二级预防：早期诊断和治疗
1）非浸润性疾病可通过膀胱镜以及细胞学检查进行早期诊断及早期治疗
如果怀疑患病，需行上尿路影像学检查。另外，如果怀疑无蒂或高级别病变可在TURBT前行盆腔CT检查。内镜评估通常应用白光膀胱镜（white light bladder，WLC）作为诊断非肌层浸润膀胱癌的一部分。最近出现了蓝光膀胱镜（blue light bladder mirror，BLC）来辅助诊断。BLC通过尿道上皮胞浆吸收光敏药物进行血－生物合成代谢来鉴别恶性细胞。正常细胞会排泄光敏剂，而恶性细胞酶代谢异常会导致光敏卟啉的形成，并持续存在于细胞中在蓝光下发出红色荧光。早期研究应用光敏剂5－ALA，目前只有六硝基氨基乙酰丙酸（six nitro amino acetic acid，HAL）获批。
非肌层浸润膀胱肿瘤行TURBT术后应用蓝光膀胱镜检（HAL－blue light bladder，HAL－BLC）联合单剂量膀胱内丝裂霉素C治疗，与WLC联合内丝裂霉素C治疗对比。HAL没有相关不良事件，并可有效诊断原位癌（carcinoma in situ，CIS）（HAL 26%与WLC 14%）。但3个月（20%与17%；P＝7）或12个月（16%与22%；P＝4）的复发率没有显著性差异，表明应用最佳标准治疗后，联合HAL并不能降低新出现的非肌层浸润性膀胱肿瘤的复发率。
尽管数据表明该技术可提高发现率和降低复发率，但并不能预防进展和改善无复发生存期。因此，BLC在发现难以辨别（例如CIS）、WLC容易遗漏的肿瘤方面的优势最大，在监测疾病进展方面应用有限。其他阻碍BLC包括适当的技术和仪器。BLC的局限性需要谨慎应用这项新的诊断工具。
Tis、Ta、T1病变的标准治疗为TURBT，用来诊断、分期和治疗可见肿瘤。TURBT联合双合诊用来评估肿瘤，以及在肿瘤区域肌层活检评估是否浸润。Ta、T1、Tis病变有报道侵犯男性患者前列腺尿道和前列腺管。膀胱颈部病变的风险更高。因此，如果怀疑无蒂或Tis或高级别病变，需要考虑行前列腺定位活检和经尿道活检。
针对经TURBT或活检所取得标本进行的临床研究对于诊断和后继的治疗至关重要。临床分期基于麻醉下双合诊和内镜手术（活检或TURBT）以及影像学检查，而病理分期基于膀胱切除和淋巴结清扫术后的分期。
若初次TURBT中发现肿瘤高级别、T1分期或可能为Ta时，则应接受重复TURBT。切除组织中包括肌层成分是极为重要的。然而，对于特定浸润深度和病理分级，有时也推荐膀胱切除治疗。上述判断基于肿瘤复发概率和肿瘤进展概率。
2）膀胱灌注治疗
是预防TURBT后局部复发最常用的治疗手段，对远处转移没有作用。TURBT术后24小时内即行膀胱灌注治疗，公认能明显降低肿瘤复发率，灌注策略根据复发的危险度来制定：
低危肿瘤（G1－2Ta期）：术后灌注细胞毒药物，应在术后24小时内，1次即可。
中危肿瘤（多发G2Ta、G1T1、单发G2T1期）：单次灌注＋诱导灌注或持续灌注，术后24～48小时内首次灌注。欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）建议灌注持续6～12个月。中华医学会泌尿外科分会建议是：每周1次，共4～8周，随后每月1次，共6～12个月。药物可以是细胞毒药物或卡介苗（Bacillus Calmette Guerin BCG），两者疗效相近。
高危肿瘤（G2T1、G3Ta－T1、原位癌）：首选BCG，其疗效优于细胞毒药物。术后第1周、2周、3周、3个月、6个月各灌注1次，后每半年灌注1次，持续3年，细胞毒药物与BCG联合序贯疗法可能提高疗效。
膀胱灌注所使用的细胞毒药物有：丝裂霉素40mg／次、表柔比星50mg／次、吡柔比星40～80mg／次，阿柔比星50mg／次，吉西他滨2 000mg／次。它们的疗效相近，尿pH值，药物浓度与膀胱灌注疗效相关。药物浓度比药物剂量更重要。药物应保留0.5～2小时，灌注前不得大量饮水，避免尿液将药物稀释，细胞毒药物的副作用是药物性膀胱炎，药物性膀胱炎的程度与灌注剂量和频度相关，若出现严重膀胱刺激症状，应延迟或停止膀胱灌注，以免并发膀胱挛缩。多数副作用在停止灌注后可自行改善。
膀胱灌注也可使用生物反应调节剂，BCG最为常用，为了降低毒性常使用标准剂量80 mg的1／3～1／4量，低剂量与全剂量相比，对中危肿瘤疗效没有明显差异，但高危肿瘤需要用至120～150mg或有更好的疗效。中、高危肿瘤手术损伤大，一般在术后2周进行灌注，术后有血尿，导尿管至尿道损伤者可适当延后灌注时间。目前BCG的作用机制尚不清楚，其主要副作用是膀胱刺激症状和流感样全身症状，少数可有结核性败血症、前列腺炎、附睾炎、肝炎。有报道灌注时加用氧氟沙星可减少BCG的毒副作用。
3）Ta、低级别肿瘤的早期治疗(https://www.daowen.com)
TURBT是Ta、低级别肿瘤的标准治疗方案。尽管TURBT本身即可清除Ta、低级别肿瘤，但这些肿瘤复发风险相对较高。因此，指南编订委员会推荐TURBT术后除了常规观察随访以外，可考虑采用单一化疗药物（非免疫药物）于术后24小时内进行膀胱内灌注一次。一项纳入了7项随机临床试验的Meta分析证实了单发或多发膀胱癌患者中，术后即刻进行膀胱灌注可以将复发风险降低11%（从48%降低至37%）。之后研究结论之间存在争议，两项研究显示可以降低复发率，另一项报道膀胱灌注并未表现出明确优势。术后即刻膀胱化疗药物灌注后，可继续为期6周的膀胱诱导灌注化疗。丝裂霉素是最常见灌注药物。在此类患者中，不推荐免疫治疗。
是否需行辅助治疗取决于患者的预后。若为复发低危患者，一次术后即刻灌注即可。预后判断指标包括肿瘤的大小、数目、TNM分期、病理分级和同时存在的CIS，以及之前是否存在复发。Meta分析证实辅助性膀胱灌注化疗可降低复发风险。TURBT范围广或怀疑膀胱穿孔患者中应避免采用即刻膀胱灌注。
尽管发展为进展期膀胱癌的概率较低，但需对所有患者进行严密地随访。因此，上述患者最初推荐每3个月行膀胱镜检查一次，之后可延长随访间期。
4）Ta、高级别肿瘤的早期治疗
Ta、高级别肿瘤为相对复发进展风险较高的乳头状肿瘤。初次TUR时发现肌层受累Ta患者中27%在第二次TURBT时发现有病灶残留。初次TUR标本中未发现固有肌层受累的所谓浅表型患者中，49%分期过低，而有肌层受累患者中上述比例为14%。当切除不完整时或标本中未发现肌层受累时，推荐第二次电场（Re－TURBT）。
TURBT后，除观察外，Ta、高级别膀胱癌患者应接受膀胱BCG或丝裂霉素灌注。目前已有4项Meta分析证实高级别Ta和T1患者TURBT术后应用BCG灌注优于单纯TURBT或TURBT联合化疗药物灌注。NCCN膀胱癌指南制定委员会对于高级别膀胱癌辅助治疗更推荐BCG（而非丝裂霉素）。此外，也可单纯观察。
随访和定期复查：最初两年中应每3～6个月进行泌尿系细胞学和膀胱镜检查，之后可适当延长随访间期。上尿路影像学检查应每1～2年进行一次。目前已可进行尿路上皮肿瘤标志物的尿液分子学检查。上述检查大多数敏感性均高于泌尿系细胞学检查，但特异性相对较低。然而，目前尚不清楚这些检查是否可为非肌层浸润性膀胱癌检测和治疗提供额外的信息。因此，NCCN膀胱癌指南制定委员会将其列为2B类推荐。
5）T1期肿瘤的早期治疗
T1分期肿瘤已浸润至上皮下结缔组织（也称黏膜固有层）。大多数T1肿瘤为组织学高级别肿瘤，因此复发进展风险高。这些肿瘤可表现为单发或多灶性，伴或不伴有原位癌成分。
此类肿瘤仍采用内镜下完整切除。高危患者尤其是肿瘤大小和部位而不能确定是否已完整切除或标本中肌层未受侵、存在脉管受侵或怀疑分期过低患者中，强烈推荐再次TURBT。一项入组了142例患者前瞻性随机研究支持上述结论。研究将T1患者随机分为两组，一组首次TURBT后2～6周内接受第二次TURBT治疗，另一组则仅进行一次TURBT治疗，所有患者均接受辅助性膀胱灌注。尽管总生存相近，但重复TURBT组3年无复发率明显高于对照组（分别为69%和37%），高级别肿瘤患者这种差异尤为明显。
分期为T1的患者中，下述为复发进展的高危因素：肿瘤呈现多灶性、伴有脉管侵犯或接受BCG治疗后出现复发。由于具有上述特点患者具有发展为进展期膀胱癌的高危因素，因此一旦发现病灶残留，即应及早进行膀胱切除术。因此，对于高危患者，膀胱切除术优于再次TURBT。
若第二次切除术后仍存在肿瘤残留，则推荐BCG免疫治疗或膀胱切除术。若二次切除术后无肿瘤残余，则推荐膀胱灌注BCG或丝裂霉素C。高度选择性部分患者中，若肿瘤体积小，且局限于固有层，并且无CIS，可仅观察。随访同高级别Ta肿瘤。
6）Tis期肿瘤的早期治疗
原发CIS或Tis是一种病理分级较高侵袭性膀胱癌的癌前病变。标准治疗手段为TURBT＋BCG膀胱灌注。BCG灌注每周1次，共计6周，之后休息4～6周，治疗开始后第12周（即3个月）时进行全面复查评估。若患者无法耐受BCG，可考虑应用丝裂霉素，随访同T1和Ta（高级别）肿瘤。