二、四逆散证
【原文】
少陰病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重①者，四逆散主之。（318）
四逆散方
甘草（炙） 枳實（破，水漬，炙乾） 柴胡芍藥
上四味，各十分，擣篩，白飲和服方寸匕，日三服。欬者，加五味子、乾薑各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼②；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内湯中，煮取一升半，分温再服。
【词解】
①泄利下重：指泄泻或痢疾兼有后重。
②坼（chè）：碎裂之意。
【释义】
本条论阳郁致厥的证治。本条虽以少阴病冠首，但不属于少阴病，少阴病属于阴阳俱虚证，其表现形式非阳虚即阴虚，非虚火上炎即阴寒内盛。以少阴病冠首的目的意在辨证，阳衰阴盛则手足逆冷，而手足逆冷并非皆属于阳衰阴盛。少阴寒化之四逆，因阳衰阴盛所致，常伴有恶寒蜷卧、下利清谷、脉微等虚寒脉症，当用四逆汤治疗。本条之四逆，因肝气郁结，气机不利，阳气内郁，不能外达四肢所致，不会伴有虚寒症状。治疗当以四逆散调畅气机，透达郁阳，则四逆痊愈。
“其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”，皆为或然症，因于饮邪留滞，阳气郁遏、气机不畅。若兼肺寒气逆，则为咳；兼心阳不足，则为悸；兼气化失职，则小便不利；兼阳虚中寒，则腹中痛；兼中寒气滞，则泄利下重。
【方解】
四逆散用柴胡疏肝理气，透达郁阳；枳实行气破滞；芍药苦泄通络；甘草和中缓急。四味相合，使气机调畅，郁阳得伸，而四逆得除。方名“四逆”，显然有与“四逆汤”相对比的意味。
或然症加减：若咳者，加五味子、干姜，温肺敛气止咳；若悸者，加桂枝，温心阳益心神而定悸；若小便不利者，加茯苓，淡渗利水；若腹中痛者，加炮附子，温肾散寒止痛；若泄利下重者，加薤白，行气滞而下重泄利并除。或然证加减法，或温阳散寒以利水，或淡渗之法以利水。
【析疑】
由于本条以“少阴病”贯首，历代注家难以跳出“少阴病”的范畴，有的注家虽知四逆散一般而言并非治疗少阴病之方，但拘于“少阴病”之名，或囫囵作注，或旁顾言他。以至舒氏有“何用四逆散，不通之至”之论。所以理解为疑似证比较合理，也符合《伤寒论》惯用疑似证鉴别的规律。均以“四逆”为主症，均以“四逆”为方名，但病机一为阳虚，一为阳郁；病位一在少阴（肾），一在厥阴（肝），这就有了鉴别的必要。
【医案选录】
龚某，女，83岁。发热5日，头昏痛，口干苦，渴饮，大便3日未行，小溲色红而短，昨晚昏眩不能起床，四肢冰冷。体温38.3℃，苔白厚，脉弦有力。
按：厥逆一证属阳虚不能达于四肢者为多，本证口干苦而渴，小便红，脉弦有力，与阳虚之厥显然有别。系……病邪内入已深，郁结已甚，故作四肢厥冷。年事虽高，仍须解郁泄热，使邪去正复，厥逆自回。方用四逆散加味：柴胡6g，白芍6g，枳实6g，甘草6g，甘菊12g，黄芩9g。翌晨来诊，体温已正常（36.8℃），昨日大便2次，一宿安睡，今晨精神舒畅，续服上方1剂而愈。（张成和.四逆散及其临床运用［J］.广东医学，1965，（2）：35.）