1　脊柱转移瘤的评价与治疗策略选择

原著 Yan Michael Li, Michael S. Dirks, Claudio E. Tatsui, Laurence D. Rhines

翻译 许南方 刘忠军

■引言

在美国，每年新确诊的恶性肿瘤超过160万例［1］。约一半的患者最终会死于恶性肿瘤，死因常常是肿瘤全身转移引起的并发症。骨是继肺和肝脏［2］之后，恶性肿瘤最常转移的第三大部位，脊柱又是所有恶性肿瘤骨转移中最常发生的部位。尸体解剖研究显示，多达30%～70%的恶性肿瘤患者存在脊柱转移［3］。据估计，10%～20%的恶性肿瘤患者会出现有症状的继发转移［3，4］。40～65岁人群恶性肿瘤脊柱转移发病率最高，同时这个年龄段也是恶性肿瘤发生风险最高的；5%～10%的恶性肿瘤患者会出现脊髓压迫［3］。近50%的恶性肿瘤脊柱转移需要治疗，5%～10%需要手术治疗［5］。此外，随着原发癌存活率的逐步提高，肿瘤的脊柱转移发生率也可能会升高。

成人中常见脊柱转移肿瘤有：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、黑色素瘤、甲状腺癌、结直肠癌及血液系统恶性肿瘤［6～9］。在所有肿瘤中，多发性骨髓瘤最容易发生脊柱转移。儿童脊柱肿瘤常为不同种类的神经母细胞瘤和肉瘤［7］。肿瘤可以通过多种途径扩散至脊柱，包括血源性转移、直接蔓延侵袭以及随脑脊液播散。胸椎是最常发生转移的部位（70%），随后是腰椎（20%）、颈椎和骶椎。在80%的病例中转移瘤侵犯椎体， 20%的病例累及脊柱后方结构。多数恶性肿瘤脊柱转移是溶骨性病变（95%），成骨性病变主要见于乳腺癌和前列腺癌转移。有时，一位患者可同时出现成骨性和溶骨性转移。几乎所有的转移肿瘤都不会侵犯硬脊膜（即肿瘤均位于硬脊膜外），但某些肉瘤和经放射治疗（放疗）后复发的转移瘤可能会突破硬脊膜屏障。

随着化学药物治疗和激素治疗的进展、新型靶向治疗药物的出现，肿瘤科医生有了更多可以选择的治疗方案，患者的存活时间也逐年延长。放射治疗技术也不断进步。脊柱立体定向放射治疗和调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）技术的出现，使脊柱肿瘤的大剂量适形放疗成为可能，该技术部分消除了放疗敏感和不敏感的肿瘤组织学特性造成的治疗上的差别。最后，手术技术的进步使外科医生处理脊柱肿瘤更加有效。脊柱手术可以纠正力学上的不稳定，减轻神经压迫并缓解疼痛［9，10］。目前，越来越多的医生主张通过脊柱微创手术达到以上效果，手术创伤更小，患者术后恢复更快［11，12］。

目前，恶性肿瘤脊柱转移患者可选择的治疗方式越来越多，形式也越来越复杂，因此在制订治疗决策时有必要从多学科角度对这些病情复杂的患者进行全面评估。决定手术治疗前必须综合考虑以下4个关键方面：一般健康状况，临床表现，肿瘤分期和手术方案的可行性。本章余下的部分会详细介绍如何进行上述评估。外科医生不应把病情评估当成一个机械性的程序或流程，而应在充分考虑这四个重要因素的基础上，为恶性肿瘤脊柱转移患者制订治疗方案或确定手术在治疗中的地位。

■一般健康状况

在治疗转移性脊柱疾病患者时，首先需要考虑的是他们的整体健康状况。许多恶性肿瘤患者在术前都有化疗、放疗或糖皮质激素类药物治疗史，这些治疗或疾病本身可能会使患者处在营养不良状态。由此，患者对外科手术的耐受能力可能会受到影响。

在决定是否需要手术时，需要考虑患者的整体健康情况、营养状况以及内科合并症情况［10］。研究发现以下个人因素会影响手术效果：高龄、肥胖、营养不良、糖尿病、骨密度低、长期使用糖皮质激素和骨髓抑制［13］。术前评估时，还应充分考虑恶性肿瘤患者接受化疗或放疗后可能出现的血液系统异常，如白细胞减少、血小板减少或凝血障碍。

一般而言，为了使患者能够耐受手术并长久受益，手术范围越大，对患者一般状况的要求也越高。除了在决定是否进行手术治疗时需要考虑患者的一般状况外，患者的一般状况也会影响手术方式的选择。非手术治疗（常规放疗、立体定向放疗或微创手术，如经皮椎体强化术）适用于病情危重以及预期生存期短暂的患者。

■临床表现

在转移性脊柱疾病的治疗中，第二个需要关注的重要因素是患者的临床表现。恶性肿瘤脊柱转移患者通常会出现神经症状、疼痛或机械性不稳定的表现。临床表现的性质和严重程度对治疗方式的选择有重要影响。

神经功能

神经功能障碍是脊柱转移疾病患者的常见表现。医生须对患者进行细致的神经功能评估，判断患者是否存在感觉运动异常、自主神经功能障碍以及锥体束征。神经功能的评估应集中于对神经损害进行定位，并对脊髓或功能性神经根病变的程度进行临床评估。综合这些临床信息以及影像学评估结果，可以帮助判断硬膜外脊髓压迫（epidural spinal cord compression, ESCC）或神经根压迫的程度。

5%～10%脊柱转移瘤患者存在转移性硬膜外脊髓压迫（metastatic epidural spinal cord compression, MESCC）。回顾历史，单独用椎板切除减压术治疗MESCC的临床效果并非明显优于传统放疗，而前者还常常对脊柱稳定性造成进一步的损害［14，15］。随着手术技术和脊柱内固定器械的发展，脊柱减压和稳定技术逐渐完善［4］。运用环形减压内固定技术， Patchell等［10］对101例MESCC患者进行了前瞻性随机研究，认为对于转移瘤引起的脊髓压迫，早期进行减压内固定手术并配合术后放疗的治疗效果优于单纯放疗。值得一提的是，这项研究并未包括对放疗或化疗高度敏感的肿瘤，如骨髓瘤、淋巴瘤以及小细胞肺癌。研究结果表明，手术组（84%）术后能行走的患者比例显著高于放疗组（57%）（比值比［OR］，6.2；95%置信区间［CI］， 2.0～19.8；P=0.001）。在患者术后能维持行走功能的时间方面，手术组也比放疗组更长，手术组的中位时间是122天，放疗组为13天（P=0.003）。此外，手术组患者的糖皮质激素和阿片类镇痛药的使用量较放疗组也明显减少。

MESCC患者出现症状时，脊髓压迫的严重程度因人而异。Patchell等的研究的入组条件是患者的脊髓形状因压迫而发生改变。脊柱肿瘤研究组织（the Spine Oncology Study Group, SOSG）开发并验证了一个六点分级系统，依据压迫最重的部位的横断面MRI T2像对ESCC的程度进行分级（图1.1）［16］。临床上常综合考虑影像学评估结果、神经系统检查及肿瘤组织学检查结果，以协助指导治疗。

对于放疗或化疗高度敏感的肿瘤患者，由于治疗后肿瘤会迅速缩小，即使脊髓压迫程度重，也可能只需要非手术治疗。对于其他实体转移性肿瘤， Patchell等的研究结果提示，减压内固定术后配合放疗是高级别（2或3级） MESCC的最佳治疗方案。对于没有严重脊髓病变或功能性神经根病变且MESCC级别低（1c级或以下）的患者，手术并非必需（除非存在严重脊柱结构不稳，见下文）。在这种情况下，可以选择放疗或化疗（包括对放疗不敏感的肿瘤进行立体定向放疗）。神经系统及影像学检查所见肿瘤的性质和严重程度，是影响治疗选择的重要因素［17］。

疼痛

疼痛是转移性脊柱肿瘤引发患者注意的最常见症状。83%～95%的患者会出现疼痛，一般情况下疼痛的出现先于其他神经系统症状［18］。转移性脊柱肿瘤引起的疼痛分不同类型，疼痛的性质可能会影响治疗的选择。有症状的脊柱转移瘤引起的疼痛分为三种：局限或生物性、神经根性及机械性。

局限性疼痛由骨膜受牵拉、骨内压力升高或肿瘤生长导致的炎症引起［19］。疼痛定位于局部，常为持续性，在夜间和早晨也有疼痛。这种疼痛被描述成患病部位深处的咬蚀样疼痛或钝痛；疼痛并不因活动加重，适当的运动甚至可以减轻症状。抗炎药和糖皮质激素类药物治疗这种疼痛十分有效；放疗能缩小肿瘤范围并减少炎症介质，也可以减轻疼痛。

神经根性疼痛由神经根卡压引起。当脊柱转移肿瘤压迫神经根时会出现疼痛，肿瘤压迫可发生在椎管内、椎间孔内或椎间孔外。神经根性疼痛按皮节区范围分布，性质为锐痛、放射痛或刺痛，常为持续性，改变体位有时可缓解。与局限性疼痛一样，有效减小肿瘤大小的治疗能减轻神经根性疼痛，包括糖皮质类激素药物、化疗和放疗。

机械性疼痛程度非常剧烈并且与活动相关。当患者脊柱负荷增加，如从卧位变为坐位、从坐位变为站立位时，机械性疼痛一般会加重。弯腰会使疼痛加剧，后仰卧位可减轻症状。机械性疼痛往往与椎骨塌陷同时出现，此时受损的椎体无法承受加诸其上的机械负荷。在评估脊柱肿瘤患者时，要注意评估他们在坐位或站立位时的疼痛情况，因为机械性疼痛在卧位并不明显，可能被忽视。在诊断中一定要注意区别机械性疼痛与其他两种性质的疼痛。抗炎药、化疗和放疗虽然能够对肿瘤进行治疗，却无法恢复脊柱的力学完整性，因此不能持续地缓解机械性疼痛，因而不是缓解机械性疼痛的有效治疗。对于伴有机械性疼痛症状的患者，通常需要强化受累的脊柱节段，如使用骨水泥或脊柱内固定。

结构不稳

临床评估的最后一部分是辨别患者是否存在脊柱不稳。SOSG把肿瘤性脊柱不稳定义为“随着肿瘤的进展而出现的脊柱稳定性的丧失，并由此出现与活动有关的疼痛、有症状或逐渐进展的畸形，和/或在生理负荷情况下出现神经损害”［20］。无论肿瘤ESCC分级及肿瘤对放化疗敏感性如何，恶性肿瘤脊柱转移如引起结构不稳，都是脊柱内固定手术或经皮椎体强化术的指征。尽管化疗和放疗对局部肿瘤控制是有效的，但它们对脊柱稳定性的贡献微乎其微。因此，明显的肿瘤性脊柱不稳一般需要手术治疗。

评估脊柱不稳需综合临床和影像学两方面信息。为了帮助临床医生做出判断，SOSG给出了一套脊柱不稳肿瘤评分（Spinal Instability Neoplastic Score, SINS）（表1.1）［20］， 主要考虑6个参量：肿瘤侵犯节段，是否出现疼痛及疼痛类型，影像学图像中椎体顺列情况，病变的特性（溶骨性或成骨性），椎体塌陷以及椎体后方结构受累情况。每个参量有相应分数。一般认为，SINS评分较低（0～6）的转移性脊柱病变是稳定的，不需要手术干预；而SINS评分较高（13～18）时则提示脊柱不稳定，可能需要做脊柱稳定手术。SINS评分（7～12）位于中等水平时，应考虑潜在不稳定可能。SINS评分的作用并不是给出有针对性的治疗建议，而是作为导向性指示，帮助外科医生和非外科医生发现可能出现椎体塌陷和脊柱畸形的高风险患者。临床上根据SINS评分将脊柱稳定情况分为三类：稳定（SINS 0～6），潜在不稳定（7～12）和不稳定（13～18）。该分类的观察者之间（interobserver）及同一观察者的可信度（intraobserver reliability，不同时间）接近完美，对潜在不稳定病变或不稳定病变的敏感性是95.7%，特异性为79.5%［13］。

■肿瘤学状态

第三个用于评估脊柱转移瘤患者的重要因素是肿瘤学状态。其中，最重要的是识别肿瘤的组织学类型。此外，肿瘤转移的范围（骨、内脏）和既往治疗情况也会影响脊柱转移瘤的处理。

组织学

确定肿瘤的组织学特征很关键，肿瘤的组织学分类对患者的预后有重要提示作用。事实上，原发肿瘤的组织学分类是预测脊柱转移瘤患者术后生存期最强的单一因子［21，22］。根据Tomita等［21］的研究，肿瘤组织学可以被分为三组：缓慢生长的肿瘤，包括乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌和类癌；中速生长的肿瘤，包括肾脏和子宫来源的肿瘤；最后一类是快速生长的肿瘤，包括肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、胰腺癌、膀胱癌，肉瘤以及来源不明的肿瘤。总的来说，肿瘤组织学类型的侵袭性越强，预后越差。

同时，肿瘤组织学分类是帮助判断脊柱转移瘤对化疗和放疗等非手术治疗反应的重要信息。肿瘤种类不同，则化疗和放疗效果可能有明显区别［23，24］。化疗一般用于无症状或症状非常轻微的病变，因为化疗需要较长时间才能起效，而有症状的患者可能无法等待那么长时间。当然也有一些众所周知的特例，如血液系统恶性肿瘤或尤文肉瘤，这两类肿瘤对化疗的反应很快。如果患者没有神经损害或脊柱不稳症状，完全可以对于特定的肿瘤选择敏感的全身性治疗。例如，乳腺癌和前列腺癌可能对激素疗法高度敏感［25，26］。

对于放疗，传统上根据肿瘤对常规 放 疗（conventional radiation therapy, CRT）的反应来区分该肿瘤对放疗敏感与否［23，24］。在精确适形技术出现以前，由于放疗时脊髓处于辐射范围以内， CRT的最高剂量由脊髓对放疗的耐受量决定。因此，如果脊髓耐受量以下的治疗剂量对肿瘤有效，则称该肿瘤对放疗敏感；如果肿瘤对脊髓耐受量以下的治疗剂量没有反应，则称该肿瘤对放疗不敏感。当肿瘤位置非常靠近脊髓时，放疗不可避免地会同时作用于肿瘤和脊髓，因此肿瘤的放疗敏感性将决定此时这种治疗方式是否能有效使用。多数作者认为淋巴瘤、骨髓瘤和精原细胞瘤对放疗高度敏感，即使在脊髓受肿瘤压迫的情况下也可以采用CRT进行治疗。对于实体肿瘤，一般认为乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌和神经内分泌癌对放疗敏感，而肾癌、甲状腺癌、肝细胞癌、非小细胞性肺癌、结肠癌、黑色素瘤和肉瘤对放疗不敏感［17］。脊柱立体定向放射治疗（spinal stereotactic radiosurgery, SRS）能够在对脊柱肿瘤进行大剂量适形放疗的同时不损伤脊髓，疗效不依赖肿瘤组织学分类上对传统放疗的敏感性，能很好地控制肿瘤［13，24，27］。但当肿瘤位置非常接近脊髓时，一般不使用该技术。

最后，确定肿瘤类型对于明确某些富含血管的肿瘤也很重要。在切除肾细胞癌、甲状腺癌、干细胞瘤、黑色素瘤和巨细胞肿瘤来源的转移瘤时常会大量出血。术前血管栓塞可以非常有效地减少术中出血［28］。如果术前确定肿瘤富含血管，就可使用血管栓塞来减少术中出血。

为了确认脊柱转移瘤的组织类型，有时可能需要进行经皮穿刺活检。当患者有明确的原发肿瘤病史且确认存在转移时，此时出现新的脊柱病变时可以不进行穿刺活检。但是，如果没有原发肿瘤病史，或虽有原发肿瘤病史但原发肿瘤长期不活跃且无转移，此时应当考虑进行组织活检以明确诊断，并除外新的原发肿瘤转移或原发骨肿瘤引起脊柱病变的可能。尤其对于有化疗或放疗史的患者，发生第二种原发肿瘤可能性更大，应考虑行组织活检明确诊断。

转移范围/系统分期

除肿瘤类型外，脊柱外转移是否存在及其范围也会影响治疗决策。内脏或其他骨转移提示生存预期不良，而预计生存期的长短是治疗决策中的参考因素之一［21，22］。将这三方面综合考虑，是著名的Tomita评分系统的理论基础。该评分系统给每个方面分配一定分值，最后得出一个分数，根据得分多少来指导治疗方式选择。其中：恶性程度分级（缓慢生长，1分；中速生长，2分；快速生长，4分）、内脏转移（无转移，0分；可治疗，2分；不可治疗，4分）以及骨转移（单发或孤立性，1分；多发， 2分），总评分为2～10分。预后评分为2～3分，建议行广泛或边缘性切除手术以长期预防局部复发；4～5分，可行边缘性或病灶内切除手术，以中期预防局部复发；6～7分，应该行姑息手术获得短期缓解；8～10分，则建议非手术治疗加临终关怀。然而，该评分系统发表以后，恶性肿瘤的治疗有了很大的进步，因此根据Tomita预后评分推荐的治疗方法有时可能已经不再是最优治疗方案。但是该评分系统所涉及的三方面因素对患者生存的影响是明确的。同时伴有广泛全身转移的患者存活率较低，对他们进行大型手术治疗的弊大于利。同时，肿瘤全身转移可能会引起各种并发症（如发生肺转移后肺功能下降，肝转移后出现凝血功能障碍），这些并发症使患者更难耐受大型手术。因此，如果有可能，术前对肿瘤进行分期是必需的。

Tomita评分中涉及的三个影响预后的因素（肿瘤组织学分型、内脏转移和骨转移情况），也是著名的Tokuhashi评分系统的一部分。在这个系统中， Tokuhashi等考虑了六个关键预后因素：全身情况，脊柱外骨转移数，转移瘤累及椎体数，主要内脏器官是否受累，原发病变部位以及脊髓损害的严重程度。除了考虑恶性肿瘤原发部位（肿瘤组织学），他们还评估了肿瘤的内脏转移情况，并根据是否可以手术切除分别评分。他们把骨转移分为脊柱外和椎体转移两种情况加以考虑，脊柱外转移分为≥3、1～2或0分，椎体转移分为≥3、2或1分。最后，他们把患者的全身情况（根据Karnofsky评分）分为差（10～40）、一般（50～70）或良好（80～100），把脊髓损害情况分为完全型、部分型和无损害型。每项指标都分配有一个分数范围，所有项相加的最高得分为15分。最终得分用于指导治疗方案的选择。建议对评分较低的患者采用更保守的治疗方法，对评分高者对肿瘤进行手术切除。在每个得分段（0～8，9～11，或12～15），推测预后和实际生存时间的一致性都很高，在1998年以后的前瞻性评估的118例患者中达到86.4%，在所有246例回顾性评估的患者中达到82.5%。该预后标准评分系统不受治疗方式或病变局部侵犯程度的影响，对评估患者预后有很高的价值。

既往治疗

肿瘤学状态评估的最后一个组成部分是既往治疗情况。由于很难把治疗情况进行分层或量化，既往治疗情况的评估一般需要根据每位患者的具体情况而定，但这一因素对治疗决策的影响是不言而喻的。简而言之，考虑脊柱转移瘤的治疗选择时，患者已经使用过何种治疗方案以及尚未使用过的治疗方案的预期疗效都会影响最终的决策。例如，乳腺癌患者出现中胸段转移病灶，病灶紧贴脊髓，引起轻微神经根性症状，但没有神经功能障碍。如果患者之前从没有接受过任何治疗，则现在可以选择常规放疗、激素/化疗（根据受体情况）或手术治疗；但如果病变已接受过放疗，且患者目前正在接受第三线化疗，非手术治疗的选择就会非常有限，但如果预后较好，则应考虑手术治疗。由于脊髓对放疗耐受量有限，之前的放疗区域大小及与目前病变的邻近程度，常对于能否继续放疗及其效果有决定性影响。脊柱SRS可以将放疗的脊髓毒性最小化，但前提是肿瘤与正常神经系统结构之间有一定的空间距离［24，29］。已经接受过多种治疗方案的患者的疾病发展程度一般也比较重。这类患者的整体预后可能不佳，因此医生必须在选择手术治疗前考虑到这个问题［17，18］。为这些病情复杂的患者制订最理想的治疗方案时，通常需要肿瘤内科、肿瘤放疗科和手术团队的协作。

■手术方案的可行性

在为恶性肿瘤脊柱转移患者进行手术前，必须考虑的最后一个因素是手术方案的可行性。脊柱转移瘤的治疗都是以姑息治疗为目的的。手术应当以缓解疼痛、修复并保护神经功能、纠正脊柱不稳为目的，并且治疗效果应当维持到患者的预期寿命；同时，手术带来的并发症也应当控制在可接受范围内。手术治疗应当提高患者的生活质量。大量证据证明手术可以达成上述目标。在某些情况下，特别是对于MESCC，手术可能是最佳治疗方案。对于高级别MESCC，手术配合术后放疗比单纯放疗的效果好得多［9，10，30］。同时，对于有症状的脊柱不稳患者，手术治疗是唯一行之有效的方法。最后，当化疗和放疗方案都失败或使用存在限制时，手术治疗是最好的选择。但是，手术治疗也是脊柱转移治疗中创伤最大的一种，出现并发症的可能性也很高。这一点对于高龄、合并基础疾病，既往接受过化疗、放疗或糖皮质激素类药物治疗以及营养状况差的患者而言尤其值得注意，因为他们更容易出现严重并发症［7，31，32］。

总之，在把患者送进手术室前，斟酌手术方案利弊是每位脊柱外科医生的职责。第一，医生要考虑如何切除肿瘤转移部分，是病灶内切除还是整块切除？鉴于转移性疾病手术多以姑息治疗为目的，多数切除应采取分块切除的方式，但有些情况下（生物学行为不活跃的肿瘤组织学类型、孤立性脊柱转移、预期存活时间较长）可能会考虑创伤更大的整块切除［33］。另外，对于富含血管的肿瘤组织学类型，为减少术中出血，术前应行血管栓塞［28］。

第二，医生需要考虑手术入路。通常这是个人偏好问题，但有些局部解剖学特点会影响手术入路的选择，随后的章节会讨论这个问题［13，34］。另外，也有一些和患者个体相关的因素会影响手术入路的选择。例如，为了减少伤口愈合的并发症同时使术中切开更顺利，医生可能不希望在既往接受过放疗或手术的区域进行手术操作［31］。又如患者肺功能受损，那么经胸腔的手术入路就可能不可行。最后，术者必须考虑是否有可能邀请其他有相关经验的医生同台，以求得到一个更安全、满意的手术入路。

第三，外科医生必须思考如何进行脊柱重建和固定。目前有多种器械、材料以及技术可用于脊柱转移瘤切除术后的脊柱重建，这一方面的具体内容以及脊柱重建的生物力学原则都超出了本章的讨论范围。这里只指出一点，脊柱外科医生在治疗脊柱转移瘤患者时必须考虑患者的骨质情况。脊柱重建和固定术后脊柱是否能保持稳定，很大程度上取决于内植物与强度满意的骨质之间的接触和固定程度。相邻或附近椎体存在肿瘤是影响固定效果的一个因素。医生必须仔细阅读影像学资料，以确定起结构支撑作用的椎体的肿瘤累及程度。此外，骨量减少和骨质疏松在恶性肿瘤患者中比较常见［35］，与高龄、女性，以及原发肿瘤的治疗中是否使用糖皮质激素类药物、化疗、激素疗法和放疗等因素相关。营养状况差也会导致骨质丢失。脊柱外科医生必须注意到这一可能存在的问题，然后考虑是否放弃手术，改换其他重建方式，或在术中通过椎体强化技术增强椎体和内固定结合的强度。

最后，脊柱外科医生必须考虑伤口的愈合情况。如果患者的伤口无法愈合，神经结构减压并稳定脊柱结构的姑息手术就不能获得成功。伤口不愈合会延长患者的住院时间，更重要的是，会耽误非常重要的后续全身治疗。因此，了解妨碍伤口愈合的因素是医生义不容辞的责任。这些因素包括：既往接受过放疗、手术、化疗、糖皮质激素类药物治疗以及营养不良。显然，可能的情况下应尽量避免在既往接受过放疗或手术的区域进行手术［31］，但实际上常无法实现。如果是择期手术，则可以在手术前预留充足的时间停止化疗或糖皮质类药物治疗，同时改善营养状况。然而，实际中多数脊柱转移瘤手术是在急诊情况下进行的。因此，医生常常面临患者急需手术，但术后伤口愈合可能存在困难的情况。针对这种情况，我们强烈建议脊柱外科医生与整形科医生合作，在进行肿瘤切除和内固定手术的同时行皮瓣移植重建［36，37］。在进行脊柱手术的同时进行局部肌肉瓣、旋转皮瓣甚至是游离组织瓣的移植，可以显著减少与伤口愈合相关的并发症。

在为脊柱转移疾病患者制订手术方案时，充分考虑以上因素将会帮助医生避免轻率的手术决策，减少手术并发症，并改善患者预后。

■治疗流程

根据本章提到的评价和决策原则，部分作者和机构建立了脊柱转移瘤患者的管理流程。虽然治疗决策应根据患者具体情况而定，并且任何流程框架体系都无法完美处理每一位患者的情况，同时每个机构在执行自己的治疗流程时也只能根据它们现有的治疗手段进行选择，但是了解脊柱转移疾病两个最常用的治疗流程，学习如何综合考虑上文提到的关键因素还是有益的。这两个常用的流程一个是由Boriani团队于2002年在博洛尼亚提出并前瞻性地沿用至今的脊柱转移瘤治疗指南（Algorithm for Spinal Metastases）（图1.2）［38～40］，另一个是纪念凯特琳—斯隆癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center）过去15年来使用的神经功能、肿瘤性质、稳定性和全身情况决策流程图 ［neurologic, oncological, mechanical, systemic（NOMS） decision framework］（图1.3）［17］。

在这两个流程框架图中，一个重要的步骤是评估患者的整体情况。在Boriani流程中，把该过程称为手术耐受程度评估；而在NOMS流程中则称为系统评价。无法耐受手术的患者会转向放疗或药物治疗。第二个重要因素是临床表现。在两个流程中，除非肿瘤组织学特性是对化疗或传统放疗高度敏感，神经受累程度（由神经系统检查或脊髓受压程度决定）决定了患者是否需要手术治疗。如果出现脊柱不稳（在Boriani流程中称病理性骨折风险），患者同样需要进行手术治疗。患者的肿瘤学状态与临床表现密切相关。具体而言，肿瘤组织学性决定了肿瘤对放疗和化疗的敏感性。在没有神经损坏或脊柱不稳逐渐加重的情况下，对放化疗敏感的肿瘤类型通过非手术治疗都能较好地得到控制。在Boriani流程中，肿瘤组织对放化疗不敏感则需进行手术；而在NOMS流程中，如果脊髓受压迫程度为低级别，可以用脊柱SRS对这些肿瘤进行治疗（在博洛尼亚没有SRS治疗）。对于脊髓压迫程度高且对放疗不敏感的肿瘤组织学类型，一般建议手术单纯清除肿瘤致压部分并稳定脊柱结构，术后辅以放疗治疗剩余病灶［29］。在这两个流程的执行过程中，外科医生都必须在每一步行动之前慎重考虑治疗方案的可行性。

■本章小结

脊柱转移瘤患者的合理处理依赖于医生对这一类富有挑战性的临床疾病的正确认识。治疗脊柱肿瘤患者的外科医生不仅应是脊柱手术技术方面的专家，也需要了解肿瘤学原则及可供选择的非手术治疗方案。本章回顾了在脊柱转移瘤患者处理中评价及治疗策略选择的基础文献，讨论了患者能否耐受手术的相关因素，也讨论了常见临床症状，包括疼痛、神经功能障碍以及结构不稳定的评估。本章还讨论了患者肿瘤学状态的评价以及手术作为治疗方案一部分时如何评价其可行性。我们也回顾了常用的疾病管理流程。在为脊柱转移瘤患者制订治疗方案时需要考虑很多因素，通过阅读本章，读者应当对这些因素有初步认识。

要点

◆多学科团队合作管理脊柱肿瘤患者

◆明确脊柱肿瘤的生物学行为，术前尽量获得病理学诊断

◆深思熟虑之后制订手术计划。考虑是否需要分期手术，是否需要请其他外科医生协助手术入路操作，是否需要整形外科医生。提前规划如何进行脊柱重建和固定

难点

◆不必要的手术或过度手术：了解患者的预后及其他可行的治疗方法。对于预计生存期有限或术后康复希望较小的患者，应尽量避免大型手术

◆伤口愈合问题：考虑请整形外科医生协助行局部皮瓣重建，必要时进行伤口引流。注意术后补充营养。鼓励患者活动以避免形成压疮

◆病理学诊断不明即手术：肿瘤组织学类型与判断预后、可行的辅助治疗、手术类型选择及是否需要血管栓塞等密切相关。多数出现恶性肿瘤脊柱转移的患者并不需要进行急诊手术。糖皮质激素治疗可显著缓解多数患者症状。绝大多数情况下，医生都有充足时间获得组织学诊断，进行多学科合理评估并且仔细规划手术

■参考文献

5篇“必读”文献

1. Cancer Facts and Figures 2013. American Cancer Society, 2013. http://www. cancer. org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc-036845.pdf.

2. Aaron AD. The management of cancer metastatic to bone. JAMA 1994;272:1206-1209

3. Jacobs WB, Perrin RG. Evaluation and treatment of spinal metastases: an overview. Neurosurg Focus 2001;11:e10

4. Sundaresan N, Digiacinto GV, Hughes JE, Cafferty M, Vallejo A. Treatment of neoplastic spinal cord compression: results of a prospective study. Neurosurgery 1991; 29:645-650

5. Bilsky MH, Lis E, Raizer J, Lee H, Boland P. The diagnosis and treatment of metastatic spinal tumor. Oncologist 1999;4:459-469

6. Constans JP, de Divitiis E, Donzelli R, Spaziante R, Meder JF, Haye C. Spinal metastases with neurological manifestations. Review of 600 cases. J Neurosurg 1983;59:111-118

7. Choi D, Crockard A, Bunger C, et al; Global Spine Tumor Study Group. Review of metastatic spine tumour classification and indications for surgery: the consensus statement of the Global Spine Tumour Study Group. Eur Spine J 2010; 19:215-222

8. Hatrick NC, Lucas JD, Timothy AR, Smith MA. The surgical treatment of metastatic disease of the spine. Radiother Oncol 2000;56:335-339

9. Ibrahim A, Crockard A, Antonietti P, et al. Does spinal surgery improve the quality of life for those with extradural (spinal) osseous metastases? An international multicenter prospective observational study of 223 patients. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2007. J Neurosurg Spine 2008;8:271-278

10. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 2005;366:643-648

11. Kan P, Schmidt MH. Minimally invasive thoracoscopic approach for anterior decompression and stabilization of metastatic spine disease. Neurosurg Focus 2008;25:E8

12. Gottfried ON, Dailey AT, Schmidt MH. Adjunct and minimally invasive techniques for the diagnosis and treatment of vertebral tumors. Neurosurg Clin N Am 2008;19:125-138

13. Paton GR, Frangou E, Fourney DR. Contemporary treatment strategy for spinal metastasis: the“LMNOP”system. Can J Neurol Sci 2011;38:396-403

14. Otsuka NY, Hey L, Hall JE. Postlaminectomy and postirradiation kyphosis in children and adolescents.Clin Orthop Relat Res 1998;354:189-194

15. Fourney DR, Abi-Said D, Rhines LD, et al. Simultaneous anterior-posterior approach to the thoracic and lumbar spine for the radical resection of tumors followed by reconstruction and stabilization. J Neurosurg 2001;94(2, Suppl):232-244

16. Bilsky MH, Laufer I, Fourney DR, et al. Reliability analysis of the epidural spinal cord compression scale. J Neurosurg Spine 2010; 13:324-328

17. Laufer I, Rubin DG, Lis E, et al. The NOMS framework: approach to the treatment of spinal metastatic tumors. Oncologist 2013;18:744-751

18. Sciubba DM, Petteys RJ, Dekutoski MB, et al. Diagnosis and management of metastatic spine disease. A review. J Neurosurg Spine 2010; 13:94-108

19. Gokaslan ZL. Spine surgery for cancer. Curr Opin Oncol 1996;8:178-181

20. Fisher CG, Di Paola CP, Ryken TC, et al. A novel classi fication system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine 2010;35:E1221-E1229

21. Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T, Yoshida A, Murakami H, Akamaru T. Surgical strategy for spinal metastases. Spine 2001;26:298-306

22. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, Oshima M, Ryu J. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 2005; 30:2186-2191

23. Maranzano E, Latini P. Effectiveness of radiation therapy without surgery in metastatic spinal cord compression: final results from a prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32:959-967

24. Gerszten PC, Mendel E, Yamada Y. Radio- therapy and radiosurgery for metastatic spine disease: what are the options, indications, and outcomes? Spine 2009;34(22, Suppl):S78-S92

25. Janni W, Hepp P. Adjuvant aromatase inhibitor therapy: outcomes and safety. Cancer Treat Rev 2010;36:249-261

26. Payne H, Khan A, Chowdhury S, Davda R. Hormone therapy for radiorecurrent prostate cancer. World J Urol 2013;31:1333-1338

27. Damast S, Wright J, Bilsky M, et al. Impact of dose on local failure rates after image-guided reirradiation of recurrent paraspinal metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:819-826

28. Roscoe MW, Mc Broom RJ, St Louis E, Grossman H, Perrin R. Preoperative embolization in the treatment of osseous metastases from renal cell carcinoma. Clin Orthop Relat Res 1989;238:302-307

29. Laufer I, Iorgulescu JB, Chapman T, et al. Local disease control for spinal metastases following “separation surgery”and adjuvant hypofractionated or high-dose single-fraction stereotactic radiosurgery: outcome analysis in 186 patients. J Neurosurg Spine 2013;18:207-214

30. Villavicencio AT, Oskouian RJ, Roberson C, et al. Thoracolumbar vertebral reconstruction after surgery for metastatic spinal tumors: long-term outcomes. Neurosurg Focus 2005; 19:E8

31. Ghogawala Z, Mansfield FL, Borges LF. Spinal radiation before surgical decompression adversely affects outcomes of surgery for symptomatic metastatic spinal cord compression. Spine 2001;26:818-824

32. Mazel C, Balabaud L, Bennis S, Hansen S.Cervical and thoracic spine tumor management: surgical indications, techniques, and outcomes. Orthop Clin North Am 2009;40:75-92, vi-vii vi-vii.

33. Murakami H, Kawahara N, Demura S, Kato S, Yoshioka K, Tomita K. Total en bloc spondylectomy for lung cancer metastasis to the spine. J Neurosurg Spine 2010;13:414-417

34. Fourney DR, Gokaslan ZL. Use of “MAPs” for determining the optimal surgical approach to metastatic disease of the thoracolumbar spine: anterior, posterior, or combined. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2004. J Neurosurg Spine 2005;2:40-49

35. Coleman RE, Lipton A, Roodman GD, et al. Metastasis and bone loss: advancing treatment and prevention. Cancer Treat Rev 2010;36:615-620

36. Vitaz TW, Oishi M, Welch WC, Gerszten PC, Disa JJ, Bilsky MH. Rotational and transpositional flaps for the treatment of spinal wound dehiscence and infections in patient populations with degenerative and oncological disease. J Neurosurg 2004;100(1, Suppl Spine):46-51

37. Garvey PB, Rhines LD, Dong W, Chang DW. Immediate soft-tissue reconstruction for complex defects of the spine following surgery for spinal neoplasms. Plast Reconstr Surg 2010; 125:1460-1466

38. Gasbarrini A, Cappuccio M, Mirabile L, et al. Spinal metastases: treatment evaluation algorithm. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2004;8:265-274

39. Cappuccio M, Gasbarrini A, Van Urk P, Bandiera S, Boriani S. Spinal metastasis: a retrospective study validating the treatment algorithm. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2008; 12:155-160

40. Gasbarrini A, Li H, Cappuccio M, et al. Efficacy evaluation of a new treatment algorithm for spinalme tastases. Spine 2010;35:1466-1470