个体化高血压病药物治疗对疾病控制的影响
一、高血压病个体化用药
（一）降压治疗体现个体化
家庭医生对自己管理的高血压病患者要强调个体化用药，因人而异。高血压病患者用药必须个体化，不能分享他人的用药经验。虽然可选择的高血压病药物非常多，但高血压病在每个人身上的表现形式不一样，伴随的危险因素也不一样，需由医生根据个体情况进行选药。
有好东西自然应当和朋友分享，但有些东西是不能分享的。有一天，张太太和李先生在公园晨运时相遇。张太太说:“唉，老李呀，最近我被查出患高血压，现在和你是同病相怜了。你得高血压这么多年，好像控制得还不错，不知道你吃的是什么药？”“我一直在服用××药，现在收缩压已经控制到120mmHg，不如你也试试？药店里有卖。”然而，李先生的“成功经验”却没有在张太太身上成功复制，张太太的血压一直居高不下，控制得不好。
临床实践中要因时、因药、因病而异选择对患者个体的治疗方案。试想同一个160／100mmHg水平的高血压病患者，年轻与年老，胖人与瘦人，心率快与心率慢，伴危险因素与不伴危险因素治疗应该不一样，这就需要考虑针对每个不同个体的特点，满足个性化需要。
其实，个体化治疗应具有更广泛的含义不仅体现在患病个体身上也体现在药物、医生各个方面。就药物而言，选择具有不同特点的药物去满足具有不同特点的患病个体；如对一个伴心率快的高血压病患者选择一种既能降压又能减慢心率的药物，就是一种个体化的选择。
（二）医生用药习惯的个性化
医生的经验和习惯做法对患者也是一种个体化的影响；如医生喜欢使用海捷亚（ARB类）降压；因为海捷亚与ACEI同属作用在一个系统不同靶位上起作用的药物，降压持久可靠，但没有ACEI能引起干咳的不良反应，海捷亚是氯沙坦加氢氯噻嗪的复方制剂，使用一个剂型达到两种药物组合，在疗效上达到1＋1＞2的作用。反之没有明确的适应证要求较少使用ACEI制剂，ACEI本是一类很优秀的降压药物，但服用后20％（甚至还高）的干咳发生率常给医生和患者带来麻烦，特别是产生严重的干咳不得不更换药物。
又如氨氯地平（络活喜）和波依定，两种药同属一类，作用特点和强度也基本相同，但有的医生喜欢络活喜，少用波依定，就因为络活喜一片能掰成两半吃（半片／次），非常适合中、轻度高血压病减量维持的需要，而波依定不能掰，掰开了破坏了剂型也破坏了疗效。还有美托洛尔（倍他乐克），特别适合高血压病伴冠心病、心率较快和一些女性患者，但不作为首选降压药，而是当成一个重要的配角与其他降压药配合使用。不同的医生可能对不同的患病个体产生不同的个体化影响。
二、高血压病社区防治必须个体化
高血压病防治策略的标准化是指原则上的统一，对每一个具体患者的治疗又必须个体化。我国颁布的《高血压病防治指南》（简称《指南》）所提出的防治原则是专家们的共识，包含了高血压病防治中的共性问题，具有普遍性的指导意义。而具体患者的个体化治疗方案则取决于每位医生对每位患者的具体判断和对《指南》的理解。
（一）高血压病个体化诊治
（1）在诊断时应对患者进行全面评估，除总体血压水平及危险分层外，还要考虑每个患者伴有的危险因素、靶器官损害、并存疾病等情况，根据评估结果决定治疗策略。
（2）在决定患者治疗方案时，应考虑不同患者对各类降压药的反应存在个体差异，可能存在某种降压药物的禁忌证，根据每个患者不同的降压目标，制订适合患者的治疗计划。如《指南》指出:“五类降压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药”。循证医学研究证实CCB能有效降低总外周血管阻力，是高血压病患者最常用的降压药物，但对伴有快速心律失常或充血性心力衰竭的患者则可能加重病情，应当慎用，尤其是短效CCB还可能增加冠心病心肌梗死的风险。
高血压病患者在合并不同阶段的冠心病时，降压药物的选择应有所不同。如ACEI主要用于合并冠心病风险、稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死和缺血性心脏病、心力衰竭。因为EUROPA、HOPE、PEACE等大型研究荟萃分析结果显示，ACEI显著降低冠心病患者心血管疾病死亡和非致死性心肌梗死的风险，ACEI应作为冠心病二级预防的初始和持续用药首选的RAS阻滞剂，ARB仅作为ACEI不耐受时的替代。β-受体阻滞剂更多用于合并不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死。
在脑卒中一级预防中，各类降压药物治疗均可显著减少脑卒中发生，但是不同类的降压药物对于脑卒中二级预防存在差异，经过大规模临床试验（PATS、MOSES、PROGRESS）证实利尿剂类和ARB类降压药物及ACEI联合利尿剂对脑卒中二级预防的有效作用。冠心病往往是脑卒中患者隐匿性并存疾病，需引起关注，因为动脉粥样硬化是一个全身性的疾病。ACEI的使用不仅可以降低卒中复发，还可以降低心血管疾病的风险。无论是脑卒中急性期还是稳定期都不宜采用短效CCB进行降压治疗，以免增加再出血和梗死的风险。
合并糖代谢紊乱的患者，美国糖尿病协会2009年建议ACEI、ARB作为首选降压药物，以对抗过度激活的RAS系统，缓解胰岛素抵抗，延缓肾脏受损。糖尿病是冠心病等的危症，对于同时合并心血管疾病的患者应选ACEI、阿司匹林、他汀类药物来降低心血管疾病的风险。
合并有微量蛋白尿或肾功能不全的患者，在没有使用ACEI或ARB禁忌证时，应首选ACEI或ARB，以减少蛋白尿和延缓肾病进展。由于肾脏受损的患者心血管疾病的风险极高，通常需考虑给予综合干预，而ACEI类药物因其确切的心血管保护和非血压依赖的肾保护机制应优先考虑。
（3）在制订患者降压目标时，更应注重个体化的效果。《指南》要求在降压治疗数周后高血压病的控制目标是:一般人群＜140／90mmHg；伴糖尿病、肾病者＜130／80mmHg；若蛋白尿＞1g／d，血压目标值则为＜125／75mmHg；年龄＞65岁老年人收缩压目标值为＜150mmHg。这个目标是对大数高血压病患者而言，一定要考虑患者的个体情况。如老年人如果在降压治疗时舒张压已＜60mmHg，收缩压依然＞160mmHg并未达到《指南》要求的降压目标，此时若再继续降压可能就会带来更大的心血管疾病风险。再如在高血压急症和急性缺血性脑卒中的高血压降压时不能在短期内降压达标，降压幅度应控制在用药前基础血压的20％，迅速降压会使脑灌注骤然降低，导致缺血性脑卒中、心肌梗死，或加重梗死区域缺血，引起再灌注损伤。渡过急性期病情稳定后，再缓慢降压、渐进达标。
为了最大限度发挥降压治疗预防心脑血管急性事件的作用，需要在区分患者的同时慎重选择降压药物、控制降压速度和幅度。没有并发症、合并症及靶器官损害，危险因素相对较少的高血压病患者，尤其是中青年患者，出现严重并发症的风险较低；但已发生过严重并发症的患者，有糖尿病、肾病、卒中等靶器官损害的患者，心血管疾病危险高度增加，尤其是老年患者，必须注意个体化的降压速度和降压幅度，同时更应注意选择具有心血管保护效应的降压药物，降压治疗才能获得更大益处。ONTARGET和TRANSCEND等大型研究结果表明，ACEI仍然是首选的防止心血管疾病患者或心血管疾病高危人群发生血管事件的RAS阻滞剂。
（二）标准化与个体化需有机结合
在高血压病防治过程中必须遵循现行《指南》的原则来指导临床实践。任何一位医生在面对一个高血压病患者时，必须根据《指南》的原则并结合自己的临床经验，制订合理的诊疗措施和个体化治疗方案。离开《指南》，个体化的方案也就无据可循。真正贯彻个体化治疗，需要医生对《指南》深入学习和透彻理解，更需要医生的敬业精神和高度责任心。
三、社区高血压病患者的双向转诊(https://www.daowen.com)
家庭医生是社区居民的健康守门人，对于高血压病患者的病情尤为了解，在出现病情变化能及时作出决策也是非常重要，根据病情变化及时双向转诊是保证患者及时诊断和适当治疗的保障。
（一）双向转诊原则
确保患者的安全和有效治疗，减轻患者经济负担，最大限度地发挥社区全科医生和专科医生各自的优势和协同作用。
（二）双向转诊的条件与内容
1.社区初诊高血压病转出条件
（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害。
（2）患者年轻且血压水平达3级。
（3）怀疑继发性高血压病的患者。
（4）妊娠和哺乳期妇女。
（5）可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。
（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。
2.社区随诊高血压病转出条件
（1）按治疗方案用药2～3个月，血压不达标者。
（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者。
（3）血压波动较大，临床处理有困难者。
（4）随访过程中出现新的严重临床情况。
（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或并发症。
3.上级医院转回社区条件
（1）高血压病的诊断已明确。
（2）治疗方案已确定。
（3）血压及伴随临床情况已控制稳定。