ESD治疗的护理配合
（一）环境布局
（1）诊室环境必须布局合理、宽敞通风，治疗床在诊室正中位置，内镜主机、电外科设备和操作台在操作者右侧，显示器、监护仪、麻醉机器等在操作者左前侧。电外科设备的脚踏板、图像采集的脚踏板、冲洗设备的脚踏板均有序放置在操作者脚边。
（2）助手操作台的布局合理，方便助手拿取交换附件、提高效率。
（3）诊室每日早晚消毒液擦拭、紫外线照射消毒，所有仪器、设备、治疗台车定期清洁并用消毒剂擦拭。
（二）助手准备
（1）素质要求：穿戴整洁的服装和鞋帽，佩戴口罩，做好自身防护措施。
（2）对患者的综合情况进行评估，必要时留置导尿。下消化道手术患者更换特殊肠镜检查裤（华东医院消化内镜室顾幼敏老师专利设计）。
（3）做好心理护理，根据ESD手术部位合理安置患者体位，上消化道ESD常规采取左侧卧位，结直肠ESD可以根据病灶位置进行调整，让病灶不要处于重力的最低处，避免ESD剥离时在病灶周围积水，导致操作难度增加。予以术前用药（比如消旋山莨菪碱）。
（4）协助麻醉师做好插管工作，保护好患者体位，避免压迫肢体，影响肢体回流，造成损伤。检查各个管路是否放置妥当，保持管路通畅。
（三）术前准备
1.评估患者·询问患者是否有前列腺肥大及青光眼史；检查凝血功能及血小板情况；询问是否有近期服用抗凝剂以及停药情况。
2.用物准备·连接好内镜主机电源，上消化道ESD需准备放大胃镜GIF-H260Z和治疗用内镜GIF- 260J，下消化道需准备放大肠镜CF-H206Z和治疗用PCF-Q260J，分别在两根镜子上戴好内镜先端帽，注意透明帽的开口方向。
连接好各个操作仪器的电源线（包括心电监护、冲水泵、电外科设备ERBE VIO300D等），检查仪器工作状态，调整到合适模式（图6-4）。
连接电外科设备的电极板，注意避开其他金属物件（比如心电监护极片等）。准备好所有ESD术所需一次性操作器械和消毒物品，包括OLYMPUS注射针（NM-400U-0423）、Hook刀（KD-620UR）、IT2（KD-611L）、Daul刀（KD-650L、KD-650Q）、Coagrasper（FD-410LR、FD-411UR）、富士高频电极Flush刀（DK2618JN15和DK2618JN20）。Flush刀需连接冲水泵和生理盐水容器，用于术中黏膜下注射。检测各管路和器械的连接是否通畅，呈备用状态。
图6-4 ERBE VIO300D各工作模式。(https://www.daowen.com)
A.凝固模式；B.切断模式；C.止血钳电凝模式
3.准备好各类术中用药
（1）术前需静脉推注盐水山莨菪碱10 mg（麻醉师协助推注），禁忌证为青光眼和前列腺肥大者。
（2）染色剂：食管上皮性肿瘤需备用卢戈液，胃和结直肠上皮性肿瘤备用0.2%靛胭脂溶液20 ml，非上皮性肿瘤一般不用染色剂。
（3）配制黏膜下注射液：0.9%NaCl 10 ml+10%NaCl 10 ml+透明质酸钠2 ml。
（4）上消化道冲洗液配制：500 ml生理盐水+西甲硅油1 ml。
（5）下消化道肠腔冲洗液配制：1 000 ml生理盐水+PEG溶液（和爽）一包+西甲硅油1 ml。
（6）其他用物：酒精纱布，泡沫板，大头针，10%中性缓冲福尔马林，标本瓶，测量尺，副送水管，以及备用内镜注水注气按钮、吸引按钮、活检孔道活塞。
（四）ESD术中配合
1.放大观察并标记·上消化道ESD术前需要使用放大胃镜观察病灶，并在病灶周围用器械进行标记范围，一般使用Daul刀、针状刀、APC、Flush刀等。
2.黏膜下注射·标记完病灶后使用注射针进行黏膜下注射，注射液提前配制好，注射前先排气，注射以病灶标记点周围开始，然后一边注射一边进针，确定没有血肿继续注射，一般注射至病灶完全抬起。
3.切开·使用Flush刀或者Daul刀切开黏膜，一边切开一边使用电凝模式对黏膜切开时切断的横行的交通支血管进行止血，以免出血量多，以后再寻找出血点困难。
4.剥离·边缘切开后开始剥离，剥离的过程中不断追加黏膜注射（使用Flush 刀时可以直接进行黏膜下注射），保持黏膜层完全抬起、解剖层次清晰，随时预防出血或有效地止血。配合医生快速熟练地更换器械，及时清理器械，调整高频电发射器的参数。如果使用Hook 刀的时候，需要调节刀头方向，通过旋转刀柄来调整钩子方向，一般钩子的方向与基底方向垂直朝上。
5.电凝止血·在病灶完全剥离下来后，需使用Coagrasper电凝止血，注意高频电切割器调整到柔和电凝模式（soft coagulation）。止血过程中，需要旋转手柄控制止血钳方向，一般与出血点保存水平方向，止血后停顿数秒再缓慢释放止血钳，交换器械时及时清理钳头，可以用酒精纱布擦拭。
6.金属夹的配合·部分病灶因为位置等原因需要金属夹加牙线配合牵引病灶，此外金属夹常用于闭合黏膜面破损。常用金属夹分两种，一种为Olympus EZ Clip，夹子一次性使用，手柄可反复使用，此夹子一旦夹闭不可张开调整；另一种为Boston ResolutionTM金属夹，此夹子整体为一次性使用，不需要安装，可反复张开和闭合。曲镜、倒镜会增加操作的难度，助手需注意调整夹子方向和保持夹子装置的平直，精准地配合好医生的操作。更换和交替夹子时动作娴熟、配合默契。下消化道ESD时，还可以使用金属夹配合钓鱼线闭合伤口。注意最后闭合完毕时，使用内镜剪刀剪断钓鱼线取出。
7.取出标本的配合·标本一般较大时，为保持标本的完整，方便评估病灶，可使用取标本网篮取出标本，注意力度，切勿损坏标本，通过病灶狭窄处和患者口咽部时，注意放慢速度，防止标本掉落。
8.留置胃管配合·上消化道ESD术后需留置胃管观察病灶出血状况，一般在内镜观察下插入胃管，插入深度以距离病灶3～5 cm为宜，切勿越过病灶，以免摩擦伤口引起出血，妥善固定胃管。返回病房后连接胃肠减压器。
9.标本的处理·病灶需黏膜面向上，医生一般将其展开并用大头针将病灶边缘一圈固定在泡沫板上，标记大小，在留存照片后置入10%中性缓冲福尔马林24 h后送检病理科。
（五）术后观察与处理
1.麻醉后的常规护理·协助麻醉师观察患者生命体征，拔管后协助吸痰、调整体位、保持补液通畅、观察神志，协助麻醉师护送患者安返病房。
2.用物处理·一次性物品全部丢弃，统一由医院销毁，内镜及夹子装置予以消毒处理。
3.患者术后观察·一般禁食3天，之后温冷流质、半流质、软食，禁忌辛辣刺激性食物。术后绝对卧床休息，避免剧烈运动，避免坐浴。遵医嘱用药（质子泵抑制剂、黏膜保护剂、抗生素、肠外营养等），观察引流管，保持引流通畅，一般3天后开放流质仍无术后出血迹象即可拔除胃管。注意观察生命体征、观察有无腹痛和腹胀等情况。患者出院后一般建议3个月至半年内镜复查。提醒家属取病理报告。