2.二级预防

子宫内膜癌是女性生殖道常见的肿瘤之一，近年来在全球，特别是在经济发达国家，随着代谢性疾病的增加，其发病率呈逐年上升和年轻化趋势。随着子宫内膜癌发病率增高，对其开展筛查日益受到关注。目前尚没有指南建议在无症状人群和高危人群（肥胖、不育、绝经延迟、糖尿病、单纯雌激素替代治疗和应用他莫昔芬的乳腺癌患者）中进行子宫内膜癌筛查。子宫内膜癌的筛查，属于对高危人群进行的选择性筛查，主要指具有遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC）家族史的子宫内膜癌遗传易感性人群，但至今尚未建立成熟的筛查方法。目前对子宫内膜癌有无创性筛查，包括血清CA125监测，以及经阴道超声检查；有创性筛查主要是诊断性刮宫和宫腔镜下取活体组织病理学检查。子宫内膜细胞学检查不能替代病理组织标本的检查效果，并且缺乏细胞学诊断标准，至今在推广使用中有一定难度。子宫内膜微量组织病理学检查因操作简便、微创，且可以根据病理结果作出比较明确的诊断而备受关注，但在临床推广使用，尚需积累临床数据。

1）宫腔细胞学检查

Lipscomb等（1994）研究报道认为对累及整个子宫腔内膜表面、均匀性分布的病变，如激素水平变化、增生过长等，其准确性与诊刮术符合率较高。Garcia等（2003）研究发现薄层子宫内膜细胞学检查对子宫内膜非正常病变诊断的敏感性为78%，特异性为96%，阳性预测值为78%，阴性预测值为96%，满意取材率为15%，而子宫内膜活检取材符合率为26%，但需注意的是炎症、息肉、激素、刮宫、宫内节育环等可使子宫内膜细胞表现为形态改变、核深染、核多且大，从而表现出癌细胞的特点，造成假阳性，而肿瘤体积小、浸润病灶小、期别早、标本量不足及高分化肿瘤则可造成假阴性。由于细胞学检查本身的局限性，要得到准确的诊断必须结合病史，但其作为一种筛查子宫内膜癌的方法是可行的，适用于妇科门诊检查和妇女防癌普查。其还可作为分段诊刮术取材不满意病例的补充检查手段。建议对于合并子宫内膜癌高危因素的患者，以及宫腔细胞学取材不满意或细胞学检查阴性而不能满意解释症状者，应随后进行分段诊刮组织病理学检查以避免漏诊，必要时辅以超声、宫腔镜等检查。

2）子宫内膜诊刮术

子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，占妇科生殖道恶性肿瘤的15%～20%，近年来，其发病率逐年上升，而5年生存率却没有明显改善。因此术前的早期诊断、早期判断癌灶的浸润程度对于判断治疗的结果及预后至关重要。分段诊刮病理学检查是子宫内膜癌确诊的主要手段。它既能明确肿瘤的性质和类型，同时又能对肿瘤的分级以及雌、孕激素受体进行检查，对于判断预后具有较大意义。一般不需麻醉，对敏感者或宫颈内口较紧者，可酌情应用镇静剂进行局麻或静脉麻醉。操作前应先不探宫腔深度，以免将宫颈管组织带入宫腔内混淆诊断。首先刮取宫颈管组织一周，标本单独留送；然后以刮匙刮取宫腔内组织，应特别注意双侧宫角与宫底部。对高度怀疑子宫内膜癌者，应肉眼观察刮出的宫内膜组织，如有干酪样组织或暗灰色糟脆组织且肉眼观察高度怀疑癌组织，即应停止刮宫，防止子宫穿孔或癌变扩散。若肉眼未见明显癌组织，应全面刮宫，以防漏诊。

3）经阴道超声检查(https://www.daowen.com)

分段诊刮术虽为经典的诊断方法，但其无法了解肌层受累情况，而阴道彩超其为无创伤性检查，敏感性高，同时显示盆腔内外异常的情况。还可清楚地显示正常子宫内膜、子宫内膜下层和子宫肌层，对术前判断子宫肌层浸润深度和宫颈受累情况有一定价值。Gull等（2003）用10年的时间前瞻性研究了339名绝经后出血患者，TVS测定当子宫内膜厚度小于4mm时，无一例发生子宫内膜癌，子宫内膜厚度大于4mm者发生子宫内膜癌的相对风险对于小于4mm者为44.5。如果把子宫内膜厚度以4mm为界限，小于4mm者，子宫内膜癌的发生率仅为0.15%（Gull et al，2000），其敏感性和特异性分别为83%和77%（Guptaet－al，1996），因此应用TVS作筛选，以4mm作为灵敏点，结合其他临床资料，可避免某些患者的创伤性诊断方法，它可使侵入性检查技术的使用率降低约50%。Shalev等（2000）指出，通过阴道超声，如果发现子宫内膜与子宫肌层交界处有完整的结构，子宫内膜的均质性，以及内膜形态与月经周期相符合，就可以排除宫腔镜检查的必要。经阴道超声检查可作为宫腔造影和宫腔镜检查的初筛。由于TVS对检测子宫内膜团块性病变具有高度的敏感性，但无特异性，不能鉴别小的子宫内膜病灶或黏膜下团块，因此对于那些异常或不明确的超声波结果，应进一步行宫腔镜检及宫腔镜下的定位活检，进行组织学确诊。TVS结合诊刮或宫腔镜下活检对提高子宫内膜癌的诊断率有帮助。

4）宫腔镜检查

宫腔镜检查不开腹，损伤小，在直视下进行，准确率高，漏诊率低，同时还可做有关手术，如内膜息肉摘除术。宫腔镜在鉴别内膜息肉和黏膜下肌瘤方面优于超声和诊刮。诊刮有时能刮出典型的息肉而确诊，但更多的可能漏刮体积过小或过大的息肉，或有时将组织刮碎不能明确诊断。宫腔镜诊治子宫内膜息肉诊断明确，对息肉数量、体积、形态、部位等能作出准确的判断，诊断率高，漏诊率低并可定位取活检送病理检查，根据病理结果或病情决定手术方案。诊刮时患者常因疼痛不能很好配合，医生常以刮出组织量足以病理检查即结束操作，很难完成全面且有针对性的诊刮，降低了诊断性刮宫的诊断价值。研究表明分段诊刮诊断子宫内膜癌，Ⅰ期的符合率为20%，Ⅱ期为61.5%，Ⅲ期为77.8%（Wang et al，2005）。对子宫内膜癌的诊断，宫腔镜下活检明显优于诊断性刮宫，尤其对早期微小的局限性子宫内膜癌病灶，宫腔镜下钳取宫内可疑组织送验，不仅早期局限性微小病变不会遗漏，并可选择性多点取材，避免了传统诊断性刮宫为获得足量宫内膜组织而盲目过度搔刮宫腔造成的疼痛、出血、子宫穿孔等，大大提高了临床取材的安全性和病理检查的可靠性。但仍需注意的是宫腔镜下定位活检虽然阳性率较高，但活检只能反应部分内膜情况，阴性仍不能排除癌瘤的存在，至今临床上鉴别子宫内膜癌的方法仍广泛釆用分段诊刮术。尽管有人曾对宫腔镜检查可能使少量癌细胞经输卵管播散至盆腹腔有所顾虑，但大量研究表明宫腔镜检查对疾病预后无影响，它并不增加附件、腹腔以及腹膜后淋巴结的转移（Takac et al，2007）。B超联合宫腔镜检查判断宫颈浸润的阳性预测值100%，阴性预测值98.0%，均明显高于分段诊刮组（63.6%和88.2%，p＜0.001）。B超联合宫腔镜检查判断子宫肌层未受浸润、浅肌层浸润、深肌层浸润的符合率分别为92.7%、81.8%和66.7%，而诊断性刮宫则无法判断宫壁浸润情况。术前宫腔镜联合B超检查对肌层浸润及宫颈浸润判断的准确性高，为选择合理的手术范围提供了依据。

5）血清CA125和HE4

血清CA125和HE4已被确定为上皮性卵巢癌的肿瘤标志物，用于子宫内膜癌的诊断也有一定价值。