家庭医生对高血压病患者个体化诊疗
一、家庭医生对高血压病患者的个体化诊断
在正确诊断每一个高血压病患者前提下，还需特别强调以下3个重要问题。
1.找出病因 对原发性高血压病患者一定要分析判断是哪一个或哪几个发病因素引起，如高盐、肥胖、酗酒、吸烟、生活环境等。
2.找出心血管疾病的危险因素 如家族史、年龄、血糖升高、血脂异常，特别要明确有无代谢综合征。根据这些危险因素进行高血压病危险分层，确定高血压病控制标准，并对危险因素进行处置。
3.治疗和控制其发展 判断高血压病患者心、脑、肾结构和功能如何，及时发现靶器官损害，治疗和控制其发展。
（一）正确测量血压
家庭医生应该掌握和指导患者正确测量血压。常用的血压测量方式如下。
1.诊室血压测量（OBPM） 是指有医护人员在诊室按标准规范进行测量，目前是评估血压水平、临床诊疗以及高血压进行分级的常用的较为客观、传统的标准方法和主要依据。优点是简便、实用，但不能反映24h血压情况，常用水银血压计，现在医用自动血压计逐步取代之。测量时体位采取坐位时舒张压比卧位高5mmHg，卧位收缩压比站位时高8mmHg，站立3min，收缩压下降＞20mmHg，或舒张压下降＞10mmHg称为体位性低血压。测量可能会出现四肢血压差异的情况:①高血压病患者双上肢血压差异收缩压≥10mmHg占10％，≥5mmHg占1％。②若双上臂血压有差异，应测量血压较高一侧。③双下肢血压比上肢血压高，健康青年人大腿血压比上臂血压高20／16mmHg。④踝臂血压指数（ABI）正常为1.0～1.3，ABI＜0.9提示下肢动脉疾患。⑤下肢收缩压低于上臂收缩压时，可考虑主动脉弓缩窄的可能。(https://www.daowen.com)
2.动态血压测量（ABPM） 由自动血压测量仪器完成，自动间断定时测量24h日常生活状态下血压，较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况。间隔15、20、30、60min测量一次，有效测量次数达80％以上，但由于价格及操作问题，难以日常频繁使用。ABPM可用来诊断白大衣高血压，检出隐蔽性高血压，评估难治性高血压、晨峰高血压、血压变异，评估降压疗效。
3.家庭血压测量（HBPM） 由受测者自我完成，也可由家庭成员协助完成。该方法测量简便，可测量清醒常态下血压状况。推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕、手指式血压计。医护人员培训或指导患者使用血压计，评估血压长时变异。HBPM用于初诊、血压未达标、血压不稳定的高血压病患者，推荐连续自测血压7天，仅计算后6天血压平均值，最少连续测量3天，计算后2天血压平均值。早（6:00～9:00）、晚（18:00～21:00）每次测量2～3遍，取平均值。如两次相差＞5mmHg，再测1次。血压达标且稳定的高血压病患者每周测1～2天，每3个月重复初诊时血压测量7天。HBPM尤其适合鉴别白大衣高血压、隐蔽性高血压，评估难治性高血压、妊娠高血压、老年高血压、糖尿病患者高血压；不适合心律不齐者、精神焦虑者。
诊断一个高血压病患者是非常复杂的，为了全面了解高血压病，选择最合适药物，一定要进行必要的检查，包括血脂、血糖、血钾、肾功能、血黏度、尿，查眼底，做心电图、B超、胸部X线检查等。
在未诊断清楚前，先选用对高血压病筛查影响小的药物，如钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂。诊断明确后，根据病情加用其他药物。当然，高血压急症和高血压危象患者要紧急处理，以确保患者安全。
（二）正确评估靶器官损害
高血压病患者靶器官损伤（如心、脑、肾或血管等）的识别，对于评估患者心血管疾病的风险，早期积极治疗具有重要意义。在高血压到最终发生心血管疾病的整个过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节。采用相对简便、花费较少、易于推广的检查手段，在高血压病患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压病诊断评估的重要内容。
1.心脏 心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。有报道，aVL导联R波电压与左心室重量指数密切相关，甚至在高血压不伴有心电图左心室肥厚时，也可以预测心血管疾病的发生。胸部X线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。必要时采用其他诊断方法，如心脏磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA）、计算机断层扫描冠状动脉造影（CTA）、心脏同位素显像、运动试验或冠状动脉造影等。
2.血管 颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管疾病。大动脉硬度增加预测并评估心血管疾病风险的证据日益增多。多项研究证实，脉搏波传导速度增快是心血管疾病的独立预测因素。踝／臂血压指数（ABI），能有效筛查外周动脉疾病，评估心血管疾病风险。
3.肾脏 肾脏损害主要根据血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率降低或尿白蛋白排出量增加。微量白蛋白尿已被证实是心血管疾病的独立预测因素。高血压病患者尤其是合并糖尿病应定期检查尿白蛋白排泄量，24h尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白／肌酐比值为最佳，随机尿白蛋白／肌酐比值也可接受。估算的肾小球滤过率（eGFR）是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标，可采用肾脏病膳食改善试验（MDRD）公式，或者我国学者提出的MDRD改良公式来计算。eGFR降低与心血管疾病发生之间存在着强相关性。血清尿酸水平增高，对心血管疾病的风险可能也有一定预测价值。
4.眼底 视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按Keith-Wagener和Backer四级分类法，3级或4级高血压眼底对判断预后有价值。高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变的工具。
5.脑 头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。经颅多普勒超声（TCD）对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表。
重视寻找靶器官损害的蛛丝马迹，强调症状分析和危险因素相结合的判断方式，有劳累性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难者要考虑心脏受损；出现夜尿多，要考虑肾功能损害的存在；如有剧烈的头痛、恶心呕吐，伴随一侧肢体活动障碍，要考虑脑血管疾病已发生；如果患者血压长期不能控制、有血脂异常或糖尿病，特别是伴有长期吸烟等危险因素时，不管有无症状，均应考虑有早期心血管疾病。