非小细胞肺癌的分期过程
当医生已经诊断出您患有非小细胞肺癌后，下一步便是对肿瘤进行分期。医生专业分期的含义往往和患者提出的“分期”不太一样。患者往往开口就问：“医生，我的肿瘤是早期、中期、还是晚期？”其实这是一个让医生很难回答的问题。因为以往的所有医学专业数据都不是根据早、中、晚期来总结的，所以医生很难用早、中、晚期回答您，而是会选择更科学严谨的TNM 分期方法，并告诉您具体是哪一种分期，这一分期的以往患者治疗结果大概是什么样的。医学上的早期肺癌通常指可以治愈的初发T1 期肿瘤；医学上的晚期肺癌通常指有远处播散的肺癌，无法通过手术、放疗根治。肿瘤是有个体化差异的，即使临床诊断相同分期的肿瘤，经过相同治疗后的结果也可能是不一样的，这反映了目前医学仍无法完全探知和预测肿瘤，所有的评估都是有限的。因此无论临床分期如何，都不应当放弃有科学依据的治疗。预后如何有时的确是不可知的。
分期的目的是判断肺癌已经进展到哪一步了，或者说肿瘤细胞扩散的远近。肿瘤细胞离开肿瘤原发位置的远近非常重要，因为一旦肿瘤细胞转移至肺外或身体其他部位，外科根治性切除就没有办法实施了。虽然全身化疗可以起到治疗作用，但目前还没有哪一种化疗方法或药物可以肯定地完全杀灭肿瘤细胞。可切除的局限性肺癌仍是目前可以治愈的最主要类型。所以确切的肺癌分期对于指导治疗和判断预后非常重要。除了远近之外，肿瘤负荷也是判断预后的重要参考标准，如果肺癌细胞在胸腔和同侧纵隔内有广泛播散，那么即使没有对侧胸腔和远处转移，预后往往也是不好的。
实际上医生对患者的肺癌分期从第一次见到患者时就已经开始了，但随着检查的不断深入，包括临床症状、影像、病理，甚至手术，肿瘤分期会变得越来越准确。当我们获得胸部CT、头颅MRI、腹部CT 或B 超、骨骼扫描这些影像资料之后，肿瘤原发灶和可能的转移部位就基本上被覆盖了。初步分期会在这时候形成。
当然，下面很关键的一步就是要获得组织学证据，也就是常说的活检。只有做了活检，我们才能把肺癌的诊断写在患者的诊断证明上。但目前的实际情况有些尴尬，中国肺癌的术前组织学诊断率只有30%左右，美国等西方国家的诊断率都超过60%，没有确切诊断，保险公司是不会付手术费的。中国术前组织学诊断率低的原因很多，有些是客观困难，有些是主观放弃。在客观上目前的肺癌以外周型腺癌为主，支气管镜很难达到这个位置，而经胸壁的穿刺活检又并非每个人都能接受，尤其是小于2 cm的小结节，因此，在客观上就限制了活检的实施。当然也有主观原因，包括患者担心活检创伤和针道转移，对于在影像学上已经基本认定的肺癌，患者不愿意吃两次苦头，另外医生有时会诱导患者接受直接的手术治疗。当然，目前胸腔微创外科非常成熟，这也是患者倾向直接手术的原因。需要注意的是：如果患者不是进行外科治疗，而是接受放、化疗，那么病理学确认是必需的。
即使我们接受了详细的影像学检查，甚至花费了数千元实施了PET 检查，进行了组织活检，实际上我们获得的仍然只是一个有限的临床分期，并不能反映肿瘤的全貌。因为一些微小的淋巴结转移灶术前是没有办法发现的，因此外科手术后的详细病理检查才是更为可靠的分期依据，包括肿瘤的性质、纵隔淋巴结的转移状况。我们目前的肺癌病理分期都是通过这一结果进行的。尽管如此，实际上我们还是没有能够完全看清肿瘤发展的最终程度，单个或少量的肿瘤细胞是肉眼和影像学都无法观察到的，所以肿瘤细胞是否有全身其他位置转移还需要在随访过程中去确定，这也是肺癌很难直接手术根治的主要原因。
经支气管肺活检
CT 引导下针吸活检
对于非医学专业的普通民众，去理解肺癌的专业病理分期是有些困难的，因为这个系统涉及了很多因素，同时这些因素又有不同组合。但简单理解肿瘤分期对于患者及其家属估计病情和与医生有效交流还是很有帮助的。目前非小细胞肺癌使用的分期是国际通用的TNM 分期法，这种方法已经广泛地应用于各种恶性肿瘤的评估。自1986年肺癌第一次使用TNM 分期，至今已经更新过两次，分别在1997年和2009年。当您有了肺癌的病理TNM 分期后，走到任何一家医院都是通用的，是被认可的。
TNM 分期系统包含了T、N、M 三个因素：
●T（tumor）指原发肿瘤。
●N（node）指转移的淋巴结。
●M（metastasis）指转移至身体其他部位。
下面我们将详细讲述这三个因素。
（1）T：分析原发肿瘤。
TNM分期中的T实际上是英文单词tumor的首字母，tumor的意思就是肿瘤。不难理解“T”所要解释的原发肿瘤的基本特征，包括肿瘤的大小和肿瘤与周围结构的关系。T 值越高表示肿瘤越大或者肿瘤对周围结构的侵犯越严重。其中：
●Tis：指肿瘤只分布在呼吸道的表层结构，肿瘤还没有侵犯其他组织，这一期被称为原位癌，就是说肿瘤细胞还处在它所来源的正常细胞层次中，或者位于支气管表面，或者位于肺泡表层。
●T0：没发现任何原发肿瘤。
●T1：肿瘤最大直径小于3 cm，没有侵犯肺脏的外膜，没有侵犯左、右主支气管，其中细分小于2 cm的是T1a，2～3 cm的是T1b。
●T2：肿瘤要具有以下至少一个特征：
○大于3 cm，但小于7 cm。
○侵犯了左、右主支气管，但距离气管分叉有2 cm 以上的距离。(https://www.daowen.com)
○侵犯了肺脏的外包膜。
○肿瘤已经阻塞了一部分肺脏通气，但没有阻塞整个一侧肺脏。
●T3：肿瘤要具有以下至少一个特征：
○大于7 cm。
○侵犯了胸壁、膈肌、纵隔胸膜（两肺之间的隔膜）、心包（心脏的外囊袋）。
○侵犯左、右主支气管，距离气管左、右分叉小于2 cm，但仍然没有直接侵犯。
○阻塞整个一侧肺的通气。
○在肿瘤所在的同一个肺叶内发现转移肿瘤。
●T4：肿瘤要具有以下至少一个特征：
○肿瘤从一侧越过中线侵犯心脏、大血管、食管、脊柱或气管分叉。
○在肿瘤一侧的不同肺叶出现了转移肿瘤。
（2）N：分析淋巴结。
TNM的N 是英文单词node，也就是淋巴结lymph node的简写，主要是对肿瘤细胞是否沿着淋巴管有转移的描述。数值越高，淋巴结转移的程度就越严重。
●N0：肿瘤细胞没有淋巴结转移。
●N1：已经有肿瘤细胞发生了淋巴通路的转移，但这些转移淋巴结仍然局限在同侧肺的包膜之内，没有达到中线，更没有到达对侧肺脏。因此这种淋巴结转移我们仍认为它是有限转移。
●N2：这时肿瘤细胞就已经超越了同侧肺脏的包膜或者说束缚，到达胸腔的中线位置——纵隔。我们的纵隔不是薄薄的一层隔板，而是囊括心脏、气管、食管等重要器官的立体空间，同时也是肺内淋巴回流的重要方向和中转站，很多淋巴回流是由这里转移至远处的。因此在纵隔内，我们以气管纵向中线为界，如果肿瘤细胞随淋巴结转移至肿瘤一侧纵隔，那么就被定义为N2。
●N3：如果肿瘤细胞转移至中线对侧，我们就称之为N3。从距离上讲，N3比N2 淋巴结转移得要远，因此肿瘤病情更为严重。还有很重要的一点，N2 淋巴结位于肿瘤同侧胸腔面，可以手术清扫，但N3 位于对侧胸腔面，外科医生无法跨越纵隔内的心脏、大血管、气管去清扫对侧淋巴结，因此N3 是没办法做根治性切除的。
（3）M：分析肿瘤转移至身体其他部位。
M 是英文单词metastasis（转移）的首字母。一旦我们的分期中出现了M，那么说明肿瘤已经并非局限于患侧胸腔了，它已经进入了身体的其他部位，成为一种全身性疾病。远处转移通常指经血液系统转移至其他地方。肺癌最常见的远处转移部位是肝脏、脑、肾上腺和骨骼。因此我们在评价肺癌远处转移时，应行头颅MRI 增强、腹腔CT 和全身骨扫描。PET 可以替代以上大部分检查，但对于颅脑PET 是无法进行评估的，因此PET 必须和头颅增强MRI 结合才能完成全面评估。胸腔和纵隔内的淋巴转移，我们用N 来表示，但少数淋巴转移会超出胸腔范围，比如转移至锁骨上、颈部，这时我们也用M 表示，即远处转移。
肿瘤转移途径
●M0：表示没有远处转移。
●M1：指存在远处转移，包括对侧肺、胸膜腔或胸腔外器官或解剖部位。转移到对侧肺或者播散到同侧胸膜腔（恶性胸腔积液）叫M1a，转移到肝脏、脑、肾上腺、骨骼叫M1b。