华支睾吸虫
一、引言
肝吸虫（liver fluke），学名华支睾吸虫［Clonorchis sinensis（Cobbold，1875）Looss， 1907］。成虫寄生于人体的肝胆管内，可引起肝吸虫病（clonorchiasis）。本病主要分布在亚洲地区，我国多数省、市均有不同程度的流行，其中以广东、广西、辽宁等地较为严重。是一种重要的食物源性寄生虫病。
二、历史沿革
肝吸虫于1874年首次在印度加尔各答市一华侨尸体的胆管内发现（Mc Connel， 1875），此后陆续有国外华侨受本虫感染的报告，1908年，肝吸虫首次在国内发现（Heanley，1908）。在这30多年间肝吸虫也不断在其他民族中发现，其中尤以在日本方面所报告者为多。1956年底，从广州发掘出来的两具干尸的粪块中发现大量肝吸虫卵，1982年，湖北省江陵县发掘的西汉古尸中也发现有大量肝吸虫卵，显示该虫在我国最少已流行2 300年以上。
Mc Connel（1875）对本虫的形态作初步描述；学名则由Cobbold（1875）定为Distoma sinense。在日本，Baelz（1883）首先提出D.sinense有两种：一种具有致病力；另一种没有致病力。Looss（1907）同意这种分法，并把在中国的肝吸虫叫做Clonorchis innocuum，把日本及越南的肝吸虫称为C.endemicus；但是我国著名寄生虫学家陈心陶先生（1923）经过详细形态的研究后，认为产于远东的肝吸虫只有一种。这才解决了几十年来争论的问题。
生活史方面，日本Kobayashi首先发现鲤鱼类为本虫中间宿主（Kobayashi，1910， 1911）；Muto（1918）发现某种螺类为本虫第一中间宿主。幼虫的发育则由Nagano（1925）及Faustd和Khaw（1927）先后研究出来，最后又经徐锡藩等（1936～1940）作了多次的修正和补充。
三、形态
成虫外形如葵花子扁平透明，前端略尖、后端钝圆，表皮无棘。大小为（10～25）mm×（3～5）mm。口吸盘较腹吸盘为大，腹吸盘位于虫体前1/5处。咽球形，食管短，肠管分两枝，沿虫体两侧直达后端，排泄囊长袋状作“S”形弯曲。睾丸分支，在虫体后1/3部，前后排列，储精囊长管状，以射精管开口于腹吸盘前缘的生殖腔。卵巢分3叶，在睾丸的前方，位于虫体中部，输卵管上有受精囊和劳氏管开口，受精囊大，椭圆形，位于睾丸和卵巢之间，劳氏管细长，弯曲，开口于虫体背面。输卵管的远端为卵模，周围有梅氏腺，子宫从卵模开始盘曲向前，位于腹吸盘与卵巢之间，开口于生殖腔。卵黄腺细小，滤泡性，分布在虫体中1/3的两侧（图12－1）。
图12－1 肝吸虫成虫形态
虫卵微黄褐色，低倍镜下观察甚小形如芝麻，大小为（27～35）μm×（12～20）μm，虫卵前端稍窄，有卵盖（operculum），卵盖周缘的卵壳形成外凸肩峰，后端钝圆，有一卵壳增厚而形成的小疣状突起，卵内含有已成熟的毛蚴（图12－2）。
图12－2 肝吸虫卵形态
囊蚴呈圆形或椭圆形，平均大小（121～150）μm×（85～140）μm。囊壁分为两层，外壁厚内壁薄。幼虫迂曲于囊内，具口腹吸盘、肠管和排泄囊，它们常不对称排列。
四、生活史
成虫寄生于人、猫等哺乳动物的胆管内，虫数多时可移至大的胆管、胆总管和胆囊内，在胆管内产卵，虫卵随胆汁进入消化道混合在粪便中排出体外。虫卵在水中不孵出，而且在外界26～37℃环境下可存活3周～1月，如被第一中间宿主豆螺、沼螺等吞食，在螺肠管内毛蚴孵出，在螺体内，经胞蚴、雷蚴阶段，形成尾蚴。尾蚴自螺体逸出，在水中可生活1～2天，侵入第二中间宿主淡水鱼类或淡水虾体内，脱尾，形成囊蚴，囊蚴椭圆形，囊壁双层，成熟囊蚴无眼点，排泄囊明显，内含有黑褐色钙质颗粒。囊蚴是肝吸虫的感染阶段（图12－3）。
图12－3 肝吸虫生活史
人因摄入含有活囊蚴的未煮熟的鱼肉虾肉而感染。囊蚴经胃液及胰蛋白酶的先后作用，外壁被消化，其中童虫破内壁逸出，并从十二指肠循胆总管经胆道进入肝胆管，但亦有实验认为童虫能够穿过肠壁或经血管到达肝胆管。在肝胆管约经1个月，发育为成虫，并开始产卵，每日每条成虫可产卵2 400个左右，成虫以胆管黏膜分泌物、上皮细胞为食，有时虫体肠道内有红细胞和白细胞存在。成虫寿命可达20～30年。
五、细胞和分子致病
肝吸虫成虫主要寄生在终宿主次级胆管内，宿主因虫体造成的机械性损伤及其分泌物和代谢产物导致的化学性刺激而致病。而机械性损伤还可导致胆管上皮增生，炎症细胞浸润、组织纤维化，而管壁增厚、管腔狭窄，同时又有大量虫体寄生时容易引起胆管梗阻，胆汁淤积。在以上病变的基础上，致病性细菌随虫体一并进入胆道导致继发感染，引起胆管炎（cholangitis）、胆囊炎，加重病情。
肝吸虫的寄生除了虫体直接造成的破坏外，虫体还能改变胆道的微环境，导致胆结石的形成，引起胆石症（cholelithiasis）。其机制为胆汁中的细菌性葡萄糖醛酸苷酶活性升高，该酶将胆汁中的结合胆红素水解为游离胆红素，后者与钙离子结合形成不溶于水的胆红素钙；虫体寄生致胆管上皮细胞糖蛋白分泌增多，胆汁黏稠，易有结晶析出。结石的核心可以是肝吸虫卵、虫体崩解物和脱落的胆管上皮细胞。黏蛋白附着于结石核心表面支撑结石结构，促进胆红素钙的沉积和形成胆管色素类结石。
肝吸虫的寄生造成的损害，还包括宿主免疫病理损害，虫体刺激宿主免疫系统产生特异性抗体，继而激活白细胞释放一氧化氮（NO），虽然可杀伤部分胆管中的虫体，但同时也使邻近宿主细胞发生脂质过氧化反应，而肝细胞的受损又反过来影响其清除活性氧的能力。如此循环，使外周血中的脂质过氧化物不断增多，肝功能进行性受损。
肝吸虫感染后的一个重要的并发症是肝硬化，其发生与感染次数、感染程度和感染的持续时间有关。少量感染并不会引起患者的肝脏明显的改变，肝硬化往往发生在长期重度感染者的肝脏。感染初期病理表现为肝内小胆管扩张、胆管周围嗜酸性粒细胞浸润、纤维增生。随着病程发展，假小叶的形成而肝细胞变性坏死，小叶中央出现脂肪变性和萎缩，最终致肝硬化。肝吸虫具有较明确的生物致癌作用，可引起胆管上皮细胞癌变，以腺癌发生居多。这一过程可能还有其他致癌因素的共同参与。肝吸虫相关胆管癌的发病涉及多种机制。肝吸虫的慢性刺激和引起的炎症造成胆管上皮细胞增生与腺瘤性变化。增生的细胞易被致癌物诱发核酸损伤从而激活细胞增殖。肝吸虫感染引起内源性亚硝酸性化合物的增加也可能导致细胞癌化。此外，由寄生虫特异性T细胞激活的巨噬细胞和其他炎症细胞，分泌NO，是一种潜在的致癌物。这些机制可能参与了癌变过程。
此外，肝吸虫感染可引起儿童营养不良和代谢紊乱，甚至损伤脑垂体的功能，是造成儿童生长发育障碍的主要原因之一。
六、临床学
肝吸虫病的临床表现受虫体和宿主状态的协同影响，感染肝吸虫的数量、病程长短、有无重复感染及个体的免疫力不同而异。
1.急性肝吸虫病 急性肝吸虫病由一次摄入大量肝吸虫囊蚴所致。潜伏期一般为1个月左右，潜伏期长短和感染程度相关。出现上腹部持续性刺痛和腹泻，且伴有厌油腻，症状和急性胆囊炎相似，有时可出现胆道阻塞症状；数日后出现明显的发热、畏寒，持续时间不定；继而出现肝大，剑突下触痛，黄疸，并可出现外周血嗜酸性粒细胞增多和荨麻疹。
2.慢性肝吸虫病 反复感染或急性肝吸虫病未及时治疗，可演变为慢性肝吸虫病。慢性肝吸虫病在临床上可分为无症状型、消化不良型、肝炎型、胆囊胆管炎型、肝硬化型和侏儒型等，前三者居多。起病隐匿，症状复杂，根据感染程度分为如下。
（1）轻度感染：临床症状不明显，出现腹胀、食欲缺乏、轻度腹痛等消化道症状，偶可出现肝大。
（2）中度感染：出现腹痛与腹泻，食欲缺乏、消化不良，倦怠、乏力、肝大，表面不光滑，肝区有压痛和叩击痛，部分患者还伴有贫血和营养不良等症状。
（3）重度感染：患者症状明显加重，晚期可发展成肝硬化（cirrhosis），出现门静脉高压，继而出现腹水、腹壁静脉曲张，有时脾亦可触及，少数患者出现黄疸。还可并发胆石症、胆绞痛等。疾病晚期肝功能失代偿是重症肝吸虫病患者死亡的主要原因。儿童患病可有明显的生长发育障碍。
七、诊断(https://www.daowen.com)
肝吸虫病的临床表现常不典型，需要注意与肝炎、胆囊炎等相鉴别。询问病史时注意患者是否来自流行区或到过流行区、有无生食半生食淡水鱼虾史及职业等情况；儿童则应询问有无抓小鱼烤食史等，都有助于本病的诊断。
1.病原学检查 粪便或十二指肠液中查到肝吸虫卵即可确诊本病。
（1）粪便检查：粪便检查有涂片法和集卵法两类。直接涂片法操作简单，但检出率不高，易漏检。常用的粪检方法有：沉淀法、改良加藤法等。肝吸虫排卵量少，虫卵小，感染早期粪检阳性率低，需多次送检标本确认结果。
（2）十二指肠引流液检查法：从十二指肠引流液中检查肝吸虫虫卵，检出率高，但操作复杂，患者接受率低，难以推广。
（3）肠检胶囊法：是肝吸虫病诊断的一项可靠方法，且易被患者接受。检查时，刮下棉线上的黏液和碎块，先检查幼虫，再经过离心，取沉淀物镜检。
2.免疫学检查 免疫学方法已广泛应用于临床辅助诊断和流行病学调查，常用的IHA、ELISA、IFA等。其中，ELISA应用广泛，能检测血清中抗体和循环抗原，简便、快速。
3.影像学检查
（1）B超检查：B超检查可见中小胆管不同程度扩张，胆管壁增厚。有时可见胆囊壁增厚、囊内有小结石。
（2）CT检查：CT检查可见肝吸虫病患者有不同程度的肝内胆管从肝门向周围扩张。少数病例胆囊内可见不规则显影。
我国于2009年颁布了《华支睾吸虫病的诊断》卫生行业标准（WS309－2009）。
八、流行
1.分布 肝吸虫病多见于亚洲，如中国、朝鲜、日本、越南和东南亚国家，全世界患者估计超过2 000万人。我国除青海、甘肃、宁夏、新疆、内蒙古、西藏等省未见报道外，已有25个省（市）及我国台湾和香港均有该病的流行，据2001～2004年全国人体重要寄生虫病调查，流行区感染率为2.4％，由此推算流行区感染人数约为1 249万人。其感染率比第1次全国调查上升了75％。感染率最高的是广东省，其次是广西和黑龙江。最近的流行病学调查数据显示广西和广东的肝吸虫病感染率又有上升。肝吸虫病属于人兽共患病，动物感染的范围可能更广。肝吸虫病的流行，除需有适宜的中间宿主及终宿主外，还与居民饮食习惯等诸多因素相关。
胆管癌是肝吸虫感染最严重的并发症之一。70％的肝吸虫相关胆管癌病例发生的是腺癌，其余还包括未分化癌和鳞癌。我国香港的数据显示15％的原发性肝癌和胆管癌与肝吸虫相关。泰国2 635例尸检结果显示，78％的胆管癌病例有肝吸虫感染。
流行区类型可按地理状况划分为两种类型：平原水网型和山地丘陵型。前者淡水养殖业发达，居民吃鱼机会较多，而且有食“鱼生”的习惯，居民感染以成年人为主，个别市的平均感染率达59.5％。山地丘陵型地区鱼塘的数量及规模均小，但儿童多因摄入未煮熟的鱼而感染。
2.流行因素
（1）传染源：传染源是能排出肝吸虫卵的患者、感染者、保虫宿主。在某些地区以动物为主要传染源，该病在动物间自然传播，人偶感染，因此，肝吸虫病也是自然疫源性疾病。在多数疫区都同时存在人和动物两类传染源。
肝吸虫病为人兽共患寄生虫病，保虫宿主较多，主要保虫宿主为猫、犬和猪。鼠、貂、狐狸、獾、水獭也可以是保虫宿主。人群感染率高的地区，保虫宿主的感染率也高，这对人群具有潜在的威胁性。人畜感染的肝吸虫数，一般可在几十乃至上千条，患者感染虫数最高记载为21 000条。据实验，猫体内肝吸虫每条每日排卵2 400个，犬体内肝吸虫排卵数1 125个。
（2）中间宿主：肝吸虫对中间宿主的选择性不强，中间宿主的种类和数量庞大。
肝吸虫的第一中间宿主的淡水螺可归为4科6属8个种，最常见的有：纹沼螺、赤豆螺、长角涵螺。这些螺均为中小型螺类，适应力强。螺体内，肝吸虫一般只发育到尾蚴阶段。但也有报道称肝吸虫在螺体内能发育为囊蚴。
第二中间宿主国内已证实的淡水鱼宿主有12科39属68种。但从肝吸虫流行病学角度看，养殖的淡水鲤科鱼类，如草鱼、青鱼、鲤鱼等特别重要。野生小型鱼类如麦穗鱼、克氏绦鱼感染率也很高，常与儿童肝吸虫病有关。在我国台湾日月潭地区，上述鱼类肝吸虫囊蚴的阳性率高达100％。囊蚴可分布在鱼体的各部分，一般以鱼肌肉内最多，每克鱼肉可寄生数个至数千个囊蚴。尤其在鱼体中部的背部和尾部较多。除淡水鱼外，淡水虾如细足米虾、巨掌沼虾也是肝吸虫的第二中间宿主。
（3）感染方式：肝吸虫病的传播依赖于粪便中的虫卵入水，而水体中存在第一、第二中间宿主，居民生食或半生食淡水鱼、虾是感染肝吸虫的关键因素。污染囊蚴的砧板切熟食可致肝吸虫感染；在烧鱼时，亦可因温度、时间不足或鱼肉过厚等原因，未能杀死囊蚴；饮生水也可造成感染；喜食鱼是儿童感染的常见途径。实验证明，厚约1mm的鱼肉片中的囊蚴，在60℃的热水中，需15s才被杀死。囊蚴对常用的调味品都有很强的耐受能力。
（4）易感人群：肝吸虫的感染无男女老幼和种族之分，人群普遍易感。男性多于女性，可能与饮食习惯不同有关。肝吸虫的感染与年龄关系，全国各地有所不同。平原水网型地区以成年人为主而山地丘陵型以儿童为高。肝吸虫感染率与职业并无特定关系。
九、治疗和预防
1.控制传染源 治疗患者和感染者，药物首选吡喹酮（praziquantel），还可选阿苯达唑（albendazole）。阿苯达唑对肝吸虫病疗效也较好，治疗后半年虫卵阴转率可达100％，不良反应轻微，停药后可自行缓解。
家养的宠物如猫、犬的粪便检查阳性者，也应给予治疗。注意不要用未经煮熟的鱼、虾喂猫、犬等动物。
2.切断传播途径 废除鱼塘边厕所，不让未经无害化处理的粪便进入鱼塘。清理塘泥或用药物杀螺。养成不食生的或半生的淡水鱼、虾的饮食习惯。
3.保护易感人群 防治本病的关键是防止摄入活囊蚴。做好宣传教育，让群众了解肝吸虫病的危害特别是传播途径，自觉不吃生的或未煮熟的鱼或虾，改进饮食习惯，注意生熟厨具的分开。加强鱼类食品的卫生检疫工作。
（冯 萌）