～10天的疗程情况下，可用2.5g甲硝唑一次性给药。合并细菌感染时，可以根据细菌的情况选择相应的抗生素。肝脓肿一般可以药物化疗配以外科穿刺，达到较好效果。同时，对有阿米巴脓胸或其他有脓液或大量积脓的情况下可以进行闭合引流等。

尽管药物治疗阿米巴病还很有效，但阿米巴病的存在还是一个世界范围内的公共卫生问题，人们在治疗该疾病的同时，还要采取综合措施防止感染包囊，对粪便进行无害化发酵处理，杀灭包囊，保护水源、食物，并不断提高文化素养，搞好环境卫生和驱除有害昆虫。另外，也应该注意阿米巴病在同性恋者中流行这一新的公共卫生问题。

（程训佳）