药物治疗高血压病的注意事项

第三节 药物治疗高血压病的注意事项

一、常用降压药物的种类

常用降压药物包括钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β-受体阻滞剂5类（表4-1），以及由上述药物组成的固定配比复方制剂（表4-2）。此外，β-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压病人群。

二、常用降压药物的作用特点及注意事项

（一）钙离子通道阻滞剂（CCB）

主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用，包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药，并证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。

常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用；如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等分子长效药物。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。

临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫䓬两种药物，也可用于降压治疗，常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药2～6周内复查。

（二）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

作用机制是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等，在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对于高血压病患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响，限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应，尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠期妇女。

（三）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）

作用机制是阻断血管紧张素1型受体发挥降压作用。常用药物包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，也在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠期妇女、高钾血症者禁用。

（四）利尿剂

通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用，主要包括噻嗪类利尿剂、襻利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。PATS研究证实，吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25～25mg）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其是ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压病的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用襻利尿剂，如呋塞米等。

保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同时不增加钾的排出，在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。(https://www.daowen.com)

（五）β-受体阻滞剂

主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对β1-受体有较高选择性，因阻断β2-受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管疾病风险。β-受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压病患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌证。慢性阻塞性肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性β-受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称为撤药综合征。

（六）α-受体阻滞剂

不作为一般高血压病治疗的首选药物，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压病患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用。

（七）肾素抑制剂

为一类新型降压药，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压病患者的血压水平，但对心脑血管疾病的影响尚待大规模临床试验的评估。

三、常用降压药种类的临床选择

常用降压药种类见表4-3。

四、高血压病服药时注意事项

高血压病的治疗分为药物治疗和非药物治疗，两者相辅相成、缺一不可。高血压病的药物治疗顾名思义就是利用药物治疗高血压，高血压的非药物治疗则包括饮食营养治疗和运动保健治疗。在高血压病的治疗中，要两者兼顾，互相促进。但是高血压的药物治疗是最为重要的，需谨慎对待。那么，高血压的药物治疗又需要注意什么呢？

1.用药要因人而异 目前临床上最常用的降压药物有五大类:血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂（分为二氢吡啶类、苯烷胺类和硫氮䓬类3类）、利尿剂（分为噻嗪类、襻利尿、保钾利尿和磺胺类4类）。另外， α-受体阻滞剂、血管扩张剂和一些复方制剂（包括西药复方、中成药复方）也常被应用于临床。市面上的降压药，据作用时间有短效、中效和长效之分，按剂型不同又有速释、缓释、控释之别。高血压的药物治疗一定要注意因人而异，因病而宜，不能一概而论。

2.严重高血压病患者应联合用药 高血压病轻者可仅用一种药物，重者则应联合用药。高血压病患者往往伴随其他疾病，高血压病的治疗既要考虑其他疾病的影响，又要考虑降压药的不良反应，所以临床上通过联合用药来控制患者的血压。药物的协同作用可提高疗效，又可减轻降压药的不良反应。

合并有高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、冠心病、肾病者，可首选血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙离子通道阻滞剂等，伴有劳力性心绞痛者可首选β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和利尿剂等，伴有自发性心绞痛者可首选钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等，伴有心力衰竭者可选血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、利尿剂或β-受体阻滞剂等。

3.科学合理安排服药时间 根据患者动态血压的变化特点，合理设置服药时间是科学的。对于一般患者，每天只需一次服药的，则以早晨6:00～7:00为佳，因为人体生物钟规律表明此时多为血压曲线的上升值起始处，此时服药有助于抑制患者的血压峰值，使其不至于血压过高。若每天需2～3次服药者，则还应在傍晚或睡前分次完成。

4.了解常用高血压药物的不良反应 作为高血压病患者，对常用药物的不良反应要了如指掌，以降低高血压药物治疗的风险。如血管紧张素转化酶抑制剂可引起干咳、味觉异常；长期应用噻嗪类利尿剂者可有血脂、血糖和尿酸的代谢异常；β-受体阻滞剂可引起心率减慢、乏力，长期使用非选择性β-受体阻滞剂还可导致血脂、血糖代谢紊乱；二氢吡啶类钙离子通道阻止剂常引起下肢水肿、面部和颈部潮红、心率增快等。