二、治疗基本流程
对于符合绝对适应证的病变推荐用ESD方法进行切除；扩大适应证的病变，在和患者以及家属充分沟通并取得他们理解后也可以进行ESD方法切除，并根据ESD术后病理采取相应的追加治疗方案。
图3-12 食管早癌治疗流程。ESD：内镜黏膜下层剥离术；EMR：内镜黏膜切除术；MBM：多环套扎黏膜切除术；RFA：射频消融术；虚线箭头代表应权衡风险酌情选择
ESD治疗基本流程：标记、黏膜下层注射、黏膜层切开、黏膜下层剥离、创面处理。
1.标记 · 治疗前在病变局部喷洒碘溶液，观察病变颜色改变，并根据显示的病变范围进行标记，或者在NBI放大内镜下根据IPCL形态，判断病变分界线，然后进行标记。前者方法简单、迅速，即使没有放大内镜也能迅速进行标记，但是缺点在于喷洒碘溶液以后会导致食管壁痉挛，使得胃镜的操作有一定的阻力，给后续的ESD操作带来一定程度的妨碍，而且如果在之前近期的精查诊断中已经喷洒过碘溶液，则会引起病变处有上皮剥脱、再生，非肿瘤鳞状上皮细胞覆盖了原先的病灶，有导致病变看似缩小的情况，因此若要进行ESD治疗时采取此种方法标记，不推荐在1个月之内的精查时进行碘染色；后者方法虽然繁琐，但是不会有食管痉挛，不会有喷洒碘溶液后食管黏膜的榻榻米征，也不会影响后续的ESD操作。标记时用针型切开刀在距离病灶外缘3～5 mm处电凝标记，每个标记点之间的距离间隔为2～3 mm（图3-13、图3-14）。
图3-13 NBI确定边界并标记
图3-14 碘染色确定边界并标记
2.黏膜下层注射 · 使用透明质酸钠溶液在标记点外侧进行黏膜下层注射，透明质酸钠溶液黏膜下层注射维持时间长，不会迅速弥散导致反复重复注射，而甘油果糖溶液在进行黏膜下层剥离时会产生烟雾，影响视野，因此并非首选。注射时在前一次注射形成的黏膜隆起边缘进行第二次注射，如此反复，这样可以形成一个连续的水垫，而不会形成若干个不连续的水垫，中间有未能充分抬起的黏膜。
若病灶范围较小，可以一次性全周注射完毕，然后进行剥离，若病灶范围较大，可以先进行一部分区域的注射，进行切开剥离，再进行其余部分的注射和剥离，如此反复进行，完成剥离手术（图3-15）。
图3-15 黏膜下层注射
食管由于管腔较小，所以经常会碰到注射完成后整个管腔被隆起的黏膜占据，影响视野。
3.黏膜层切开 · 黏膜切开时，常规方法是将病灶置于视野6点钟位置，判断重力方向和积水区域，从病灶口侧开始，在标记点外侧3～5 mm处在重力最低处进行C形切开至病灶肛侧，然后再做另一侧的黏膜切开与剥离，以防止ESD术中此处积水和已剥离部分的病灶由于重力作用向此处塌陷而影响操作。黏膜切开时只需要浅切开，切开黏膜肌层即可，因为切开深度过深，容易切开看不见的血管导致出血，但是初学者容易产生的问题是担心切开时穿孔，总是将刀头往上提，最终导致只切开黏膜表层，连黏膜肌层也没有切开，使得需要反复在同一处进行重复操作。在黏膜切开以后再用电凝进行切缘处的加深，直到接近肌层并同时对横向的交通支血管进行预处理和切断（图3-16）。
图3-16 黏膜层切开。A.口侧黏膜切开；B、C.黏膜层切开后可见横行的交通支血管；D.口侧切开以后，先进行左侧半边的黏膜切开(https://www.daowen.com)
4.黏膜下层剥离 · 在进行黏膜下层剥离前，应再进行一次补充注射，或者使用带有注水功能的切开刀进行补充注射。剥离时应尽量靠近食管肌层，但注意不要损伤到肌层，这样有两个好处：①如果病灶有黏膜下层浸润可能时，紧贴肌层，能避免剥离深度过浅导致的垂直切缘阳性；②消化道管壁血管都是从肌层穿出，然后在黏膜下层逐级分支形成越来越细小的血管，因此若剥离深度靠近病灶，则需要反复处理大量的细小的分支血管，使得手术变得繁琐，若剥离深度靠近肌层，则只需要处理一些粗大的穿支血管即可。同时，进行黏膜下剥离时注意血管的处理，食管黏膜下层一般没有很粗大的血管，所以对于较细小的血管可以适当延长电凝时间来进行止血即可。若遇到较粗的血管可以使用F1-10模式先进行电凝，阻断血流，然后再用F 2-50模式切断血管，若血管非常粗，则可以使用电凝止血钳用S 5-100模式进行处理（图3-17）。
5.创面处理 · 由于食管肌层较薄，且黏膜下层很少有粗大血管，术后出血的风险相对胃和结直肠来说比较低，因此，对于创面血管残端的处理并不需要太刻意，即使有细小的裸露静脉，也无需电凝处理，只需要将一些较粗大的血管残端进行电凝止血即可（图3-18）。
6.术后标本处理 · 术后标本需要白光、NBI及碘染色确定病灶大小及水平切缘（图3-19）。
图3-16（续）
E.口侧切开以后，先进行左侧半边的黏膜切开；F.然后顺势一直切开至贲门侧，如果黏膜下层注射不够，可以及时进行补充注射；G.最后进行右侧半边的黏膜切开，完成全周切开
图3-17 黏膜下层剥离。A.控制好刀头的距离，避开血管，进行剥离；B.即使不在黏膜下层注射含有靛胭脂的溶液，也同样能够分清病灶、黏膜下层和固有肌层，而且，由于黏膜下层没有蓝色干扰，对血管的判断更清晰；C、D.必要时将肌层放在12点位置，将病灶置于6点位置，会更有利于剥离，但此时一定要把握好刀头的长度，因为这个位置刀头将直接指向肌层，稍有不慎则会立刻损伤肌层，甚至导致穿孔；E.必要时用透明帽辅助将病灶提起，暴露更多的黏膜下层组织；F.对于长节段的病灶，隧道法是很好的一个选择，避免了在剥离了口侧一部分病灶以后，由于将整个病灶向贲门侧推移，导致病灶堆积在一处，增加了剥离的难度
图3-17（续） G.对于长节段的病灶，隧道法是很好的一个选择，避免了在剥离了口侧一部分病灶以后，由于将整个病灶向贲门侧推移，导致病灶堆积在一处，增加了剥离的难度；H～L.较细小的血管可以延长电凝时间止血，较粗的血管可以用F1-10模式电凝，再用F2-50模式切断血管，或者直接使用Coagrasper用S5-100模式进行处理
图3-17（续）
M.较细小的血管可以延长电凝时间止血，较粗的血管可以用F1-10模式电凝，再用F2-50模式切断血管，或者直接使用Coagrasper用S5-100模式进行处理
图3-18 术后创面
图3-19 术后标本处理