二、术前准备
相较于外科手术而言，内镜治疗的创伤小、操作时间相对较短，对患者的全身情况影响较小，机体对内镜治疗的耐受能力较强，因而某些外科手术的禁忌证是内镜治疗的相对适应证。随着我国社会人口老龄化的加速，接受ESD治疗的患者中老年患者所占比例亦随之增加。但是作为一种侵入性的医疗手段，ESD治疗同样会对心血管、呼吸和消化系统等产生影响，而老年人全身各脏器功能开始逐渐退化，而且多伴有不同程度的糖尿病、冠心病、高血压等各种疾病，对各种刺激的应激能力降低，比较容易在内镜诊疗的准备和实施过程中产生各种并发症。由于老年人生理功能衰退的程度与其年龄并不一定相符，故在术前对老年患者进行评估时，应注意对老年人造成威胁的是其合并症而非年龄本身。对检查发现的各种异常都应该在术前积极地予以纠正，对于一时难以纠正的异常，也应尽量控制在稳定状态，以保证治疗的顺利进行。若患者存在暂时无法纠正的脏器功能障碍，则应暂停内镜治疗，待病情好转后再行评估是否进行治疗，必要时采用多学科会诊的方式来评估手术的风险及可能性。
（一）常见的合并症及其他异常情况
1.心血管系统·心血管系统的功能状态是术前检查的重要项目之一。常见的功能障碍有高血压、冠心病、心律失常等，因此对于合并心血管疾病的患者应详细了解病情，并做相应检查，以便及时发现和处理合并的心血管疾病。对合并高血压的患者，使用降压药物时应避免术前急降血压，应在术前使血压控制在180/100 mmHg以下，宜选用温和持久的降压药。
冠心病患者需做非心脏手术的机会很多，但术前应对患者进行详细检查，根据患者心功能状态制订手术方案。对于心脏功能减退者，经药物治疗能控制，而且心脏功能代偿良好者可按计划施行手术。对有心绞痛、心肌梗死发作、心电图提示有明显心肌缺血或有严重心律失常者，应在控制症状、改善心肌血供和纠正心律之后再行手术。
对于偶发的室性期前收缩，一般无需特殊处理。有房颤伴心室率达100次/min以上者，尽可能将心率控制在正常范围内。如有心动过缓，术前使用麻黄素等提高心率，必要时放置临时起搏器。
已做冠状动脉支架术或人工心脏瓣膜替换术的心脏病患者，术后常规服药以维持体内的抗凝状态，机体的这种抗凝状态可能使术中和术后发生难以控制的出血。因此，应根据服用的抗凝药物种类，术前暂停相应时间的抗凝治疗。
2.呼吸系统·老年患者伴发呼吸系统疾病主要为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等，故术前应对肺功能情况进行详细了解，必要时行血气分析和肺功能测定等检查。受麻醉、手术创伤的影响，以及可能发生的肺不张或肺部感染，老年患者发生呼吸衰竭的概率非常大。因此，患者术前应禁烟、戒酒，给予祛痰解痉药物，以促进排痰，改善肺通气和换气功能。对于合并哮喘患者尤其要慎重，因为麻醉和内镜检查都有可能诱发哮喘，可在术前预防性给予解痉平喘药物或喷剂，防止术中并发哮喘。对于肺功能较差的患者，应在术前采用积极的措施，改善肺功能情况后再行治疗。
3.消化系统·肝功能可降低患者对手术的耐受性，术前应常规检查乙型肝炎、肝功能、凝血酶原时间，详细评估肝功能及并发症情况。若肝功能异常，则给予护肝治疗，尽可能避免使用具有肝脏毒性的药物。有腹水的患者可使用人血白蛋白、利尿剂等消除腹水，同时加强营养支持，促进蛋白质合成，使肝功能达到Child A级，并稳定 1 周以上再进行内镜治疗。如伴有食管胃底静脉曲张或近期上消化道出血者，应积极改善肝功能情况，采用内镜下硬化剂注射、曲张静脉套扎乃至介入、手术治疗等措施防止再出血，待食管胃底静脉曲张缓解后再行内镜手术治疗。
4.糖尿病·糖尿病会影响术后伤口的愈合，增加术后感染的风险，严重者可能发生术后糖尿病酮症酸中毒，甚至高渗性非酮性昏迷。术前适当控制饮食和口服降糖药治疗，不应过分严格限制糖摄入量，术前3天左右使用或改用正规胰岛素餐前半小时皮下注射或静脉滴注，以摸清机体对胰岛素的敏感性和血糖波动范围，为术中、术后使用胰岛素的剂量提供参考。血糖水平一般控制在 6.6 ～8.9 mmol/L，尿糖维持（－～ +）、尿酮（－）较为安全，不必强求血糖降至正常或尿糖阴性。糖尿病患者的手术时间，最好能安排于每天早上，以缩短术前禁食时间，避免体内酮体生成。对于依赖胰岛素注射而又禁食的糖尿病患者，应严加监视血糖水平。一般认为，血糖水平控制在10 mmol/L以下进行内镜手术还是比较安全的。对于重症糖尿病患者，术前需在内分泌科医师的指导下将血糖控制在比较正常的范围内，然后进行手术。术后则应在葡萄糖溶液中加入相应的胰岛素以促进葡萄糖利用，并每天监测血糖。
5.肾功能不全·老年患者肾功能不全也较常见，术前应常规检查尿常规、血肌酐及尿素氮等，若尿素氮＜ 15 mmol/L，24 h 内生肌酐清除率＞50 ml/min，内镜治疗相对安全，但仍需注意尽可能避免使用具有肾脏毒性的药物，术中、术后需留置尿管和中心静脉管，动态观测尿量和中心静脉压的变化，及时调整输液量。
（二）内镜治疗前的特殊准备
1.饮食及肠道准备·对于上消化道治疗患者，只需术前禁食禁水6小时以上；对于接受结肠镜治疗的患者，术前需进行相应的肠道准备。目前常用的清洁肠道用药有以下几种：
（1）番泻叶：该法较简便，但其缺点是腹痛发生率较高，而且番泻叶对结直肠黏膜有刺激作用，可致黏膜充血，因此已逐渐被其他方法所替代。
（2）甘露醇：其缺点是甘露醇可被肠道细菌分解，产生可燃气体，因此不适于准备内镜下高频电及APC治疗，而且易导致脱水和电解质丢失。(https://www.daowen.com)
（3）硫酸镁：硫酸镁少量吸收后对心血管及眼内压有影响，严重者可致心搏骤停、体温不升等，限制了其广泛使用。
（4）聚乙二醇：该法一般不引起水电解质平衡紊乱。极少数患者因不耐受而出现呕吐等不良反应。
（5）灌肠法：无法有效清洁右半结肠，通常作为肠道准备不佳者的补救措施或是不能进行肠道准备者的肠道清洁方法。在上述几种方法中，聚乙二醇比较安全。但是对于老年人，应认识到由于禁食和导泻，加上老年人本身调节水、电解质和酸碱平衡的能力较差，还是比较容易引起脱水和电解质紊乱，有时可出现末梢循环障碍，甚至成为脑梗死、心肌梗死的诱因，因此在内镜检查前可适当进行补液。
2.抗血栓药物·抗血栓药物的使用可影响患者的凝血功能，增加术中和术后出血的风险，因此术前要检查凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血活酶时间（PTT）、血小板数目及出血时间等。根据药物作用机制的不同，可分为抗血小板药物和抗凝药物。常用的抗血小板药物包括阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷等，抗凝药物包括华法林、低分子肝素等。内镜治疗前后应慎用或停用此类药物。
（1）阿司匹林类：阿司匹林能延长出血时间，但延长不超过异常的范围，往往易被忽视，一般在内镜治疗前停用2周。
（2）肝素：肝素治疗的患者中有2%～3%发生血小板减少，对此类患者停用肝素后24 h再实施内镜治疗，能减少出血倾向。
（3）华法林：用华法林治疗的患者，术前停用华法林2周，术后尽快恢复华法林治疗。为消除其对内镜治疗的影响，可以输入新鲜冻干血浆，提高凝血因子的水平，也可以给予维生素K增加肝脏产生凝血酶，使凝血酶原时间恢复正常，也可以给予低分子肝素代替华法林，在术前8 h停用肝素。
（4）非类固醇类消炎药物：对使用吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、吡罗昔康（炎痛喜康）应在停药后24～48 h，甚至更长时间后实施内镜治疗，可以减少内镜治疗出血的发生。
（三）确立治疗方案
在明确诊断与完成患者评估后，确定最佳的治疗方案。对于复杂或疑难病例，需要在上级医师或其他学科医师的参与下共同制订方案。
（四）麻醉选择
并非所有的内镜ESD病例均须采取气管内插管的全身麻醉，特别是低位直肠疾病的ESD，因为结肠镜的操作对咽喉部及气道的刺激和影响较小，且麻醉时因上消化道分泌物较少，绝大部分患者可采用静脉麻醉。而高位直肠及以上结肠仍建议采用插管全麻的方式，这样能有效降低呼吸对ESD操作的影响。采取何种形式的麻醉，应综合考虑ESD病灶大小、手术难易程度、手术时间，以及长时间静脉麻醉所产生循环、呼吸管理的不稳定性等多种因素。对于同时患有循环、呼吸等器官并发症的高风险结直肠ESD病例，建议采用气管内插管的全身麻醉。在气管插管全身麻醉条件下施行ESD手术，可以实现手术中稳定的循环、呼吸管理，确保手术的时间和安全，提高完整切除率，预防误吸和反流性肺炎，降低医患双方的风险。但是，必须有专业的麻醉医师在场，同时重视术后麻醉的复苏和管理。
（五）知情同意
内镜手术治疗的特点之一就是微创，然而很多患者及其家属误以为微创治疗没有风险或风险很小。实际上，内镜治疗同外科手术一样，存在发生并发症的风险，内镜医师也不可能做到治疗过程中不出现任何并发症或意外。而一旦出现并发症或意外，内镜治疗的微创优势可能会因此减弱乃至丧失，从而使患者及其家属产生巨大的心理落差，对治疗产生焦虑甚至怀疑。为此，内镜医师应该理解患者及其家属的这种心态，术前应将术中、术后可能出现的风险解释清楚，并告知后果和应对方案，让他们既充分了解整个治疗过程，又不至于产生过多的焦虑和不安情绪，增强患者战胜疾病的信心，以利于更好地配合完成治疗工作。因此，医务人员需与患者及其家属在术前签署内镜治疗知情同意书后方可进行治疗，同时保护双方的权益。