恶性黑色素瘤的诊断依据
除了上述典型的临床表现外，影像学及实验室检查也是黑色素瘤常用的诊断方法。病理学检查是黑色素瘤确定诊断甚至分期的金标准，因而在黑色素瘤的诊断、分期、治疗及预后判断中都举足轻重。免疫组织化学染色是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段。有条件者，可检测相关的分子标志物。目前关于恶性黑色素瘤的诊断应当强调结合临床、病理、免疫组化及基因表型的多维诊断。
1）病史及临床检查
诊断皮肤色素性病灶的重要步骤包括：详细地询问病史，将疑似为黑色素瘤的病灶与患者身上可能存在的其他色素性病灶进行对比，引流淋巴结区域的查体，以及在某些情况下使用皮肤镜进行检查。
黑色素瘤初期引起的唯一症状基本就是病灶周围瘙痒感。这种瘙痒的特点是轻度、反复出现、发生在黑痣周围，而非黑痣本身瘙痒。大约20%的患者会有这种症状，但不能作为诊断依据，因为瘙痒在普通皮肤病中更为常见，只有在合并其他临床特征时瘙痒才变得重要。黑色素瘤常见的皮肤变化包括：颜色改变、形状改变、病灶局部或全部隆起以及微小创伤后的出血。ABCDE法则可有助于诊断或自查。在检查色素性皮肤肿瘤时，均匀明亮的光线和将病灶放大是很有价值的，目前皮肤镜的使用对评价病灶更为方便。
2）影像学诊断
影像学检查应根据当地实际情况和患者经济情况决定，必查项目包括区域淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等）超声，胸部X线或CT，腹盆部超声、CT或MRI，全身骨扫描及头颅检查（CT或MRI）。经济情况好的患者可行全身PET－CT检查，特别是原发灶不明的患者。PET是一种更容易发现亚临床转移灶的检查方法。大多数检查者认为对于早期局限期的黑色素瘤，用PET发现转移病灶并不敏感，受益率低。对于Ⅲ期患者，PET－CT扫描更有用，可以帮助鉴别CT无法明确诊断的病变，以及常规CT扫描无法显示的部位（比如四肢）。一项纳入了17项研究的系统评价得出，Ⅲ／Ⅳ期患者PET检查的敏感性为68%～87%，特异性为92%～98%。Ⅰ／Ⅱ期患者PET检查的敏感性在为0%～67%，特异性为77%～100%，其他的一些大型Meta分析的结果提示PET－CT较普通CT在发现远处病灶方面存在优势。
3）实验室检查
包括血常规、肝肾功能和LDH，这些指标主要为后续治疗做准备，同时了解预后情况。尽管LDH并非检测转移的敏感指标，但能指导预后。黑色素瘤尚无特异的血清肿瘤标志物，不推荐肿瘤标志物检查。(https://www.daowen.com)
4）组织病理学检查
若就医后怀疑皮损为黑色素瘤，则应进行病灶全层切除活检术，术后送病理学检查。组织学报告应按照AJCC分类进行，包括如下内容：最大厚度（以mm表示）、肿瘤厚度不足1mm时报告有丝分裂率、是否存在溃疡、手术切缘是否有肿瘤浸润及是否有切缘退缩。组织学报告内容还应该包括解剖位置（包括皮肤外的位置如黏膜、结膜）、晒伤程度、黑色素瘤类型（浅表扩散性黑色素瘤、恶性雀斑样黑色素瘤、肢端雀斑样黑色素瘤、结节性黑色素瘤等）等。偶尔黑色素瘤由皮肤黑素细胞产生（黑色素瘤由巨大的先天性痣、恶性蓝痣产生）。免疫组织化学染色是黑色素瘤常用的重要组织病理学诊断。S－100、HMB－45和波形蛋白（Vimentin）是诊断黑色素瘤的较特异指标，且HMB－45在诊断黑色素瘤方面比S－100更具特异性，例如S－100标记可更清晰地勾勒出表皮中微妙的黑色素瘤细胞，或可辅助确定黑色素瘤罕见亚型如促结缔组织增生性黑色素瘤。表20.2为皮肤原发黑色素瘤的纲要性病理报告模版。
表20.2 皮肤原发黑色素瘤的纲要性病理报告模版
注：TILs：肿瘤周围浸润的淋巴细胞。
5）基因检测
浅表扩散性黑色素瘤和结节性黑色素瘤BRAF和NRAS突变发生率明显高于其他类型，肢端雀斑样黑色素瘤和生殖区黏膜黑色素瘤可能存在C－KIT突变。进展期黑色素瘤（不可切除Ⅲ或Ⅳ期，可切除ⅡC和ⅢB～ⅢC高危肿瘤）要对能治疗的突变进行检测。如果无BRAF突变，应检测NRAS和C－KIT突变。无转移肿瘤不推荐基因突变检查。基因突变检查必须在认证机构进行。对于基因变异与生存预后关系的多因素分析显示KIT基因和BRAF基因突变均是黑色素瘤的独立预后因素，这为中国患者使用KIT抑制剂和BRAF抑制剂提供了理论基础。