三级预防：系统治疗及对症治疗
1）肌层浸润性膀胱癌的治疗原则
治疗开始前，首先应采用以下步骤以明确临床分期。实验室检查包括全血细胞计数和生化（必须包含碱性磷酸酶），患者必须接受检查评估以明确是否存在区域或远处转移灶。评估检查应包括膀胱镜、胸片或CT，若患者存在相关症状或碱性磷酸酶升高则应查骨扫描，腹盆CT或核磁检查以明确上尿路情况。影像学检查可帮助评估肿瘤局部侵犯情况、淋巴结和远处器官是否存在转移。局部侵犯情况评估必须采用CT或MRI检查。然而，CT、超声和磁共振并不能精确地显示肿瘤浸润深度。
2）治疗方案
TURBT是肌层浸润性膀胱癌的初始治疗方法。TURBT的目的在于明确分期，因此，活检标本中必须包括肌层。绝大多数的肌层浸润性膀胱癌为高级别尿路上皮癌。肌层浸润性膀胱癌在TURBT之后需要接受后续治疗。手术方式主要包括根治性膀胱切除术、膀胱部分切除术、新辅助或辅助治疗、保留膀胱治疗，以及针对进展期患者的化疗。
（1）根治性膀胱切除术
推荐术式男性为膀胱前列腺切除术，女性为膀胱切除术（通常联合子宫一并切除），并联合尿流改道。尿流改道方法包括回肠输出道，或将尿流引至体内的储尿囊，再通过腹壁造口或尿道排出。原位膀胱的禁忌证包括前列腺导管的Tis或尿道切缘阳性。原位膀胱和新膀胱功能与之前膀胱类似，但夜间尿失禁或尿潴留（需间断自行导尿）风险增加。
（2）膀胱部分切除术
不到5%的患者中，侵袭性膀胱癌可在不损害膀胱尿液控制功能或不大幅降低膀胱容积情况下获得根治性切除（组织切缘足够，尿路上皮切缘距肿瘤至少2cm）。膀胱部分切除最常推荐用于原发于膀胱顶壁的膀胱癌，且其他部位不存在原位癌。相对禁忌证包括肿瘤位于膀胱三角区或膀胱颈。术中需输尿管膀胱再植并非绝对禁忌证。与膀胱切除术相似，膀胱部分切除术经腹入路（腹膜内），并进行盆腔淋巴结清扫。若手术过程中发现无法进行膀胱部分切除术，则应转为膀胱根治性切除术。术后是否推荐进行辅助放疗或化疗基于肿瘤病理分期（即阳性淋巴结情况或膀胱旁组织受侵情况），与接受膀胱切除术患者相似。
（3）新辅助化疗
目前越来越多的证据支持T2和T3分期患者进行术前新辅助化疗。两项随机临床研究显示新辅助化疗生存获益，尤其是在临床分期为T3患者中获益尤为明显。Grossman等将307例肌层受侵膀胱癌患者随机分为两组，分别接受膀胱全切术或3周期甲氨蝶呤＋长春碱＋多柔比星＋顺铂（MVAC）方案新辅助化疗＋膀胱全切术。新辅助化疗可延长中位生存时间（分别为77个月和46个月，P＝0.06），并降低病灶残留率（分别为15%和38%，P＜0.001），而治疗相关患病率和死亡率无明显上升。另一项研究196例侵袭性膀胱癌患者随机分入两组，一组接受2周期MVAC方案新辅助化疗＋膀胱全切术，而另一组仅接受膀胱全切术。新辅助化疗组达到pT0患者比例明显高于单纯膀胱切除组（比例分别为34%和9%，P＜0.01）。新辅助化疗组总生存也有延长的趋势，但尚无统计学意义。一项纳入11项临床研究共计3 005例患者的Meta分析显示：铂类为基础新辅助化疗与较长的5年总生存和无病生存相关（分别有5%和9%的改善）。
（4）辅助化疗
由于尚无随机大样本临床研究显示全身辅助化疗可以带来生存获益，所以侵袭性膀胱癌中辅助化疗的地位目前仍存争议。许多显示出了生存获益的临床研究并没有随机化，因此结果分析中常存在关于选择偏倚争议。一项纳入了6项临床研究的Meta分析显示辅助化疗可以降低25%的死亡率，但作者也指出了相关数据的局限性，并称上述证据尚不足以指导临床决策。研究显示环磷酰胺＋多柔比星＋顺铂（CAP）方案和MVAC方案或甲氨蝶呤＋长春碱＋表柔比星＋顺铂（MVEC）方案均可带来生存获益。然而，研究方法学上的问题对是否可将这些结论应用于所有尿路上皮癌患者存在争议。在MVEC研究中，对照组肿瘤复发的患者并未接受化疗，这不符合当前临床处理常规。一项纳入了194例患者Ⅲ期临床研究报道，接受吉西他滨＋顺铂（GC）方案辅助化疗和在复发后才接受化疗的患者在总生存和无病生存上无差异。
（5）辅助放疗
目前仍缺乏膀胱全切除术后应用放疗或放化疗的相关循证医学证据，后续仍需前瞻性研究来评估其有效性和潜在毒性。一项早期随机研究纳入了pT3a到pT4a的膀胱癌患者共计236例，研究显示术后放疗与单纯手术相比可改善5年无病生存率和局部控制率。相似地，一项来自米兰的回顾性系列研究显示辅助放疗可改善pT2到pT4a患者肿瘤特异生存。由于部分患者膀胱切除术后局部复发率较高（pT3到pT4的患者中复发率为32%，切缘阳性者为68%），因此这部分患者中可考虑进行术后辅助放疗，放疗剂量常为40～45Gy，可单独应用，亦可顺铂同步化疗。
（6）保留膀胱治疗(https://www.daowen.com)
分期为T2和T3a尿路上皮癌而言，部分经选择的患者可考虑保留膀胱。治疗选择包括单纯内镜TURBT、TURBT＋化疗，单纯放疗，或放化疗联合治疗。膀胱部分切除术也是保留膀胱的治疗选择之一（详情见前文，此段不再赘述）。目前T2病变患者如何选择接受保留膀胱治疗，业内尚未达成统一认识。保留膀胱治疗为那些由于医学原因不适于手术或不愿接受膀胱全切患者的另一选择。保留膀胱治疗方案也受到了国际泌尿疾病协会和欧洲泌尿学会的循证医学指南推荐。非膀胱全切术的患者（尤其是高龄和少数族裔患者）中，保留膀胱的侵入性治疗手段应用相当有限。65岁及以上肌层浸润性膀胱癌患者中，约23%～50%未接受治疗或仅接受保守治疗。患者能否采用保留膀胱治疗部分取决于病灶的部位、浸润深度、大小、“未受侵”的尿路上皮情况，以及患者膀胱情况（膀胱容量、功能和并发症）。医学上认为那些适合根治性膀胱切除术但合并肾积水患者不适合于保留膀胱。考虑保留膀胱治疗的患者，治疗前即应进行肿瘤完整TURBT（若有可能）、EUA并进行相关检查以明确是否存在远处转移。
（7）TURBT后化疗
仅临床研究中尝试单纯化疗，目前认为单纯化疗是不够的。这是基于新辅助化疗后达到病理学完全缓解比例仅有38%这一事实，而同步放化疗可提高上述比例，而有助于保留膀胱。
（8）化疗后行膀胱部分切除术
基于肿瘤部位及生长方式因素，膀胱部分切除术可获得根治性切除的侵袭性膀胱癌不到5%。非随机研究显示患者接受化疗＋膀胱部分切除术5年和10年总生存率为69%～73%；但其复发率高达23%～33%。虽然目前化疗后膀胱部分切除术未广泛应用，但它使手术切除病灶部分膀胱并进行精准淋巴结分期成为可能。
（9）TURBT后放疗
侵袭性膀胱癌患者中，单纯放疗不如放化疗联合治疗；能够耐受联合治疗患者不推荐进行单纯放疗。一项入组360例患者的随机临床研究中，放疗联合同步丝裂霉素C＋5－FU方案化疗可将2年局部无病生存率由单纯放疗的54%提高到67%（P＝0.01），5年总生存率由35%提高到48%（P＝0.16）；而3、4级早发或迟发不良反应率并未升高。因此，单纯放疗仅适用于那些由于并发症无法耐受膀胱全切术或化疗患者中应用。
（10）TURBT后同步放化疗
数项研究比较了TURBT后放化疗同步治疗、放疗＋序贯化疗和单纯放疗疗效和安全性。采取这些治疗的前提必须是内镜下尽可能完整切除。因为肿瘤不完整切除是降低保留膀胱率和生存的不良预后因素。临床研究放疗肿瘤协作组方案（radiation therapy oncology group，RTOG 89－03）比较了同步放化疗（化疗采用顺铂方案）与未接受2周期MCV方案（甲氨蝶呤＋顺铂＋长春碱）诱导化疗。两组完全临床缓解率和5年总生存率上无差异。其他研究还报道了保留膀胱的放化疗联合治疗前进行新辅助化疗并未带来显著生存获益。
放疗联合顺铂为基础同步化疗（作为放疗增敏剂）是目前肌层浸润性膀胱癌最常见也是研究最多的治疗方案。完整TURBT后，进行40Gy的外照射（常为4个放疗野），并在第1周和第4周给予两周期顺铂方案同步化疗，这些诱导治疗结束后，重新进行内镜下评估。若发现残余病灶，则建议行膀胱全切术。若未见肿瘤，且细胞学和活检均为阴性（T0），则加用25Gy的巩固外照射放疗联合一周期顺铂化疗，接下来患者应接受前文述及的常规尿液细胞学和膀胱镜复查。
目前认为，以下放疗增敏方案均可用于最大程度TURBT术后保留膀胱的同步放化疗：顺铂，顺铂＋5－FU，5－FU＋丝裂霉素，顺铂＋紫杉醇，以及低剂量吉西他滨。若有合适临床研究，推荐加入。
多达80%长期生存者能够保留完整膀胱，而其余患者最终需要行膀胱全切术。一项对4项临床研究中生存患者进行汇总分析（中位随访时间5.4年）显示：联合治疗3级不良反应发生率较低（泌尿系统不良反应率5.7%，消化道反应1.9%），未出现迟发性4级不良反应或治疗相关死亡。
（11）术后肿瘤残留或复发
膀胱切除术后出现肿瘤转移或局部复发可行姑息化疗、放疗或放化疗联合。
细胞学检查阳性但未发现膀胱内占位的患者，推荐行选择性上尿路灌洗和尿道前列腺部活检。若结果阳性，则需按如下方法处理。保留膀胱患者，若出现局部复发或肿瘤残留，则应将其作为新病灶进行评估。复发灶处理方案应基于肿瘤侵及的范围，并考虑到既往的治疗方案。Tis、Ta和T1期肿瘤通常的处理方法为膀胱内BCG治疗或膀胱全切术。若BCG治疗无效，则推荐膀胱全切术。侵袭性膀胱癌常行根治性膀胱全切术，不推荐再次尝试保留膀胱。对于接受过全量外照射放疗或残留大块肿瘤的患者而言，常无法进行膀胱全切术，此类患者推荐进行姑息性化疗，推荐和初始化疗无交叉耐药的方案。若患者未接受放疗，则亦可考虑行放疗。此外也可选择姑息性TURBT。