第四节 诊断要点
学者们普遍认为PCS是卵巢静脉曲张引起。卵巢静脉系统的逆行血流和（或）静脉瓣膜功能异常导致盆腔静脉系统的压力增高。但并非所有患者都有盆腔静脉扩张的客观证据，这与PCS卵巢静脉直径的诊断标准有关。在一些患者，卵巢静脉没有或只有轻微的来自其他盆腔静脉起的症状。对于临床怀疑PCS者，选择适宜的影像学技术有非常重要的诊断意义，用以确定盆腔静脉曲张，确定是否有深静脉闭塞或其他导致慢性盆腔疼痛的疾病。
1.超声检查
阴道超声是诊断的PCS患者的金标准。妇科患者通常接受经阴道超声检查，较经腹部超声可提供更好的盆腔静脉丛声像图，可以显示PCS患者是否存在其他疾病可能，且不受患者体质或肠道积气的影响。
PVR在评估PCS患者盆腔静脉回流严重程度，有两个明显的因素：第一是解剖异常的客观测量标准；第二是否有静脉曲张，如果有曲张则需评估静脉曲张的范围有多大。目前有人提出“静脉区域”的概念。经阴道超声检查可以发现左右两侧的卵巢静脉回流和相关分支，每侧卵巢静脉及其相关支流占一个区域。由于经阴道探头靠近静脉，可以很轻易观察到反流在髂内静脉及其相关的支流。髂内静脉及其每一个属支都可以算作一个静脉区。因此，能够客观观察反流程度等级为1～4个区域。然而，由于静脉回流与属支的血容量有关，因此回流的数量和所填充的静脉属支的数量之间存在着一定的关系。目前还没有明确的测量方法可以精确地量化，因此必须对静脉回流区中的无反流、轻度反流、中度反流或严重反流作出判断。
在血管外科或其他专科就诊的PSC者，多行腹部超声检查。经腹超声能更好地评价在肾静脉或髂总静脉的水平静脉的状态。超声技术都可以在患者站立／直立位进行。在相同的方式，下肢静脉曲张的患者躺平，腿静脉就不会有回流，同样的问题发生在盆腔静脉。在患者平躺时体位时，超声、CT或MRI、MRV等影像技术对盆腔静脉直径的测量不可能代表患者直立位置的盆腔静脉直径。因此，当患者出现PCS的症状时，双功能超声检查是诊断最佳检查组合（见图5-4-1）。绝大多数患者经过经阴道超声检查发现至少一个髂内静脉有反流，这种反流通常是在阴部或闭孔静脉。Holdstock方法需要患者的头位行左侧45°，允许盆腔静脉重力回流，并由患者做Valsalva动作。Valsalva动作对评估盆腔静脉曲张有重要意义，可增加静脉充盈，以更好识别盆腔静脉曲张，甚至可提示轻度曲张的盆腔静脉丛。
图5-4-1 盆腔瘀血综合征患者的盆腔静脉
注：箭头指示弯曲和扩张彩色多普勒超声检查
［引自：Diagnostic imaging of pelvic congestive syndrome.Arnoldussen CW，de Wolf MA，Wittens CH.Phlebology.2015 Mar；30（1Suppl）：67-72.］
2.CT和磁共振成像检查
CT和MR都提供盆腔血管系统的横断面成像，对盆腔血管和周围组织可以提供更详细的疾病和解剖学描述，确定病变位置和范围，有助于制定相应的治疗方案。
盆腔静脉曲张是被认为子宫周围、卵巢静脉的轨迹弯曲的管状结构血管直径扩大。在腿部静脉曲张延伸例通过盆底入腹，这些可以从内侧大腿静脉血管的起点之后，这有助于确定介入过程中需要治疗的主要静脉。(https://www.daowen.com)
此外，CT、MRI亦可显示胡桃夹现象，即左肾静脉受压的主动脉和肠系膜上动脉近端部分之间，可以形成一个锐角，导致左肾静脉梗阻和继发引起卵巢静脉流出阻力增加。迄今尚无被普遍认可的胡桃夹综合征或髂静脉闭塞的诊断标准，对于可疑髂静脉梗阻患者需要动态造影评估。
CT和MRI对髂静脉检查通常可识别左髂总静脉闭塞（May-Thurners综合征，见图5-4-2）。髂静脉闭塞可能是盆腔静脉功能不全的重要原因，因为血流通过盆腔（通常是左向右）；此外它也可以引起深静脉瓣膜功能不全。
图5-4-2 May-Thurners综合征的对比增强磁共振造影
注：a右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉（箭头所示）；b在骶前神经丛的水平形成扩张和侧支循环（双箭头所示）；c在盆底的水平形成扩张和侧支循环（箭头所示）；d髂总静脉冠状位重建（双箭头所示）
［引自：Diagnostic imaging of pelvic congestive syndrome.Arnoldussen CW，de Wolf MA，Wittens CH.Phlebology.2015 Mar；30（1Suppl）：67～72.］
所有的影像学术可以识别可疑盆腔静脉曲张，即使标准不同（各技术对卵巢静脉直径的截止值不同）。
报道，盆腔炎和子宫内膜异位症会引起慢性盆腔疼痛，但并没有常规纳入PCS的成像方案，因为它们需要不同的检测技术（而不是侧重于可视化血管系统）最重要的标准对于不同的成像技术。
3.腹腔镜检查
患者通常在Trendelenburg体位，由于气腹腹正压，它往往会压迫盆腔静脉。任何静脉，腹膜后或位于骨盆深不被发现，特别是如果有脂肪组织的存在，可以干扰诊断，因此，腹腔镜诊断的PCS只能是描述性诊断，而非客观诊断依据。
4.静脉造影检查
静脉造影以前被认为是静脉曲张的“金标准”，因为静脉造影异常在双下肢静脉曲张出现之前出现。然而，它已经逐步由静脉多普勒超声检查替代，很少有专家会使用静脉造影诊断下肢静脉反流性疾病。出于同样的原因，盆腔静脉造影已被其他无创技术取代，如CT、MRI、MRV扫描等。