经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
TIPS是指经颈静脉插管至肝静脉后，穿刺肝实质至肝内门静脉分支，将可扩张的金属支架植入后建立肝内门静脉与下腔静脉之间的分流道，以使整个肝外门静脉系区域的压力显著降低，从而达到治疗胃食管静脉曲张破裂出血和腹水等门脉高压并发症；还可应用于Budd-Chiari综合征、肝性胸腔积液、肝肺综合征和门静脉血栓形成等。
（一）适应证和禁忌证
1.适应证
①药物或内镜治疗无法控制的急性食管静脉曲张破裂出血；②2周内接受二次内镜治疗仍然反复发生的胃食管静脉曲张破裂出血（二级预防）；③无法耐受药物或内镜治疗的食管静脉曲张破裂出血；④顽固性腹水，4周内经药物治疗、穿刺抽液无效或出现药物不良反应而无法继续治疗者；⑤Budd-Chiari综合征；⑥顽固性肝性胸腔积液，4周内经药物治疗、穿刺抽液无效，或出现药物不良反应而无法继续治疗者；⑦肝肾综合征；⑧肝肺综合征；⑨门静脉血栓形成；⑩出血性门脉高压性胃病、门脉高压相关的异位静脉曲张出血。
2.禁忌证
TIPS的相对禁忌证：①Caroli病（肝内胆管扩张）、胆道阻塞性扩张；②脾功能亢进；③肝脏体积明显缩小，硬度明显增高；④多囊性肝病。
TIPS的绝对禁忌证：①严重肝功能不全、慢性肝性脑病；②严重右心功能不全；③严重心肾功能障碍；④肝脏肿瘤生长于TIPS拟行穿刺处和支架处；⑤难以纠正的凝血功能异常；⑥自发性细菌性腹膜炎；⑦全身严重感染；⑧食管静脉曲张出血的一级预防。
（二）术前准备
1.常规术前准备
术前4～6h禁食水、备皮、抗生素皮试；有效控制严重的胸、腹水；保护肝肾功能。改善患者一般状况，包括近期有活动性出血的患者给予降低门静脉压力、抑酸、支持、纠正贫血和低蛋白血症治疗。术前常规建立静脉通路、备血、备三腔二囊管。术前2天给予低蛋白饮食。术前后计算Child-Pugh、MELD评分以准确评估病情变化。
2.择期手术前检查
（1）实验室检查：择期手术患者术前要进行全面的实验室检查，包括肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、病毒性肝炎血清标志物、肝纤维化系列、甲胎蛋白等，以准确评估患者是否伴全身器官功能损害、凝血机制异常等手术禁忌证，轻度异常者予以纠正处理。对于原因不明的肝硬化患者应进一步行自身免疫性肝病及自身抗体系列的检查，以除外自身免疫性肝病、干燥综合征、胆汁淤积性肝硬化等疾病，必要时行肝脏穿刺活检术明确诊断。
（2）影像学检查：肝脏B超检查以判断肝脏的大小，有无腹水形成；超声检查还能动态观察肝静脉、门静脉、脾静脉的宽度，血流方向及速度，以除外Budd-Chiari综合征等血管疾病。肝脏平扫和增强CT扫描可了解肝脏大小、肝硬化程度、肝裂增宽等情况，下腔静脉肝后段的范围，门静脉及肝静脉的位置关系，以及胸腹水情况，评估有无膈肌抬高或纵隔推移，是否伴有门静脉血栓形成，血栓的部位、程度等；有无海绵样变性形成；有无肝脏恶性肿瘤或动静脉瘘形成。对于CT评估困难者可进一步行MRI检查或门静脉系血管三维重建检查，了解肝后段下腔静脉、肝静脉与门静脉的位置关系，以及门静脉血栓范围及程度。
对于影像学检查发现门静脉分支及主干或肠系膜上静脉有栓子形成的患者，需先行间接门静脉造影检查，以充分了解门静脉及肠系膜静脉情况。对于门静脉显影不佳或伴有海绵样变性形成时应选择经皮经肝途径或经皮经脾途径，必要二者联合进行直接门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉造影，准确的判断上述血管情况，避免盲目的经颈内静脉穿刺使手术失败。
（3）其他检查：术前常规行心电图、X线胸片了解心肺功能情况，胃镜检查了解食管胃静脉曲张程度
3.急诊手术前检查
急诊患者一般能够完成常规实验室检查，情况允许，应尽可能完成择期患者的术前准备，尤其是急诊CT检查，特别是对肝静脉及肝内外门静脉能够准确的判断，了解相互解剖关系，以利于术中门静脉穿刺，顺利完成TIPS。但对于严重出血风险患者为争取抢救时机，可行急诊超声检查对患者的肝脏及血管情况予以初步的预判断，以便紧急施行手术，术中可先行间接门静脉造影对门静脉及肠系膜上静脉的情况予以判断。
4.器械药品准备
（1）主要器械准备：门静脉穿刺系统，如RUPS-100（Cook公司）和TIPSS1000；.5F血管鞘组、5FCobra、单弯管、直头测孔导管或猪尾巴导管；超滑黑泥鳅导丝0.035in（1in＝2.54cm）Amplaz超硬导丝，穿刺针等常规器材；球囊导管，包括8mm×40mm、10mm×40mm或10mm×60mm；球囊压力泵；血管裸支架或覆膜支架；弹簧钢圈。其他尚需测压管（仪）、无菌辅料、高压造影连接导管、心电监护仪。
（2）主要药品准备：局麻药如常用2%利多卡因；抗凝剂，常用肝素、低分子肝素钙；非离子型造影剂；镇静镇痛药物，如地西泮、盐酸哌替啶注射液等；溶栓剂，如尿激酶、重组人抗凝血酶原激活剂r-tPA等。同时备好多巴胺、肾上腺素、盐酸异丙嗪、地塞米松、巴曲酶（立止血）、血管扩张剂等抢救药物。
（三）操作规范流程和要点
1.门静脉显像方法
包括间接门静脉造影、肝脏增强CT检查、门静脉三维重建，推荐间接门静脉造影检查。
间接门静脉造影具体方法：患者仰卧位，心电监测，面罩或鼻导管给氧，常规消毒手术区域皮肤，右侧或左侧的颈部及腹股沟区皮肤铺无菌手术巾。选择腹股沟韧带中点下方1.0～1.5cm处触摸到动脉波动最强点为穿刺点，2%利多卡因局部麻醉。在拟穿刺点皮肤横切口3mm，进行股动脉穿刺。穿刺成功后引入导丝及5F血管鞘，退出内芯，保留肝素溶液，沿导丝送入5FCobra导管，选择性插管至肠系膜上动脉，以备延时间接门静脉造影所用。通常延时3～5s，造影剂量为6～8ml／s，总量25ml。造影时机常选择在颈内静脉插管成功，RUPS100穿刺系统导入肝右静脉后进行。此时造影有助于观察RUPS-100所处的肝静脉与门静脉的大致位置关系。
2.颈内静脉穿刺
患者仰卧位，头偏向穿刺的对侧，通常选择右侧。2%利多卡因局部麻醉，对于年老、儿童或疼痛耐受性差的患者可采用基础诱导麻醉下进行手术。选择穿刺点，以右侧胸锁乳突肌中点的外缘即胸锁乳突肌三角区的头侧为中心，或选择右下颌角下方2.0～2.5cm处为宜，此穿刺点不易进入胸腔引起气胸。在拟穿刺点皮肤横切口3mm后，充分扩张皮下通道，采用静脉穿刺针呈负压状态进针。穿刺针呈30°～45°进针，进针深度3～5cm。穿刺成功后，将导丝送入下腔静脉，并用10F扩张鞘扩张局部穿刺通道，沿导丝引入RUPS-100穿刺系统，调整导丝进入肝右静脉，将穿刺系统选择性插入肝静脉，测量并记录游离肝静脉压。
需注意：当右侧颈内静脉狭窄闭塞或穿刺困难时，可选择左侧颈内静脉进行穿刺，穿刺方法及穿刺点选择同右侧颈静脉穿刺，在穿刺困难时可选择经股静脉穿刺导丝标记或B超引导下穿刺颈内静脉并进行下一步操作。
3.门静脉穿刺
穿刺前根据CT、MRI或间接门静脉造影检查判断肝静脉、门静脉走形及位置关系。对门静脉增粗明显、肝静脉走行自然且可以准确判断相互关系者，可直接经肝静脉行门静脉穿刺。或以肝静脉内RUPS100的位置及间接门静脉造影显像对其分支的二维关系进行准确定位门静脉，塑型RUPS100导向器前端的角度，依据造影的定位行门静脉穿刺。
如经上法门静脉定位仍然困难，可经皮肝穿门静脉置入导丝或者猪尾巴管定位，避免盲目穿刺，否则有损伤肝实质、肝包膜下或腹腔出血、肝外穿刺等严重并发症。当肝静脉显示平直或肝静脉闭塞时，可以选择第二肝门附近的下腔静脉肝后段行门静脉穿刺。需注意：此时必须准确判断穿刺点有足够的肝实质包绕，否则会引起严重腹腔出血。
4.建立门腔通道
从肝静脉穿刺门静脉成功后，通过“冒烟”（注入造影剂）判断所穿刺管腔是否为肝内门静脉分支。判断准确无误后，用0.035超滑泥鳅导丝调整进入门静脉主干至脾静脉或肠系膜上静脉。引入造影导管（猪尾或直测孔）至脾静脉，脾脏切除者导丝进入肠系上静脉，测量门、脾静脉压力并记录，进行直接门静脉造影（造影剂量为6～8ml／s，总量15ml），判断穿刺血管的位置及进针点，并了解食管胃底静脉曲张的位置、程度，有无脾肾分流道形成等，以备栓塞时用。送入超硬导丝至肠系膜上静脉，助手固定导丝，将RUPS-100鞘组推进至门静脉内，此时门腔静脉通道成功建立。(https://www.daowen.com)
5.曲张静脉栓塞
曲张静脉栓塞时机可在门腔静脉通道建立以后直接栓塞，也可以在支架置入后进行，推荐在门腔静脉通道建立后栓塞。依据直接门静脉造影判断食管胃底曲张静脉的位置、程度、直径，以便选择合适的导管及栓塞剂，并观察有无脾肾、胃肾分流形成，避免选择栓塞剂不当引起异位肺栓塞等严重并发症。
采用单弯导管或Cobra导管对胃冠状静脉、胃短静脉及所属食管胃静脉曲张静脉进行栓塞。常用栓塞剂推荐弹簧钢圈、组织胶（栓塞型）、无水乙醇、5%鱼肝油酸钠和／或明胶海绵或聚乙烯醇颗粒，目前临床上多采用弹簧钢圈和或组织胶。
栓塞后换入造影导管再次测量门静脉和／或脾静脉压力，并进行准确记录。一般栓塞后门静脉压力较栓塞前压力升高2～5cm H2O。对于异常脾肾、胃肾分流道的栓塞应着实慎重，可采用较大的弹簧钢圈进行，对分流道粗大者可经下腔静脉-肾静脉途径用球囊封堵后再进行栓塞，并可留置球囊24～48h后拔出。通过对曲张静脉或异常分流的栓塞可以减少分流量，有效增加肝脏的灌注，增加支架内血流，减少支架再狭窄和肝性脑病的发生。
6.球囊扩张及支架置入
沿超硬导丝送入球囊导管（推荐球囊导管规格为10mm×40mm、10mm×60mm），对分流道进行球囊扩张。由于肝硬化严重，有时在球囊扩张已达到工作压力，球囊充盈状态量好，但仍有球囊切迹时，持续10s后，压力泵回抽，将球囊中点置入切迹明显处，再次进行扩张，持续10s，以达到有效扩张，避免支架置入后此处狭窄，引起局部涡流形成，引起支架功能失常。
球囊切迹明显时剪辑图像，结合球囊扩张时的切迹及血管造影选择合适的血管内支架，依据骨性标记精确定位后释放。一般推荐选用TIPS专用Viatorr支架，或直径8～10mm、长度60～100mm的自膨式金属裸支架，裸支架内根据球囊扩张时定位肝实质部分释放覆膜支架。在置入金属支架后，再次行直接门静脉造影，了解支架位置及通畅情况，并观察曲张静脉的消失情况，必要时行支架内球囊扩张或曲张静脉再栓塞。再次测量门脾静脉压力及游离肝静脉压力，计算肝静脉压力梯度
（四）并发症及防治措施
1.TIPS操作相关并发症
最严重的TIPS操作相关并发症为误穿颈动脉造成的出血，肝动脉、肝内或肝外门静脉及肠系膜上静脉等血管壁撕裂伤造成的腹腔出血以及肝被膜穿刺伤造成的出血；还包括误穿入胆管或胆囊内形成门静脉胆管瘘或胆汁性腹膜炎，穿刺后感染或脓肿形成、赘生物感染、心律失常、造影剂过敏反应以及支架松动移位等。误穿主要与操作者的经验和技术有关。此外，部分患者的肝脏显著缩小，且伴发的张力性腹水使肝脏上移，也将增加穿刺门静脉造成血管壁撕裂伤出血的危险性。大多数出血是自限性的，有学者通过植入覆膜支架进行止血；大出血应密切观察，必要时开腹行修补术。为避免腹腔出血，穿刺门静脉应至少离门静脉分叉处2cm。手术相关的血源性感染，在进展期肝病的患者中以葡萄球菌及大肠埃希菌等革兰阳性细菌居多，而在胆道疾病的患者中多为肠道革兰阴性菌。一旦确诊，应立即给予抗生素治疗。
术后并发症最为常见的是肝性脑病、分流道或支架的狭窄阻塞，还包括急性右心衰、急性肝衰、溶血性贫血及手术感染等。
30%～50%的患者在TIPS术后一年内会发生脑病，尤以术后1个月内显著增高。两项有关覆膜支架的研究提示肝性脑病发生率达20%～40%，其中3%～8%会进展为难治性脑病。其主要发病机制可能与肠源性毒素吸收增加及术后血氨过高有关。术后脑病的预测因素主要包括术前存在肝性脑病、术后门体压力梯度大于12mmHg、严重的肝病、非酒精性肝硬化、高凝状态、高龄、女性、支架直径、酗酒、机械通气及异常增高的血清肌酐。门体分流相关的脑病一般对标准治疗（乳果糖、限制蛋白摄入及消除诱发因素等）效果较好，可加用新霉素及甲硝唑等抗生素；对上述治疗均无效的难治性脑病，可采用缩小或阻塞分流道两种方法。将扩张的球囊置于分流道，造成分流道血栓形成，达到缩小分流道进而防治脑病，如果复发门脉高压或形成完全性血栓，应再次实施开通术，但除再发出血的危险外可造成致命性血流动力学改变。当前，肝移植被考虑为难治性脑病的最终治疗方法。
TIPS分流道狭窄或闭塞可以发生于术后的任何时间，是TIPS术后静脉曲张再出血及腹水复发的主要原因。一般分为早期及中远期狭窄或闭塞，前者多与支架释放时未完全支撑肝实质部分分流道、支架释放后扭曲、成角使肝组织回缩、继发血栓形成有关；后者多与支架内假性内膜过度增生有关。分流道狭窄或闭塞的机制尚不明确，暂无有效的预防方法，因此，术后监测是必要的，直接门静脉造影与门体压力梯度的测量是术后评估门静脉系血管及分流道的最佳标准，但由于此技术的侵袭性及造影剂的使用，除术后短期评估以外，多采用彩色超声多普勒观察分流道情况。术后应于7～14天即开始监测，主要指标有分流道血流最大速度（正常为60～220cm／s）、门静脉主干血流最大速度及方向（正常为＞30cm／s、向肝血流），并结合肝脏的整体情况做出判定。术后抗凝预防血管内膜增生及早期血栓形成是有效的，但对于既往频繁出血、INR＞5或无法监测凝血功能的患者来说，不提倡术后抗凝治疗。晚期的分流道狭窄或闭塞发生率高达80%，覆膜支架有效地解决了上述问题（一年内分流道开通率可达84%）。
（五）TIPS技术成功标准和疗效评估
对于有经验的介入医生来说，TIPS的手术成功率可达90%以上。根据美国肝病学会指南，TIPS的技术成功主要是指分流道的建立以及门静脉压力梯度降至12mmHg以下，然而根据我们的临床实践，这种情况下患者术后肝性脑病发生率将显著升高，故在支架的成功植入后术后门静脉压力梯度较术前降低20%，即可被认为TIPS手术成功。临床成功主要是指门脉高压并发症的消除，其成功率可达90%。
TIPS术后死亡最常见的原因是肝衰竭及脓肿形成，而术后肝衰多发生在进展期肝病或全身状态较差的患者。因此，术前对患者肝功能及整体状态的评估是相当关键的。下面主要介绍Child-Pugh、MELD及Emory三项目前较为常用的评分标准。
Child-Pugh评分在1964年由Child等提出，并于1972年由Pugh等修改，一直沿用至今。由于此评分标准的简易性，评估TIPS术后预后的方面得到了广泛的肯定；但近年来，有学者对Child-Pugh评分中两项主观性指标的准确性提出了质疑。2000年，Mayo医院及Emory大学分别提出了MayoTIPS评估模型（公式如下）及Emory评估模型，它们均是为评估TIPS后患者生存率而制定的。2001年，MayoTIPS评估模型经修改去除了肝硬化原因预测指标，改名为终末期肝病模型，目前广泛地地被用来评估肝移植选择患者。
MayoTIPS评估模型公式：
R＝0.378ln［总胆红素（mg／dl）］＋1.12ln［INR］＋0.95ln［血清肌酐（mg／dl）］＋0.64［病因：胆汁性或酒精性0，其他1］
修改后的MELD评分公式：
MELD＝9.57ln［血清肌酐（mg／dl）］＋3.78ln［总胆红素（mg／dl）］＋11.2ln［INR］＋6.43
表2-10-1 Child-Pugh评分标准
表2-10-2 Child-Pugh分级及生存率
注：如采用凝血酶原时间（PT）替代国际标准化率（INR值），依次为＜14s，15～17s，＞18s；或延长1～3s，3～5s，＞5s.＊适合肝移植评估。
表2-10-3 Emory模型评分标准
表2-10-4 Emory模型分级及相应生存率
比较上述三种评分模型对TIPS术后长期生存率的预测效果，Emory评估模型效果最差，MELD仅略微优于Child-Pugh评分。尽管MELD完全采用的是客观指标，却容易受非肝病因素的影响，总体看来，虽然15%～20%的患者生存情况MELD无法被准确地预测，但如能将更佳的肝肾功预测指标纳入公式，会进一步提高MELD的准确率。最近，有学者应用MELD-Na模型进行评估TIPS术后患者的预后，结果显示MELD-Na的预测生存的准确性优于单独MELD评分。
TIPS将传统的外科分流模式改变为肝内分流模式，兼备创伤小、无需全身麻醉以及并发症少等优点。当前，TIPS治疗曲张静脉再出血和难治性腹水的有效性与安全性已得到大量随机对照研究充分证实。相信随着TIPS技术的不断完善与门脉高压症的认识，肝肾综合征、肝肺综合征以及门静脉血栓形成等新的适应证将会得到进一步的证实。此外，虽然覆膜支架的应用已有效地解决了TIPS术后分流道狭窄或闭塞，但术后肝性脑病等其他并发症仍限制着TIPS更广泛的应用，改良穿刺和分流路径或限制分流的支架值得期待。